表格式管理下實踐集束化護理措施對體外循環術后呼吸機相關性肺炎干預

羅明先　張慶　牟勝旭　何義?李玉?李秀毛?周家梅

【摘要】目的 應用表格式管理集束化護理措施干預體外循環下心臟瓣膜置換術后呼吸機相關性肺炎（VAP）的干預及護理效果。方法 在2017年1月～2018年4月，在醫院的心臟外科重癥監護病房（CSICU）收治成人心臟瓣膜置換術后機械通氣患者隨機分成兩組，對照組采取常規護理措施，觀察組采用表格式管理集束化護理措施，對比兩組患者的VAP發病率、機械通氣時間以及CSICU入住時間和死亡率。結果 觀察組VAP總發病率低于對照組，CSICU入住時間明顯低于對照組。結論 表格式管理集束化護理措施對體外循環下心臟瓣膜置換術后呼吸機相關性肺炎的措施優于常規護理措施，表格式管理更簡潔、明了、易操作，提高了工作效率，有效地減少了VAP的發生率。

【關鍵詞】表格式管理；集束化護理；呼吸機相關性肺炎

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095.6681.2018.32..02

隨著心血管專業水平的提升，社會制定了完善的保障體系。在心臟手術患者逐漸增多的情況下，重癥心臟患者還無法參與到手術治療中。外科手術治療能提升患者的生存效率，其中心臟手術要進行全麻插管、機械通氣等工作，手術中的創傷較大，術后帶來的并發癥也更高，在增加住院時間的條件下，住院費用也會增多。集束化治療方案整體實施的循證數據顯示其能有效降低VAP發生率，是有效預防 VAP 發生的臨床措施[1-2]。但是，在后期研究和探討中，發現差異性明顯存在[3]，呼吸機集束化治療方案在實際應用中，還無法獲取較高的臨床依從性，臨床效果不高[4]。因此，我院在2017年1月～2018年4月，將收治的心臟術后患者作為研究對象，引進表格式管理集束化護理干預措施，能加強多方面問題的預防，也能促使治療效果的發揮，具體的報告過程如下。

1 臨床數據資料

在2017年1月～2018年4月，我院收治心臟瓣膜置換術后進入ICU的患者200余例，通過隨機數字表法的形式將其分組，分別為實驗組和對照組。實驗組采取表格式管理集束化護理，對照組為常規護理模式。

2 方 法

2.1 納入標準

①年齡≥18歲，性別不限。②氣管插管、氣管切開進行有創MV。③有創通氣超過48 h；④臨床指標：體溫>38℃，白細胞增加或者減少患者以及呼吸道膿性分泌物增加的患者等[5]。

2.2 排除標準

①年齡<18歲；②MV不足48 h；③不符合VAP診斷標準；④禁止搖高床頭者。

2.3 干預措施

運用表格式管理指導下對VAP干預。

2.3.1 查找預防

VAP的相關指南文獻，制定可行的ICU降低VAP發生率的護理集束化治療方案，制定成表格，主要內容包括：①每日喚醒和評估撤機；②床頭抬高至30°～45°；③監測套囊壓力，使之保持在20 cmH20以上；④洗必泰口腔護理6～8 h/次；⑤翻身拍背和體位引流。⑥濕化灌溫度加溫加濕，保持溫度32°～35°。

2.3.2 對照組

為常規的護理模式，引導患者體位為平臥方式，以免帶來壓瘡現象。當患者病情更穩定的情況下，可以轉變為半臥位。還需要給予吸痰護理，結合患者的病情給予開放性護理。實驗組責任護士在常規護理的基礎上負責落實所有表格上VAP發生率的護理集束化治療方案，患者入ICU后，體位多為平臥的方式，臨床癥狀都較為穩定后轉換為半臥位，將床頭提升到30度。還需要對患者的整體情況評估，為其提供鎮靜治療的條件下增加人機配合。洗必泰口腔護理6～8 h/次，并借助光源檢查有無口腔潰瘍的發生；氣管插管氣囊壓力保持在20 cmH2O以上，呼吸機冷凝水儲存罐始終處于低位，并及時傾倒冷凝水；濕化灌溫度加溫加濕，其監測部位在吸氣管路與氣管插管接口處，保持溫度32°～35°。護理人員在合理標準下引導患者科學洗手，每隔2小時對其一次翻身，責任護士須每班嚴格執行、核查記錄并簽字，提高集束化，ICU護士排班期間，可以執行3班制，在每個部分為其提供責任組長，加強對護理人員各個情況的監督，促使每日具體情況的評估。

3 結 果

收集VAP 有關數據來源于醫院感染管理軟件和ICU臨床信息軟件，包括：研究期間患者一般情況、住院例數、總住院日、MV人數、總MV日和VAP發生情況。通過本研究發現，在實施表格式管理集束化護理方案后，VAP發生率均明顯低于對照組，兩組在比較分析中，發現符合統計學P<0.05的意義。不僅如此，在使用表格式管理集束化護理方案后，還需要對患者的機械通氣情況、ICU入住時間和住院費用等指標全面分析，其結果顯示發現，在使用表格式管理集束化護理后，患者的各項指標都得到優化，降低了患者的入住時間和費用，能緩解患者面對的經濟負擔，也能確?；颊咭缽男缘奶嵘?。

4 討 論

心臟手術后患者進行機械性通氣發生VAP，是心臟手術后最常見的并發癥[6]。管理表格式，其具備簡潔、明了、易操作的特點，提高護士對VAP預防質量，使VAP的預防更規范化和系統化，使護理人員對VAP的預防的意識增強，提高護理人員的依從性，減少患者VAP的發生率，降低經濟負擔，減少ICU的平均住院日。

參考文獻

[1] Institute for Healthcare Improvement.How-to guide：prevent ventilator-associated pneumonia[M].Cambridge：Institute for Healthcare Improvement，2012.

[2] Lim KP，Kuo SW，Ko WJ，et al.Efficacy of ventilator-associated pneumonia care bundle for prevention of ventilator-associated pneumonia in the surgical intensive care units of a medical center [J].J Microbiol Immunol Infect，2015，48（3）：316-321.

[3] Lawrence P，Fulbrook P.The ventilator care bundle and its impacton ventilator-associated pneumonia：a review of the evidence [J].Nurs Crit Care，2011，16（5）：222-234.

[4] Kollef MH.Prevention of nosocomial pneumonia in theIntensive care unit：beyond the use of bundles [J].Surg Infect （Larchmt），2011，12（3）：211-220.

[5] 中華醫學會重癥醫學分會.呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）[J].中華內科雜志.

[6] 陳灝珠.實用內科學[M].12版.北京：人民衛生出版社，2006：1664-1668.

本文編輯：李 豆