基于“虛-毒-瘀-神”論治膿毒癥*

徐慕娟 王玉妹 侯靜靜 阮 俊 張 忠△

（1.廣東省深圳市中醫院，廣東 深圳 518000；2.廣州中醫藥大學針灸推拿學院，廣東 廣州510405）

膿毒癥是臨床常見的急危重癥之一，病情發展迅猛，常易出現多器官衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、休克，診治難抉又困難，且預后差強人意。據統計，重癥監護室中60%死亡患者是由膿毒癥所致，全球10%的死亡患者與膿毒癥密切相關［1]。多數學者認為，膿毒癥的發病機理與內毒素、炎性介質、氧供氧耗、免疫系統等異常有關，但至今尚未明確［2]。中醫學中“外感熱病”“溫毒”“疔瘡走黃”“疽毒內陷”等癥類同膿毒癥。中醫治療本病有確切療效，從病因、病機精準把握，到辨治施法量效，均顯獨特優勢［3]。參閱古籍文獻及臨床資料，膿毒癥病機之玄，概為“虛、毒、瘀、神”，若能取巧于機，療效可達。現作以下闡述。

1 病之機要

膿毒癥的病機關鍵為正氣不足，毒邪內蘊，絡脈瘀滯，氣血失運，臟腑、四肢、百骸失于濡養［4]。 《黃帝內經·熱論》曰“今夫熱病者，皆傷寒之類也”。《難經》曰“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”。膿毒癥早期多為溫熱之邪侵襲機體，邪正相爭，出現發熱、口干、心煩、乏力等癥，歸屬傷寒、溫病的范疇；病勢發展為中期，邪入于里，熱灼津血，內陷心包，瘀毒蘊生，多見高熱、神昏、但欲寐、脈微細等少陰病之癥；病情加重至后期，心陽虧耗，陽脫陰竭，出現四肢厥逆、脈微欲絕之“脫證”“亡陽”，此階段常見休克、氣喘、痙厥等癥，病勢峻危，治療難逆，病死率高。正虛脫竭、陰陽離決是病情發展的必然趨勢。

2 證之辨型

膿毒癥病因繁雜，不外乎內外二因，審因論治不僅要注重外因，更要重視內因的變化。

2.1虛——發病之本 《黃帝內經》曰“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。膿毒癥的根本病因為正氣不足，氣陰兩傷，臟氣虧損，陽脫陰竭；既是發病的內在條件，又是病理表現和發展誘因。嚴重感染、創傷、燒傷、大手術等，診治不及或不當，出現熱毒之邪耗傷人體氣血，甚或氣隨血脫，氣損血竭。陽損及陰，陰陽俱損，生化無權，臟腑氣機失常，即“十二官相危，使氣道閉塞而不通，形乃大傷”“氣不足，便是寒”，陽脫是氣虛至陽虛的演變，而陰竭是陰虛的病理發展。膿毒癥氣陰兩虛的病理基礎，也是多器官功能衰竭綜合征（MODS）發病的重要病因［5]。若及時、盡早地準確運用益氣養陰溫陽法施治于膿毒癥，可防患其惡性發展及演變為MODS。正如《素問·玉機真臟論》云“氣虛身中，卒至五臟絕閉，脈道不通，氣不往來，譬如墜溺，不可為期”。

2.2毒——發展之癘 《諸病源候論·毒瘡候》曰“此有風氣相搏，變生熱毒”。膿毒癥發病常由外來毒邪誘發，致內生毒邪蓄積，氣血運行不暢，臟腑功能紊亂，進而陰陽不調、氣機逆亂。“邪盛謂之毒”，毒發內外端。外來之毒如癘氣、瘴氣、濁氣，或蟲獸所傷、藥物之毒、飲食勞倦等；內生之毒是外邪入侵，臟腑功能失調，邪氣不除，聚積化毒。外毒侵襲，臟腑失常，瘀濁內蘊，可生內毒；內毒郁久，耗傷正氣，正氣虛衰，衛外不固，又引外毒，二者互生，共為因果。內外之毒蘊結，阻遏三焦氣機，灼傷氣陰脈絡，致使真臟虛損，氣血陰陽逆亂，最終毒邪再生，出現惡性往復。葉天士言“溫邪上受，首先犯肺”“肺朝百脈”，毒邪內侵，肺失肅降，清陽不升，濁陰難降，則臟腑失養，邪聚于腸；肺失宣發，外邪亦不易出。膿毒癥病情發展中，肺是易受毒邪攻襲之地，大腸常為毒邪蘊生之所。腸損傷在膿毒癥的發展中起著推波助瀾的作用［6-7]。

