顧寧教授辨治頻發室性早搏經驗擷萃

吳 瓊 指導 顧 寧

（1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029；2.南京中醫藥大學第三附屬醫院，江蘇 南京210001）

顧寧教授是南京中醫藥大學第三附屬醫院主任中醫師、教授、博士生導師、南京市名中醫，師從國醫大師周仲瑛教授。顧寧教授從醫30余載，學驗俱豐，對各類心血管疾病的中西醫診治頗有心得，尤其在運用中醫藥治療頻發室性早搏方面有獨到的見解。筆者有幸跟隨顧師學習，獲益匪淺，現將其辨治頻發室性早搏臨證經驗總結如下，以饗讀者。

頻發室性早搏是指1 min內有6次以上或每小時多于30次的室性早搏［1]。頻發室性早搏發作時，患者多以心慌為主要癥狀，或伴有胸悶，嚴重時可影響血流動力學甚至出現心功能下降。長期發作的頻發室性早搏有引起心動過速型心肌病等疾病的可能，會影響患者生活質量及生存率［2]。現代醫學目前治療方法主要采用抗心律失常藥或射頻消融術，但都存在一定不足。抗心律失常藥可不同程度減弱心肌收縮力、抑制心臟傳導，可致其他的新的心律失常出現，副作用較大且容易復發［3]。射頻消融術受醫院規模、技術水平、儀器設備、經濟條件等限制，存在一定的局限性。中醫藥治療有一定特色，其整體觀念的治療理念、辨證論治的個體化治療方法，患者更易接受。

1 病因病機認識

中國古代醫籍中沒有明確的頻發室性早搏概念，但根據其臨床表現可將其歸屬于“心悸”“怔忡”“脈結代”等范疇。對于其病因病機，歷代醫家的論述頗多，可謂百家爭鳴。顧寧教授在總結前人學術觀點基礎上，結合臨床多年實踐經驗，認為本病病因主要有情志不遂、勞逸失度、素體虧虛、久病虧耗及藥食不當等；本病總屬本虛標實之證，氣陰兩虛是發病基礎，標實有氣滯、痰熱、血瘀之異；其病位在心，與肝、脾、肺、腎密切相關。氣陰虧虛，不能上榮，心神失養或實邪內阻，擾動心神，心神不安，而致心搏失常發為心悸。本病患者正虛既有，標實存內，陰陽失和，陽不入陰故而出現夜寐不安。

1.1 正氣不足、氣陰兩虛為本 顧師認為頻發室性早搏的發病基礎在于正氣不足、氣陰兩虛。心之搏動依賴于氣陰，氣為陽，血為陰，心氣心陽鼓動血液運行，心血心陰濡養心脈［4]。本病病機之本虛以氣虛和陰虛為主，主要與兩方面的因素有關。其一，臨床中本病多見于老年人，年老之人素有氣陰虧虛。《內經》云“年四十，而陰氣自半也”“六十歲，心氣始衰”，年老之人臟腑功能減退，氣血生化乏源，故而正氣漸虧，氣陰虧耗。其二，本病常常在相關慢性基礎病之上出現，如高血壓、冠心病、心肌病、心臟瓣膜病等。高血壓病的病機后期多為肝腎虧虛。冠心病患者多數為氣虛血瘀證。心肌病和心臟瓣膜病患者晚期臨床多表現為喘證、水腫。可見，相關基礎病有其相同的病理基礎，即氣陰兩虛。另外，由于慢性病往往遷延難愈，需長期服藥，久病遷延，易于耗氣傷陰，加重了氣陰的虧損。

