“釜底抽薪”法治療小兒爛乳蛾探析*

陳 霞 袁雪晶

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

乳蛾病是指咽部喉核（腭扁桃體）腫大或伴紅腫疼痛甚至潰爛為主癥的肺系疾病。因喉核腫大，狀如乳頭或蠶蛾，故名乳蛾。發(fā)于一側(cè)者，名單乳蛾；發(fā)于雙側(cè)，名雙乳蛾；咽喉梗阻，喉核潰爛化膿者，名爛乳蛾［1]。爛乳蛾即急性化膿性扁桃體炎，多由于感染A群β溶血性鏈球菌引起，常急性起病，可有畏寒、高熱、頭痛、周身不適、劇烈咽痛，甚則抽搐、嘔吐，昏睡，嬰幼兒可出現(xiàn)腹痛、腹瀉等癥狀，需緊急處理，臨床以應(yīng)用青霉素或頭孢類(lèi)等抗生素及對(duì)癥治療為主［2]，或配合應(yīng)用一些免疫調(diào)節(jié)劑［3]。多數(shù)經(jīng)積極治療而獲痊愈，部分患兒可出現(xiàn)腭扁桃體周?chē)撃[、咽旁膿腫、急性中耳炎等局部并發(fā)癥及風(fēng)濕熱、急性心肌炎、急性腎小球腎炎、膿毒血癥等全身并發(fā)癥［4]，因目前臨床抗生素耐藥性增加，使得部分爛乳蛾療效欠佳，常須聯(lián)合使用抗生素才能控制病情。還有一部分化膿性扁桃體炎可由EB病毒、腺病毒、肺炎支原體等其他病原體感染引起［5]，或混合株感染［6]，因目前病原體診斷存在一定臨床局限性，特別對(duì)于基層及社區(qū)醫(yī)院，使得一部分臨床治療方案不當(dāng)，并增加抗生素濫用。還有部分患兒遷延難愈，反復(fù)發(fā)作。

中醫(yī)藥在治療急性熱病療效卓著，優(yōu)勢(shì)明顯［7-9]。結(jié)合患兒生理病理特點(diǎn)，我們從“中焦壅滯，脾胃蘊(yùn)熱，外邪引動(dòng)伏火上攻”出發(fā)，以“釜底抽薪”之法辨治本病，取得較佳臨床療效，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 中焦壅滯，脾胃蘊(yùn)熱，外邪引動(dòng)伏火上攻為本病關(guān)鍵病機(jī)

小兒純陽(yáng)之體，生長(zhǎng)發(fā)育迅速，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求旺盛，然“脾常虛”，或稟賦不足，脾胃素虛，或病后失調(diào)，脾氣虧虛，或過(guò)用寒涼攻伐之品，損傷脾胃，且小兒飲食常不知自節(jié)，或飲食飽餐，或恣食肥甘厚膩，腐熟運(yùn)化不及，食滯胃腸。《證治準(zhǔn)繩·幼科·宿食》有言“小兒宿食不消者，胃納水谷而脾化之，兒幼不知撙節(jié)，胃之所納，脾氣不足以勝之，故不消也”，食積內(nèi)停，中焦壅滯，氣機(jī)不暢，清陽(yáng)不能升，濁陰亦不能降，滯留中焦，積而生熱，久則化火生濁，伏于脾胃。脾胃蘊(yùn)熱，常表現(xiàn)為平素面頰及口唇紅赤，手足心熱汗出，心煩易怒，怕熱喜冷，口干多飲，時(shí)有腹脹，大便干結(jié)難解，口氣臭穢等癥。內(nèi)不通，則外不和，民間亦有“有病無(wú)病，防風(fēng)通圣”之說(shuō)［10]，乃因內(nèi)有郁火，腠理開(kāi)泄，肺衛(wèi)不固。 外邪可由口鼻及腠理侵入人體，充斥肺衛(wèi)，邪郁肺衛(wèi)，可見(jiàn)惡寒發(fā)熱，咽喉為肺胃之門(mén)戶(hù)，首當(dāng)其沖。身先受邪，可見(jiàn)咽喉紅腫、疼痛不適；表邪不解，化熱入里。王孟英有言“同氣相求，邪極易犯，雖始上焦，亦不能必其在手太陰一經(jīng)也”，上焦火旺，易引動(dòng)中焦伏火。葉天士在《幼科要略》中指出“小兒臟腑嫩小，內(nèi)臟精氣不足，感邪之后邪氣易于梟張，從陽(yáng)化熱，由溫化火，發(fā)病之后常變化迅速，邪化為毒”，兩陽(yáng)相合，病情變化迅速，火毒熾盛，裹攜中焦穢濁循經(jīng)上炎，搏結(jié)喉核，熱壅血阻，化腐成膿發(fā)為爛乳蛾；上中二焦邪熱熾盛，則肺肅降、胃降濁功能進(jìn)一步下降，燥屎內(nèi)停，與熱相結(jié)，中焦壅滯加重，譬如薪柴，惡性循環(huán)，病情反復(fù)，熱勢(shì)難控，且因脾胃蘊(yùn)熱之體質(zhì)因素未改善，雖一時(shí)病情得控，卻極易反復(fù)出現(xiàn)爛乳蛾，亦有醫(yī)家指出陽(yáng)盛內(nèi)熱質(zhì)為本病易感體質(zhì)［11]，即為此道。