2.3瘀——病情之關 瘀血是膿毒癥重要病理產物和致病因素。膿毒癥病勢演變中，毒邪峻猛，傳變迅速，傷及氣分后入營血。葉天士云“經年累月，外邪留著，氣血皆傷……其化為敗瘀凝痰，混處經絡……多年氣衰，延至廢棄沉疴”。毒邪入里化熱，客于經絡，熱灼津血，加之氣虛無以行血，則血滯成瘀，津凝為痰，痰瘀阻絡，痼疾難愈。《素問·氣穴論》中指出孫絡“溢奇邪”“通榮衛”。《類經》曰“深而在內者，是為陰絡……淺而在外者，是為陽絡”。膿毒癥患者由于正虛邪盛，毒邪由表之陽絡入深之陰絡，此為主要病位。葉天士言“陰絡乃臟腑隸下之絡”。張聿清又言“邪既入絡，易入難出，勢不能脫”。絡病具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的特點［8]。毒邪侵襲絡脈，因其病位深，正虛邪戀，絡氣郁滯，盤踞臟腑之絡，陰鷙纏綿。故《醫門法律·絡脈論》曰“然風寒六淫之邪，無形易入，絡脈不能禁止，而盛則入經矣……種種有形，勢不能出于絡外，故經盛入絡，絡盛返經，留連不已”。這是病位已深，毒邪入絡的緣故，病情急驟，預后較差。

2.4神——轉歸之攸 《溫熱論》曰“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”。逆傳心包反映了溫熱病的傳變規律。膿毒癥患者有感內外熱毒，正不勝邪，傳變迅速，內陷心包；另外，溫熱屬陽邪，火性急迫，心居陽位，屬陽中之陽，同氣相求，可傷及心；再者，心主血脈，肺朝百脈，邪熱可通過氣、血、百脈傳于心。膿毒癥早期類似于六經中三陽證，以太陽、陽明證為主，但往往兼變證多，可損及心氣，心陽不足。《素問·靈蘭秘典論》曰“心者，君主之官，神明出焉”。《靈樞·營衛生會》曰“血者，神氣也”。隨著病情進展，毒邪入里，直犯營血，血熱陰傷，擾神竄絡，心神失養，表現為高熱、煩躁、譫語、便血、尿血等，甚則痙厥。營分、血分是膿毒癥發展最深重的階段。《靈樞·本神》曰“生之來謂之精，兩精相搏謂之神”。《素問·八正神明論篇》曰“天地之動靜，神明為之綱紀”。神主宰人的生命活動，提供生命的原動力。患者一旦神失元脫，將施治棘手，難復神機，無望痊愈。

3 法之治則

縱古至今中醫治療感染性疾病，強調三因制宜、辨證論治，遵循六經辨證、衛氣營血辨證。當代王今達等提出 “三證三法”治療膿毒癥，其證分毒血證、瘀血證、急性虛證，治以清熱解毒、活血化瘀、益氣固脫大法［9]。 《淮南子·原道訓》曰“形為生之舍，氣為生之充，神為生之制”。《靈樞·根結第五》曰“調陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內藏”。臨證治療膿毒癥，應循證扣機，從虛、毒、瘀、神辨治，統調形、氣、神一體，可取得良好療效。

3.1 扶正為首，防患于未 扶正，尤要益氣溫陽，使陽氣暢達，血脈滿溢，衛氣強固，有利于抗邪外出，防止內生毒邪。膿毒癥早期應兼顧正氣，中后期注意回陽固脫、養陰益氣。研究發現膿毒癥發病中免疫系統、氧供氧耗的異常改變實為重要［10]，故固護正氣應為首要。膿毒癥早期氣虛陽損者可調服四君子湯、生脈散等，以培補正氣、益氣養陰；見急危證者多速肌注參附針、生脈針、黃芪針、參芪扶正針等，以回陽救逆、益氣固脫。同時，有言《傷寒論》中“保胃氣，存津液”、《溫熱論》中“先安未受邪之地”，脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣機升降之樞，健脾益胃、顧護后天應立于治則中。現已證實嚴格控制血糖到正常范圍對于危重膿毒癥患者有益［11]。高志凌等發現益氣養陰活血法配合胰島素強化治療能改善膿毒癥患者免疫狀態，降低應激性高血糖的血糖水平和持續時間［12]；肖秋生等證實針刺相關穴位（足三里、陽陵泉、關元等穴）治療膿毒癥可調節細胞免疫，促進免疫球蛋白；結果均可提高生存率，改善預后［13]。

