血液透析患者合并不安腿綜合征的治療分析與臨床研究

張寶桐　榮 陽　劉云霞

（1 遼寧省遼陽市中心醫院血液凈化中心，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫院醫務處，遼寧 遼陽 111000）

不安腿綜合征（restless legs gyndrome，RLS）為維持性血液透析患者的常見并發癥之一，發病率高達20%～40%[1]，主要表現為睡眠期間發生非痛性、非痙攣性腿部不適，需頻繁腿部移動才能緩解。患者常出現下肢難以形容的不適感、蟻走感、痛脹感而伴發腿部急促運動，靜息時開始或加重，運動后緩解，夜間睡眠時加重，嚴重者可侵及上肢并引發夜間睡眠障礙，白天疲乏倦怠，昏昏欲睡，更嚴重者可以出現焦慮、抑郁等精神癥狀，給患者身心造成巨大痛苦。現將本院血液凈化中心2013年1月至2016年12月50例出現不安腿綜合征的患者臨床資料進行研究分析。報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：國際RLS研究小組（international restless legs syndromes study group，IRLSSG）制定的RLS診斷標準[2]如下：①患者雙腿不適迫使走動，走動后不適感緩解，有時累及上肢和肢體其他部位，常有雙下肢深部蟻行、麻刺、疼痛、蠕動、抖動、緊張感及類似中風的感覺等，但必須雙腿均累及，且通常第一個累及，小腿的癥狀比其他部位更明顯；②休息時癥狀開始出現或加重；③運動（如行走或伸展）持續時，不適感可部分或全部緩解；④不適感僅表現在晚上，或晚上癥狀比白天嚴重。我們嚴格按照國際不安腿綜合征委員會的診斷標準設計問卷調查表，以評價不安腿綜合征的程度。問題如下：①在過去2 d的夜間，下肢有沒有感覺異常，并能通過活動下肢來緩解（0分-從未有過，1分-很少，2分-偶有，3分-經常，4分-每夜都有）；②感覺有忍受度（0分-沒有，1分-輕度，2分-中度，3分-重度）；③感覺持續時間（0分-沒有或幾秒鐘，1分-少于30 min，2分-30 min～1 h，3分-大于1 h）。選擇評分標準≥7分的患者50例，男32例，女18例，平均年齡（43.5±10.2）歲，包括慢性腎小球腎炎32例，糖尿病腎病16例，多囊腎2例。其中7分16例，8分20例，9分12例，10分2例。本組均進行維持性血液透析，透析時間2～5年，每周2或3次常規血液透析；所有入選病例神經系統檢查均無陽性體征，所有病例均否認有精神因素。

1.2治療方法：采用綜合性治療：①改善睡眠習慣，達到有規律的睡眠—覺醒周期。不喝咖啡和含咖啡因的飲料及飲酒，白天不宜過多睡眠，不易過度運動，局部熱敷和增加末梢血液循環；②改血液透析方式：每周兩次常規血液透析（HD）加每周一次血液灌流串聯血液透析（HD+HP）治療。使用GambroAK95S血液透析機，透析器為DICEA.130G，膜面積1.3m2，碳酸氫鹽透析液，常規肝素抗凝，每次4 h，血流量230～250 mL/min，透析液流量500 mL/min。HP灌流器為珠海麗珠公司生產的一次性樹脂血液灌流器HA130型，與透析器串聯進行HD+HP2 h，血流量為200 mL/min，后除去灌流器行HD治療2 h，血流量恢復 250 mL/min；③16例糖尿病患者給與嚴格飲食，同時予積極降糖治療使血糖控制在良好狀態；④糾正營養不良，補充酮酸、葉酸、維生素B1、維生素B12等；⑤根據貧血程度及鐵蛋白情況調整促紅素及靜脈鐵劑的劑量，使患者的血紅蛋白維持在110～120 g/L；⑥睡眠障礙者給予舒樂安定1～2 mg睡前口服；⑦經上述處理不能緩解者給予卡馬西平0.1 g，3次/天口服；⑧仍不能緩解者給予美多巴片62.5～250 mg，2次/天口服。

