從腎論治老年高血壓病伴失眠

李 輝

(山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012)

高血壓病是老年人常見的慢性病，又是腦卒中、冠心病、腎功能衰竭的主要危險因素之一，嚴重影響老年人的身心健康和生活質(zhì)量。失眠與高血壓病關(guān)系密切，失眠易導致焦慮或抑郁發(fā)生，一方面使睡眠障礙加重，另一方面可引起血壓升高，使血壓控制更為困難，進而可能誘發(fā)嚴重的心腦血管事件。因此，改善睡眠質(zhì)量對維持老年高血壓病患者血壓平穩(wěn)，降低心腦血管意外發(fā)生率至關(guān)重要。另外，高血壓病患者容易發(fā)生睡眠障礙，其原因主要包括生理、心理、環(huán)境及醫(yī)源性因素等。在治療高血壓病合并失眠時，西醫(yī)多聯(lián)用鎮(zhèn)靜安眠類藥物，雖然可以改善睡眠質(zhì)量，但因其存在不同程度的“宿醉”效應、失眠反跳、藥物依賴及戒斷綜合征等副作用，因此只適合小劑量間斷使用。筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，從腎論治老年高血壓病伴失眠療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 病因病機

(1)老年高血壓病。高血壓病屬中醫(yī)“眩暈”“頭痛”范疇。中醫(yī)認為高血壓病與肝、脾、腎有關(guān)。病理變化分虛實兩端，虛者主要責之于脾、腎。張景岳《景岳全書》有“無虛不作眩”之說，脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則氣血生化不足，無以榮養(yǎng)清竅，則頭暈、目眩。腎為后天之本，主骨生髓，《靈樞·海論》曰:“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見。”腦為髓海，腎精虧虛則髓海失充，發(fā)為本病。另外，腎為一身陰陽之根本，腎虛日久常見腎陰不足，陰不維陽，陽亢于上，從而導致本病。實者多責之于肝，肝為剛臟，肝氣郁滯，氣火暴升，或夾痰、夾瘀上擾腦竅則發(fā)展為本病。

陳民[1]認為老年與中青年的高血壓病有顯著的差異。老年人“天癸竭，精少，腎臟衰”，故老年高血壓病多有“腎虛”的體質(zhì)基礎。腎虛日久多見腎陰不足，肝腎同源，肝陰亦不足，肝腎陰虛，水不涵木，肝陽偏亢，出現(xiàn)肝陽、肝風逆行于上，上擾清竅，發(fā)為眩暈、頭痛，出現(xiàn)血壓升高。故老年高血壓病以腎虛為本，以氣滯、痰、瘀為標，呈本虛標實之象。

(2)失眠。失眠屬于中醫(yī)“不寐”范疇，以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征，表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。歷代醫(yī)家對于不寐的病因病機討論甚多。《景岳全書·不寐》言：“不寐證雖病有不一，然唯知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳。”可見，不寐病位在心，辨證由虛實入手。虛者責之脾、腎，脾虛則氣血生化乏源，腎虛則陰陽失衡，致陰虛不能納陽，從而導致失眠；實者責之于肝，肝氣郁滯，致中焦氣機不暢，食積、水停、痰熱、血瘀內(nèi)生，心神被擾則發(fā)為本病。其根本病機為陰陽失交。正如清·林珮琴在《類證治裁》中說:“陽氣自動而之靜，則寐。陰氣自靜而之動，則寤。不寐者，病在陽不交陰也。”明·戴元禮有“年高人陽衰不寐”之論，可見該病多見于老年人。老年人腎氣自半，腎陰易虧，肝腎之陰不足則不能上承于心以濡養(yǎng)心陰，心陰不足，難納心陽；肝腎陰虛，亦致肝陽偏亢，擾亂心神，從而使陽不入陰，陰陽失交而不寐。