3.2 清熱解毒，善用“靶藥” 解毒，以祛除內外之毒邪，是膿毒癥治療的環節。“邪客極虛之地”，除耗傷正氣，又誘生熱毒、痰濁、瘀血等。根據病情變化，可施以清熱解毒、通腑化濕、理氣化痰等治法，有助于祛除熱毒痰濁，恢復機體營衛和諧、氣血調暢。膿毒癥患者見高熱神昏、咳嗽氣喘、胸悶心悸、便溏或秘結等癥，常擬用小陷胸湯、犀角地黃湯、大柴胡湯、葛根芩連湯、黃連解毒湯、定喘湯等；見濕邪閉阻者多裁方五苓散、黃連溫膽湯、八正散等。研究表明［14]部分中藥可直接破壞內毒素，促進內毒素代謝，抑制巨噬細胞的活化，對膿毒癥的治療具有靶向作用，如雙黃連、板藍根、清開靈、魚腥草、大青葉等具有抑制內毒素介導的鱟試劑反應；青蒿素、大黃素、丹參素等亦具有拮抗內毒素的作用。劉洪斌等發現清熱解毒方（由大黃、黃芩、白頭翁、敗醬草組成）治療膿毒癥可拮抗和降低內毒素的致炎作用，降低脂多糖結合蛋白和單核細胞趨化因子-1水平，從而減輕臟器損害，降低死亡率［15]。

3.3 活血通絡，貫穿始末 通絡，以暢通經絡氣血，減少毒邪蘊積，可改善臟腑功能，應貫穿膿毒癥治療的全程。恰如《讀醫隨筆》所云“蓋凡大寒大熱病后，脈絡之中必有推蕩不盡之瘀血，若不驅除，新生之血不能流通，甚有轉為勞損者”。臨床多用丹參針、血必凈針、補陽還五湯、桃核承氣湯等。研究證實凝血系統異常在膿毒癥發生發展中具有重要作用，又是膿毒癥重癥的重要機制之一［16]。李銀平等通過實驗發現血必凈注射液可有效緩解膿毒癥大鼠的高凝狀態，提高血漿APC、ADAMTS-13水平，防止病情進一步發展［17]。 《黃帝內經》曰“病久入深，營衛之行澀，經絡時疏故不通”。膿毒癥病位至絡，為血分的深層次，僅以活血解毒難取全效，若從絡論治，疏滌絡中瘀毒，方可效顯［18]。另外，《風火痰瘀論》曰“風火同為一氣，痰瘀并出一源”。《血證論》曰“須知痰水之壅，由瘀血使然”。宿瘀痰生，可用痰熱清、千金葦莖湯、溫膽湯、三子養親湯、止嗽散等。

3.4 兼顧養神，神昌病除 養神、調神、安神是治療膿毒癥的必要治則，關乎預后轉歸，有利于癥狀改善。所謂《素問·五常政大論篇》中“根于中者，命曰神機，神去則機息”之論。《靈樞·衛氣》曰“神生于五臟，舍于五臟，主導于心”。說明了心對神的主導。《類經》曰“心為一身之君主，稟虛靈而涵造化，具一理以應萬機，臟腑百骸，惟所是命，聰明智慧，莫不由之”。揭示了心神對臟腑的主宰。“心為陽中之太陽”“壯火之氣衰，壯火食氣”，結合衛氣營血傳變、六經病傳變理論，膿毒癥早期多心氣虛損、心陽不足。桂枝甘草龍骨牡蠣湯主心陽受損、心神失養而浮越于外，是治療外感疾病初發及心的基礎方。此外可辨證加減調神藥物，如養心安神用炒酸棗仁、柏子仁、遠志、黃連、煅龍骨、煅牡蠣、珍珠母、大棗等。《靈樞·小針解》有言“神者，正氣也”“氣為神之母”。故養神在于養精蓄氣，養精蓄氣在于調氣，氣足則神昌，神昌則病除。若患者出現煩躁、胸悶、嗜睡、昏迷等，可予針灸治療以調神暢氣，常取百會、神庭、印堂、人中、太陽、關元、氣海、膏肓俞等穴，恰如張志聰所云“夫行針者，貴在得神取氣”。

4 總 結

疾病是從生命的無形部分即精神、信息層面發生，繼而氣的部分、能量格局和運行規律發生紊亂，最后到有形的疾病層面。膿毒癥亦如此。大量資料顯示中醫藥防治膿毒癥，可拮抗內毒素、調節炎癥反應、維持機體的免疫平衡、保護器官功能等，具有一定的優勢［20]。《素問·天元紀大論》曰“故在天為氣，在地為形，形氣相感而化生萬物矣”。《靈樞·天年》曰“血氣已和，榮衛已通，五藏已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”。中醫理論強調形氣相關、形神一體觀，膿毒癥病機復雜，在審因辨證的基礎上，應統調形氣神，分層論治，順勢治變，效如桴鼓。

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