2 導(dǎo)滯化熱，釜底抽薪，兼以祛邪為本病的主要治法

本病急性發(fā)作時(shí)以邪熱熾盛，局部氣血壅塞為標(biāo)，臨證急則治其標(biāo)，法應(yīng)清熱解毒以祛邪為主。然夏禹鑄《幼科鐵鏡》言“治病不可關(guān)門(mén)殺賊，藏府之病，必有賊邪，或自外出，或自?xún)?nèi)成。祛邪不尋出路，以致內(nèi)伏，是為關(guān)門(mén)殺賊”，不僅邪氣不能去，五臟六腑皆受其蹂躪，治當(dāng)開(kāi)門(mén)逐盜。“中焦壅滯，脾胃蘊(yùn)熱，外邪引動(dòng)伏火上攻”為本病發(fā)生發(fā)展重要環(huán)節(jié)，僅以瀉火解毒，譬如“閉門(mén)殺賊”，中焦壅滯不暢，薪火不去，不能根本解決疾患。治病必求于本，“導(dǎo)滯化熱，釜底抽薪，兼以祛邪”，不僅予邪以出路，亦能消釜底薪火，乃標(biāo)本兼顧之法。

臨證辨證審因，配合應(yīng)用“清、消、下、和、化”等法，以中焦暢達(dá)，外邪得解為期，疾病初期邪熱尚在表者，即有熱毒搏結(jié)之征，可見(jiàn)發(fā)熱面赤，咽喉腫痛，口渴欲飲，口氣重，不思飲食，大便干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈浮數(shù)，治以疏風(fēng)清熱，宣肺利咽，兼清脾胃伏火為主，方用銀翹散合瀉黃散加減；表邪未解，邪熱入里，火毒蘊(yùn)結(jié)，尚未成膿，可見(jiàn)熱勢(shì)不減，咽喉疼痛，乳蛾紅腫，膿頭隱現(xiàn)，張口吞咽不利，拒食，口臭便秘，舌紅苔黃少津，脈數(shù)，當(dāng)清熱導(dǎo)滯，解毒利咽，方用普濟(jì)消毒飲合木香檳榔丸加減；兩陽(yáng)相合，邪毒熾盛，迅速出現(xiàn)乳蛾糜爛潰膿，當(dāng)通泄火毒，方用涼膈散合五味消毒飲加減，然火毒熾盛，非瀉火解毒利咽之劑所能奏效，臨證審時(shí)度勢(shì)，若大便干結(jié)，腹脹滿悶，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用大承氣湯等瀉下之劑瀉下熱結(jié)，直殺其勢(shì)。

患兒以咽喉紅腫疼痛為主癥，臨證時(shí)酌加清利咽喉之品，除應(yīng)用清熱解毒利咽之劑，可酌加理氣、活血化瘀藥物，一則火毒蘊(yùn)結(jié)咽喉，乳蛾局部氣血壅塞不通，二則急性期多投以苦寒之劑，血遇寒則凝，則氣血運(yùn)行不暢，機(jī)體失養(yǎng)，病情遷延，加用理氣活血化瘀藥，可以改善局部及全身氣血運(yùn)行，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，另外亦有研究表明，活血化瘀藥物具有解瘀化毒，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，改善炎癥反應(yīng)作用［12-13]。故急性期乳蛾紅腫疼痛明顯，可酌加牡丹皮、赤芍、乳香、沒(méi)藥、桃仁、丹參、三棱、莪術(shù)、延胡索等品。