雖然高血壓病與失眠的臨床表現(xiàn)不同，病機各異，但二者均多發(fā)于老年患者，且均基于老年人肝腎陰虛的特點，即肝腎陰虛，肝陽偏亢而易上逆發(fā)為高血壓病等疾病；肝腎陰虛，水火不濟，而陰陽失交發(fā)為不寐。因此對于老年高血壓病伴失眠，病機以肝腎陰虛為本，心肝火旺為標，在臨床治療中從交通心腎入手，佐以鎮(zhèn)靜安神，疏肝息風，從而標本兼治，切中病機。

2 選方用藥

“心腎不交”是中醫(yī)藏象學說的重要內(nèi)容，指心與腎的陰陽水火關(guān)系失調(diào)的一種狀態(tài)。心位居上集，屬陽，屬火；腎位于下焦，屬陰，屬水。從陰陽、水火的升降理論來說，位于下者以上升為順；位于上者以下降為和。在生理情況下，心火在上必須下行至腎，資助腎陽以溫腎水，使腎水不寒；腎水在下必須上行至心，資助心陰以抑制心陽，使心火不亢，從而維持心腎乃至全身的陰陽水火之間的協(xié)調(diào)平衡，即“水火既濟”[2]。反之，若心腎之間陰陽水火的平衡關(guān)系受到破壞，心火不能下降于腎而獨亢，腎水不能上濟于心而凝聚，心腎之間的生理功能失去協(xié)調(diào)，即“心腎不交”，則見心煩不寐、心悸、腰膝酸軟或男子夢遺、女子夢交。《古今醫(yī)統(tǒng)》說:“有因腎水不足，真陰不升，而心火獨亢，不眠者。”治療應當交通心腎。

交泰丸是治療心腎不交的代表方，出自明·韓懋《韓氏醫(yī)通》，由黃連、肉桂組成。黃連性苦寒，歸心、脾、胃、膽、大腸經(jīng)，善瀉心、肝、胃之火，使火降則氣自和，為治療心火亢盛之要藥[3]。肉桂辛甘大熱，主入腎經(jīng)，引火歸元。兩藥相配，黃連瀉心火，使心火不亢，心陰自滋，能下行與腎陰交通，使腎陰不虛。肉桂溫腎陽，同時又引火歸元，腎陽得助，腎水不寒，而水氣自升，以助心陰，使心陰不虛，心腎相交，心神安定，不寐自除。臨床中，筆者善用交泰丸聯(lián)合鎮(zhèn)靜安神、疏肝息風之品加減，從交通心腎著手，達到治療老年高血壓病伴失眠的目的。

3 驗案舉例

患者，女，76歲。患高血壓病20余年，近1年服用施慧達2.5 mg，每日1次，血壓不穩(wěn)定，在150～170/90～110 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)波動，眩暈、頭痛反復發(fā)作，伴心煩失眠，入睡困難。近月余每晚睡2～3 h，于2017年1月就診。刻下癥：頭暈頭悶，心煩失眠，入睡困難，多夢易醒，醒后再難入睡，腰酸腿軟，手足心熱，口燥咽干，納食可，大便偏干，小便晨起色偏黃，夜尿頻，舌尖邊紅，苔薄黃，脈細數(shù)。辨證：心腎不交，肝風上擾。治法：交通心腎，滋陰息風，鎮(zhèn)靜安神。處方：黃連片9 g，肉桂3 g，生地黃30 g，百合10 g，鉤藤10 g(后下)，天麻10 g，白芍10 g，枸杞子10 g，珍珠母30 g，茯神10 g，首烏藤30 g，甘草片10 g，7劑。水煎服，每日1劑。二診：心煩易怒緩解，入睡困難改善，已無明顯口干，但仍有頭暈、頭悶，夜夢多，舌紅，苔薄白，脈弦細。上方加石決明30 g以加強清肝潛陽之功。治療3周后，每晚已能睡5～6 h，夜夢減少，頭暈頭悶、手足心熱、口干咽燥等癥狀明顯減輕。