1.3療效標準：以上研究觀察治療兩月，判斷治療效果。判斷標準如下：治療后患者RLS評分：0分為完全緩解；＜6分為部分緩解；＞6分為無效。

2　結　果

本組50例患者經以上綜合治療RLS評分達0分者16例，提示癥狀完全緩解；RLS評分達l分者14例，2分者6例，3者分4例，4分者6例，5分者2例，提示好轉32例；RLS評分達10分者2例，提示完全無效；總有效率96%。

3　討　論

不安腿綜合征分原發和繼發兩種。經過嚴格的體格檢查、化驗檢查病因不明的不安腿綜合征為原發性RLS，具有明顯的家族聚集傾向。繼發性RLS多見于尿毒癥、妊娠、缺鐵性貧血、葉酸、維生素B12的缺乏、糖尿病、周圍神經病變、甲狀旁腺功能亢進等[3]。

慢性腎功能不全致RIS的具體機制不十分明確。考慮可能與下列因素有關：①患者出現了周圍神經病變。維持性血液透析患者血液中存在一種紅細胞轉酮酶活性移植物，可抑制轉酮酶，導致維生素B1代謝異常，使中樞及周圍神經傳導速度變慢[4]。另外，維持性血液透析患者透析不充分，尿毒癥毒素蓄積，尤其是中分子物質、PTH等中大分子毒素在體內滯留，影響神經傳導速度，導致神經纖維變性及發生脫髓鞘改變，是發生周圍神經病變的主要原因。臨床研究認為PTH的水平與神經傳導速度成反比關系。尿毒癥時代謝紊亂，如電解質紊亂、營養不良、酸中毒、高血糖等也可使周圍神經發生脫髓鞘病變，神經傳導速度也減慢；②鐵儲備不足可能是引起RLS發病的另一重要原因。臨床驗證RLS的癥狀的嚴重程度與血清鐵蛋自水平呈負相關。血漿鐵蛋白的濃度低于50 ng/mL時出現RLS癥狀。甚至在血清鐵和血紅蛋白沒有下降時也可出現。血液透析患者即使用合成膜，失血量也至少為2～5 mL/次，300～750 mL/年，失鐵120～300 mg/年，失血量多的可達2.5～7 L/年。尤其應用EPO治療。由于大量紅細胞的生成對鐵的需求增加，更造成缺鐵。鐵是酪氨酸經化酶的輔助因子，該酶是多巴胺合成的限速酶，且多巴胺受體D2是一種鐵蛋白，所以鐵的缺乏可能影響多巴胺合成和多巴胺受體的表達。因此鐵可能是通過影響多巴胺系統而參與RLS的發病；③多巴胺障礙：多項研究表明RLS與中樞神經系統多巴胺能神經的損害有關。神經解剖學研究發現，RLS患者的間腦AII和第三腦室旁A14區域的多巴胺能神經元受累，這些神經元的軸突沿脊髓同側下行，并且發出側突與脊髓各級感覺運動神經元相聯系。單光子發射短層掃描/質子發射斷層掃描研究證明。RLS存在中樞神經系統突觸前后多巴胺能系統的功能障礙。RLS的晝夜節律性可能與褪黑素的節律性改變有關。褪黑素抑制中樞性多巴胺的分泌使RLS夜間發作[5-6]。

筆者根據上述觀點和理論采用了加強血液透析和聯合血液灌流的方法加強對尿毒癥毒素的清除。血液灌流采用中孔徑樹脂柱吸附，吸附樹脂為球形合成交聯共聚物，具有多孔、高比面積等特性，能有效地吸附尿毒癥產生的大、中分子毒素，如PTHD等，減少神經毒性物質在體內的蓄積，減輕神經毒性作用[7-8]。同時給予補充鐵劑，糾正代謝紊亂，口服多巴胺藥物等治療，取得了良好的效果，總有效率96%。2例無效考慮病史較長（血液透析5年），透析不充分（實驗前每周透析2次），體內毒素沉積嚴重，導致神經纖維變性及發生脫髓鞘改變，使神經病變嚴重，難以恢復。對經內科綜合治療無效的患者可考慮腎移植。