3 后期重視養(yǎng)陰益氣，健脾助運(yùn)善后以防薪灰復(fù)燃

急性熱病耗氣傷陰，疾病后期，薪火雖滅，熱勢(shì)不顯，仍有部分患兒咽痛隱隱，膿點(diǎn)經(jīng)久不消，乃肺胃之陰耗傷，虛火上炎。小兒“稚陰稚陽(yáng)”之體，易虛易實(shí)，病至后期，邪毒雖去，氣陰耗損，尤以肺胃氣陰傷為主，陰虛易生虛火，為防薪灰復(fù)燃，當(dāng)以甘寒養(yǎng)陰之品以培元清本，養(yǎng)其陰，清其熱，可選用養(yǎng)陰清肺湯合麥門(mén)冬湯加減。《醫(yī)方集解》謂麥門(mén)冬湯為手太陰、足陽(yáng)明藥也，可治火逆上氣，咽喉不利，此胃中津液干枯、虛火上炎之證，用寒涼藥而火反升。患兒本有“脾胃運(yùn)化失常，積滯內(nèi)停，脾胃蘊(yùn)熱”素因，病愈初期，因急性期多用苦寒解熱之品，損傷脾胃，極易積滯再停，薪火重聚，病情反復(fù)，治療當(dāng)以健運(yùn)脾胃，調(diào)暢中焦為法，方用異功散、平胃散、錢(qián)氏瀉黃散之類(lèi)，以健運(yùn)中焦為主，合江育仁先生所言“健脾貴在運(yùn)不在補(bǔ)”［14]，家長(zhǎng)亦不可念及小兒病后需進(jìn)補(bǔ)，以免“食復(fù)”為患，當(dāng)以“三分寒，七分飽”為日常調(diào)護(hù)準(zhǔn)則。