按語：患者年近八旬，真陰精血不足，肝腎陰血耗傷。陰衰于下，不能上奉于心，水火不濟，心火獨亢，心腎不交則心煩、寐差、入睡困難；肝腎同源，水不涵木，肝陽上亢、肝風內(nèi)動，則頭暈、頭悶。處方以交泰丸加味，方中黃連苦寒清心瀉火為君，少佐肉桂以引火歸元，兩藥同用以交通心腎；生地黃甘寒，入心、肝、腎經(jīng)，以養(yǎng)陰清熱，補下元虛損，百合甘寒質(zhì)潤，善養(yǎng)陰潤燥，入肺、胃、心經(jīng)，養(yǎng)心陰，清心熱，安心神，兩藥共補心腎之陰；天麻、鉤藤平肝潛陽，為治眩暈頭痛之要藥；白芍養(yǎng)血斂陰，平肝抑陽，合枸杞子以補益肝腎之精血。珍珠母咸寒，歸心、肝經(jīng)，可平肝潛陽，重鎮(zhèn)安神；首烏藤甘平，歸心、肝經(jīng)，可養(yǎng)血安神，通絡祛風；茯神性平，味甘淡，歸心、脾經(jīng)，可寧心安神，健脾利水，三藥相伍以養(yǎng)心安神。

3 討論

目前，高血壓病伴失眠的發(fā)病機制尚未明確，高血壓病伴失眠的危險因素和有效干預方式仍需流行病學的大樣本研究。臨床中高血壓病伴失眠的治療，主要有藥物治療和非藥物治療，其中藥物治療多聯(lián)用巴比妥、苯二氮類、非苯二氮類等，效果明顯，但不良反應較多。陳金鳳等[4]研究顯示，高血壓病常見的頭暈頭痛、氣短胸悶等癥狀是引發(fā)失眠的主要原因，分別占高血壓病誘發(fā)睡眠障礙的50.3%和45.0%；長期服藥的大額醫(yī)藥費的壓力及藥物副反應容易誘發(fā)焦慮和抑郁，導致睡眠障礙；環(huán)境因素和醫(yī)源性用藥因素也是常見的誘發(fā)原因。因此，及時改善高血壓病患者的生理和心理狀態(tài)，對失眠的治療同樣重要。

現(xiàn)代藥理學研究表明，黃連的主要成分是小檗堿、黃連堿、巴馬汀、藥根堿等生物堿，主要作用于神經(jīng)系統(tǒng)，具有鎮(zhèn)靜、抑制中樞神經(jīng)的作用。肉桂的主要成分是桂皮醛、苯甲醛、桂酸乙酯等化學物質(zhì)。研究證實其中的部分醛類物質(zhì)和醇類物質(zhì)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、鎮(zhèn)痛等作用[5]。研究發(fā)現(xiàn)，交泰丸有明顯的鎮(zhèn)靜、安定作用，優(yōu)于單味藥黃連或肉桂，且未發(fā)現(xiàn)明顯的毒副作用[6]。交泰丸加減治療老年高血壓病合并失眠療效確切，值得進一步研究。

[1]馬云鵬,陳民.陳民治療老年高血壓病經(jīng)驗介紹[J].山西中醫(yī),2016,32(7):4-6.

[2]張華,郭霞珍.從中醫(yī)“心腎不交”理論論安神劑的選藥[J].世界中醫(yī)藥,2011,6(5):381-384.

[3]晏鳳琴,唐萍,肖春.交泰湯加味治療老年性高血壓病伴失眠臨證心得[J].中醫(yī)藥通報,2017,16(3):61-62.

[4]陳金鳳,王曉明,高建苑.老年高血壓患者睡眠障礙分析[J].中國老年學雜志,2010,30(18):2693-2694.

[5]蔡永敏,任玉讓,王黎,等.最新中藥藥理與臨床應用[M].北京：華夏出版社，1999.

[6]苗明三,李新華,許風云,等.交泰丸對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響[J].中藥藥理與臨床,1991,7(1):15，26.