病種分值付費對腦卒中患者實際報銷比影響的研究

劉宏洋　鄒 競

（1 南昌大學第四附屬醫院，江西 南昌 330003；2 南昌鐵路局，江西 南昌 330000）

病種分值付費（DRGS）是指根據各病種之間所需平均住院統籌費用的比例關系確定相應的病種分值[1]，再按照各定點醫療機構之間治療同種疾病所需平均住院統籌費用的比例關系確定定點醫療機構等級系數，以及在此基礎上依據與服務質量相關的考核指標確定考核系數，計算得出各定點醫療機構當期撥付額[2]，以此對各定點醫療機構住院統籌費用進行分配和結算的醫保付費方法[3]。這種結算方法強調的是在預算管理下的總額控制[4]。遵循的是“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則[5]。按病種分值付費方法運行以來，醫療費用的增速得到了有效控制[6]，個人支付比例降低，參保患者受益，醫院自主管理加強，醫療服務行為走向規范。

腦卒中(Stroke)是指急性起病，由于腦局部血液循環障礙所導致的神經功能缺損綜合征[7]，癥狀持續時間至少24 h。腦卒中具有發病率高、病程長、致殘和致死率高的特點，給患者和社會均造成巨大的經濟負擔[8]。

本文綜合比較分析不同醫療保險付費方式對腦卒中住院費用的影響，探索最優化的付費方式，從而降低了社會和患者的經濟負擔，提高腦卒中患者的實際受益。

1　資料與方法

1.1數據來源：數據來源于某省某大學附屬醫院2014年1月至2016年12月患者費用資料數據庫，根據該醫院疾病譜第一診斷確定為腦卒中的作為樣本病種。具體病種的付費方式及有效樣本例數分別為：非按病種分值付費的腦卒中患者1017例，按病種分值付費的腦卒中患者1023例，合計2040例。

1.2研究與統計方法：本研究利用“結構-過程-結果”分析框架，設計腦卒中患者醫療費用審核的評價指標體系，作為構建醫療審核模型的理論框架。通過收集整理醫院腦卒中患者的費用數據，運用Epidata3.1錄入軟件錄入數據，并用SPSS22.0對數據進行統計分析，基于不同醫保付費方式對實際報銷比進行方差分析，費用兩兩之間比較用q檢驗。對所有納入本研究的病歷數據資料采用多元逐步回歸法。

2　結果與分析

2.1腦卒中住院患者基本醫療費用信息。由表1可知：不同醫保類型的付費方式不同，同種疾病腦卒中患者醫療總費用、醫保統籌、個人自付費用存在差異（P＜0.05）。對不同醫保付費方式的醫療總費用進行方差分析，費用兩兩之間的比較用q檢驗。

2.2不同付費方式的腦卒中患者的實際報銷比分析： 實際報銷比=醫保統籌費用/醫療總費用×100%。由圖1可知：不同醫保類型的付費方式不同，同種疾病腦卒中患者的實際報銷比差異很大。

2.3影響實際報銷比的單因素分析：本研究按不同醫保付費方式、醫療總費用、醫保統籌費用、個人自付費用等4個應變量進行分析，見表2。

2.4影響實際報銷比的多因素回歸分析：將單因素分析中對腦卒中的實際報銷比都有影響的因素進一步采用多因素回歸分析，由表3結果顯示：醫療總費用、醫保統籌費用、個人自付費用對腦卒中實際報銷比有明顯相關性；不同醫保付費方式的腦卒中患者實際報銷比有明顯差異，具有統計學意義。

表1　不同醫保付費方式腦卒中患者醫療費用情況（每人每次均費用：元）

表2　多因素分析實際報銷比影響因素變量賦值情況

圖1　不同醫保付費方式腦卒中患者實際報銷比的分析

表3　腦卒中患者實際報銷比影響的多因素回歸分析

3　討　論

醫療保險中醫、患、保三方在追求各自利益目標的過程中存在博弈關系，把握醫患保三方利益均衡的平衡點，既能保證醫保基金預算科學編制和順暢執行，又可營造醫療機構公平競爭的環境，對醫療服務行為形成激勵約束，妥善處理醫療費用嚴重偏離均值的情況，在支付制度設計上著力維護了參保患者的利益。按病種分值結算兼顧醫療機構、患者和醫保經辦機構三方利益，既形成激勵約束機制，又妥善處理例外情況，并著力保障參保患者權益，使三方各取所需，和諧共贏，共同推進醫保事業可持續發展。

以腦卒中患者醫療費用作為研究對象，基于按病種分值的付費方式，研究時不僅包括醫療費用的描述，也重視患者受益情況（實際報銷比）的評價，且是以過程分析控制結果產出。醫療過程中醫療費用的必要性和適當性，不僅會影響醫療服務質量，也會隨之影響產生的針灸治療費用，把付費方式和醫療費用、實際報銷比緊密聯系在一起。本研究以腦卒中作為基礎，綜合考慮可影響審核的結果和費用指標，設計框架，并最終構建。

按病種分值付費方法運行以來，醫療費用的增速得到了有效控制，個人支付比例降低，參保患者受益，醫院自主管理加強，醫療服務行為走向規范。