4 病案舉例

患某，女性，4歲，2017年3月25日因“咽痛伴發(fā)熱3 d”就診。患兒3 d前出現(xiàn)咽痛，發(fā)熱，最高體溫39.6℃，家長(zhǎng)予“布洛芬”退熱，后于社區(qū)醫(yī)院查超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）28mg/L，白細(xì)胞（WBC）17.85×109/L，N 43%，L 36.8%，M 8.8%，予“頭孢唑肟鈉、小兒電解質(zhì)液”治療2 d，病情無(wú)改善，身熱反復(fù)，最高體溫39.1℃。遂至本院門(mén)診就診，刻下：患兒發(fā)熱，咽痛，吞咽不利，齒齦及兩頰疼痛，煩躁不安，哭鬧，口氣重，腹脹，夜寐不安，小便短赤，大便4 d未解。患兒既往多次“化膿性扁桃體炎”病史，平素納食佳，喜食酸奶、魚(yú)蝦肉等，脾氣暴躁，執(zhí)拗，大便3～4 d一行，如羊屎狀。查體：咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見(jiàn)黃白膿點(diǎn)，右側(cè)面頰紅腫，觸痛（+），頜下可觸及1個(gè)約鴿蛋大小光滑腫塊，心肺腹（-），舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：爛乳蛾。西醫(yī)：急性化膿性扁桃體炎。辨證：熱盛毒蘊(yùn)、中焦壅滯。治法：瀉火導(dǎo)滯、清熱解毒。處方：生大黃2 g（后下），枳實(shí) 10 g（先煎），厚樸 10 g（先煎），玄明粉 3 g（沖服），蒲公英 15 g，金銀花 10 g，連翹 10 g，牛蒡子 10 g，黃芩8 g，牡丹皮 10 g，桔梗 6 g，蘆根 15 g，生甘草 3 g。2 劑，水煎服，每劑煎200mL，日1劑，分3次口服。2017年3月27日復(fù)診：患兒咽痛減輕，身熱已減，體溫波動(dòng)在36.5～37.5℃之間，大便已行3次，量多，質(zhì)硬，臭穢，腹脹緩解，口臭減輕，納食可，小便黃。查體：咽部稍充血，扁桃體Ⅱ度腫大，膿點(diǎn)縮小，面頰紅腫消退，觸痛不顯，齒齦紅腫減輕，頜下腫塊減小，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦滑，心肺腹（-）。考慮患兒胃腸熱結(jié)已去大半，但熱毒仍存，中焦穢濁未清，治當(dāng)導(dǎo)熱化滯，清熱解毒，祛膿化瘀。處方：蒲公英15 g，金銀花10 g，連翹10 g，牡丹皮10 g，檳榔 10 g，青皮 6 g，佩蘭 10 g，焦山楂 10 g，蘆根15 g，牛蒡子 10 g，六一散 10 g。 5 劑，每劑 150mL，日1劑，分2次口服。2017年4月2日三診：患兒咽痛不顯，牙齦腫痛緩解，偶有干咳，無(wú)口渴，納食可，夜寐安，食欲可，大便成形，日解1次，小便調(diào)。查體：咽無(wú)充血，扁桃體Ⅰ度腫大，表面無(wú)膿點(diǎn)。舌質(zhì)紅，苔白中部稍白膩，脈細(xì)弦。患兒熱毒已解大半，仍有余邪為患，繼以養(yǎng)陰清熱，清化中焦，處方：生地黃10 g，麥冬10 g，玄參10 g，法半夏 6 g，連翹 10 g，佩蘭 10 g，浙貝母 10 g，當(dāng)歸 10 g，茯苓 10 g，枳殼 8 g，牡丹皮 10 g，桔梗 6 g，生甘草3 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次服。2017年4月9日四診：患者咽痛未作，咳嗽緩解，無(wú)發(fā)熱，近1周大便通暢，無(wú)咳嗽咯痰，無(wú)不適，納食可，夜寐安，小便正常。查體：咽無(wú)充血，扁桃體Ⅰ度腫大，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。患兒乳蛾基本治愈，腫大的扁桃體完全消退需數(shù)月余，治療以防止復(fù)感為主，考慮患兒病因根本在脾胃運(yùn)化失常，食積內(nèi)熱，后予續(xù)調(diào)脾胃，防止復(fù)感為主，處方：蒼術(shù)10 g，厚樸 8 g，茯苓10 g，姜半夏 6 g，陳皮 6 g，玄參 10 g，丹參 10 g，連翹 10 g，炙甘草 3 g。14劑，水煎服，每日1劑，分2次服。本患兒既往多次爛乳蛾病史，患兒家屬不愿行手術(shù)治療，此前抗生素療效欠佳，家屬轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療，前后治療1月余，囑家長(zhǎng)喂養(yǎng)小孩謹(jǐn)遵“三分寒，七分飽”，均衡飲食，后隨訪多次均未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本患兒初見(jiàn)時(shí)已咽喉潰膿，壯熱煩躁，乃因邪熱結(jié)與燥屎，形成陽(yáng)明腑實(shí)之證，中焦壅滯加重，則上部火毒熾盛，喉核、齒齦、面頰，舋核受灼。小兒稚陰稚陽(yáng)之體，易虛易實(shí)，變化迅速，朝實(shí)暮虛，治療不及時(shí)，易變生他癥，中焦腑實(shí)，非釜底抽薪不解，服藥2劑后腑氣一通，熱毒下泄，上部火毒瞬減，癥狀已消大半，事半功倍，大承氣湯乃峻猛之劑，小兒“腸胃脆嫩，不勝藥勢(shì)”，臨證當(dāng)審時(shí)度勢(shì)，中病及止。然中焦壅塞，伏火穢濁非一時(shí)之功，本患兒平素喜食肥甘厚味，脾運(yùn)失健，積滯內(nèi)停，伏火穢濁內(nèi)伏，惡性循環(huán)，稍有邪入，則發(fā)生爛乳蛾，治療僅以清熱瀉火解毒，難以治本。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證一》曰“夫諸病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之”［15]。 中焦食積、伏火、穢濁皆為臟病所得，治當(dāng)“導(dǎo)熱化滯”，囑其“三分寒，七分飽，均衡飲食”，則中焦通暢，脾胃健運(yùn)，良性循環(huán)，此即為“釜底抽薪”之新義——除多余之柴薪，生發(fā)臟腑之氣［16]，亦為祛邪扶正。

5 結(jié) 語(yǔ)

世言“中醫(yī)治病求本”，又言“中醫(yī)治病緩慢”，然臨證若辨證準(zhǔn)確，亦可標(biāo)本兼顧、急慢并解。本文結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)，從“中焦壅塞，脾胃蘊(yùn)熱，外邪引動(dòng)伏火上攻”探析爛乳蛾，并以“釜底抽薪”新舊之義，活用于臨床，以期為臨床治療爛乳蛾提供經(jīng)驗(yàn)與思路，以減少抗生素的過(guò)度使用及疾病并發(fā)癥出現(xiàn)。

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