經方辨治肝硬化腹水醫案舉隅

戎錦錦

浙江省杭州市中醫院 浙江 杭州 310007

筆者臨床運用經方辨治肝硬化腹水，療效較好。茲舉醫案如下，以饗同道。

1 茵陳五苓散治黃疸型腹水

施某，男，55歲。因“反復乏力納差腹脹3年余，再發伴黑便4天”入院。診斷：酒精性肝硬化失代償期，合并消化道出血、腹水、黃疸、凝血功能障礙。總膽紅素最高289.3μmol/L，B超示肝腎隱窩、脾腎隱窩和下腹部可見液性暗區，前后徑分別約8.0cm、8.0cm和11.0cm。西醫予常規治療，癥狀緩解不明顯。故合用中醫治療。診見：患者多年肝病，全身膚色暗黃無光澤，眼白色黃，乏力腹脹，胃納一般，口干，大便1日3次、偏爛，小便不利，腹脹如鼓，矢氣不暢，四肢頭面不腫，舌紅、苔白膩，脈沉緩。中醫診斷：黃疸病（太陰黃疸），濕重于熱。方用茵陳五苓散加減：茵陳、白茅根各30g，生白芍、茯苓、炒萊菔子、豬苓各15g，柴胡、生雞內金各12g，澤瀉10g，白術、陳皮、檳榔各9g，三棱、莪術各6g。5劑后，癥狀明顯好轉。經2周治療，諸癥悉退。B超示肝周和脾周均見液性暗區，寬分別為2.0cm和1.0cm；下腹腔見游離液性暗區，前后徑約8.0cm。

按：此案以黃疸為主癥，多由肝膽疾病引起，屬濕熱瘀滯。患者多年肝病，木旺克土，久病肝脾皆瘀滯，脾胃虧虛，加之長期飲酒，內生濕熱，以太陰脾虛為主，熱從濕化，屬于陰黃。方中陳皮、柴胡升清脾氣，白術健脾之運，雞內金開脾之瘀，白芍、豬苓養陰利水，茯苓、白術健脾利濕，茵陳利濕退黃，萊菔子、檳榔行氣消脹，三棱、莪術活血消積。

2 越婢加術湯治水腫型腹水

徐某，男性，83歲。因“黑便1周余，胸悶乏力1天”入院。入院后胃鏡提示食管糜爛，住院過程中出現雙下肢凹陷性浮腫，腹部隆起脹大，小便減少，體溫升高。腹部CT及ECT示肝硬化伴多發結節，患者否認飲酒、肝炎、血吸蟲及毒物等病史，故肝硬化原因不明，肝功能示白蛋白偏低，膽紅素及肝酶未見異常，B超示腹腔可見游離暗性液區，最大液深10cm，腹腔大量積液。肝硬化腹水明確，予常規治療，腹水及下肢浮腫緩解不明顯，予中醫辨治。診見：患者顏面、雙下肢浮腫明顯，壓之凹陷不易起，腹部膨隆，小便不利，發熱惡寒，口干，大便成形，舌紅、少苔，脈浮大有力。方用越婢加術湯加減：滑石、白茅根各30g，石膏18g，白術、生雞內金各12g，茯苓、豬苓、白芍各15g，陳皮、柴胡、麻黃各9g。5劑后，汗出熱退，水腫腹水明顯減退。B超示脾周和肝下見液性暗區，前后徑分別約1.6cm和2.0cm；下腹見液性暗區，最大深度3.8cm。腹部減小，浮腫消失。

按：患者入院出現發熱惡寒無汗，四肢頭面浮腫，小便不利，心下脹滿，水飲內停。按經方可辨為水腫病，且屬于太陽陽明合病，風水范疇。故治以發汗，佐以涼潤。方中麻黃發汗解表，石膏清透里熱，滑石清熱利水，兩者并緩解麻黃之熱，調和藥性，余皆以健脾胃之運和利水消腫養陰藥配伍。

3 黃芪建中湯治虛勞型腹水

方某，男，42歲。因“乏力腹脹伴嘔血黑便1天”入院。既往酒精性肝硬化、糖尿病病史。胃鏡示食管胃底靜脈重度曲張；腹部CT示肝硬化，脾大，腹盆腔大量積液；肝功能：肝酶升高明顯，白蛋白偏低，黃疸未見升高；B超腹腔見大量游離液性暗區，右側和左側結腸旁溝暗區前后徑分別約8.7cm和6.7cm，下腹部暗區深約9.1cm。經西醫治療后出血緩解，但乏力、腹脹癥狀明顯，小便量少，腹部隆起，動則氣短心慌，自汗淋漓，夜寐多夢易醒，求診于中醫。診見：形體瘦弱，肌膚甲錯，腹部脹滿，小便不利，未見水腫黃疸，舌淡、苔白，脈沉細弱。方用黃芪建中湯加減：生黃芪30g，山藥、大棗、山萸肉各15g，黨參、炒白芍、生姜、防己各10g，白術、知母、桂枝各9g，陳皮、厚樸、雞內金、生麥芽、炙甘草各6g。10劑后，乏力明顯改善，體重減輕，腹部變小，尿量恢復。B超示肝腎隱窩、脾腎隱窩未見明顯游離性暗區，下腹部見游離性暗區，前后徑約2.2cm。

按：患者肝病多年，中焦受累，健運失司。中氣不足，氣虛不固以致乏力，動則心慌氣短，自汗，舌淡、苔白，脈細弱。故重用黃芪益氣固表，利水消腫；黨參、白術、山藥健脾補中；山萸肉、白芍養陰柔肝；陳皮、厚樸行氣和胃；桂枝平肝降逆；防己利水滲濕。