1.2 氣滯、痰熱、血瘀為標 顧師認為本病為本虛標實、虛實夾雜之證。《內經》云“邪之所湊，其氣必虛”。本病患者正氣不足、氣陰兩虛，臟腑生理功能低下，易形成有形實邪，留于體內，此為因虛致實。氣為血之帥，氣行則血行，氣虛鼓動乏力，血行遲緩，則瘀血內生；氣虛氣化不及，津液輸布障礙，或由陰虛內熱，煎灼津液，而致痰濕內生，又“血不利則為水”，瘀血日久，氣機阻滯，又加重痰濕；痰濕不化，從陽化熱，形成痰熱；痰熱、瘀血有形之邪內阻，影響氣之升降出入，則氣機阻滯。氣滯、痰熱、血瘀既為病理產物，又是病理因素。實邪內停，氣、血、津液運行受阻而耗傷氣陰，使氣陰之虧虛益甚。如此正虛與標實之間相互錯雜，形成惡性循環。

2 治則治法

顧師針對本病病因病機特點，提出治療首當益氣養陰、扶助正氣，在此基礎上強調祛邪以治標，同時不忘寧心安神，配合雙心調攝，從而達到標本兼顧。

2.1 益氣養陰治本為要 《素問》載“乳之下，其動應衣，宗氣泄也”“心主身之血脈”，宗氣聚集于胸中，貫心脈而行氣血，心奉赤化之血，運行于心脈之中，宗氣充盛則心動節律一致而有力。古云“治病必求于本”，故顧師認為益氣養陰是本病治療的根本大法，常選用生脈散合炙甘草湯臨證加減。生脈散出自張元素之《醫學啟源》，方中人參大補元氣，益肺生津；麥門冬甘寒養陰，滋陰潤燥，與人參相協，氣陰雙補，相得益彰；五味子益氣生津，斂肺止汗，與參、冬合用，則益氣養陰之效愈佳；三藥合用，一補一潤一斂，全方共奏益氣養陰、斂汗生脈之功用。炙甘草湯出自張仲景之《傷寒雜病論》“脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”。方中炙甘草甘溫補中，補氣生血，資脈之本源，又通利血脈；生地黃滋陰養血，充脈養心，二藥合用，益氣養血復脈；人參、大棗補益心脾；阿膠、麥冬、胡麻仁甘潤養血；桂枝通陽通脈，使氣血流暢以助脈氣接續，合而用之，則陰血足而血脈充，陽氣復而心脈通。兩方合用，共奏益氣養陰、定悸復脈之功［5]。顧師認為益氣養陰藥具有一定程度降低交感神經活性、改善心肌收縮力的作用［6]。現代研究表明，皂苷為生脈散發揮作用的有效部位，生脈散皂苷部位對心肌細胞鈣離子具有復雜的調節作用，從而保護心肌［7]。炙甘草湯能降低心率，延長心室肌動作電位時程，減少室性心律失常的發生［8]。心之搏動亦依賴于宗氣之充沛，而宗氣之成又離不開脾胃之運化。顧師在益氣養陰之時不忘加以健脾之法，常選用茯苓、白術、陳皮等益氣健脾之藥。

2.2 扶正不忘祛邪消積 古云 “邪之所湊，其氣必虛”，氣陰虧虛，則氣滯、痰熱、血瘀之邪易生，因此疏肝理氣、清熱化痰、活血化瘀是祛邪的主要治法。而病程后期，氣滯、痰熱、血瘀又常兼夾為患，臨證亦可靈活施用。1）疏肝理氣。本病患者發時心慌、胸悶等癥狀明顯，且反復發作，病情常遷延難愈，加之多有相關基礎病，往往有較重的心理負擔，產生不良情緒。《血證論》中曰“肝屬木，木氣沖和調達，不致遏郁，則血脈得暢”。長期情志抑郁、思慮過多，則肝氣郁滯，若橫逆犯脾，脾失運化，氣血生化受阻，又進一步加重病情。因此，顧師針對肝郁諸癥，臨證多加用柴胡、枳殼、香附、綠萼梅、玫瑰花等疏肝理氣之品；若伴有肝郁脾虛之證，多選用歸脾湯加減。2）清熱化痰。本病患者多有氣虛氣滯，易生痰濕，而痰濕郁久，加之陰虛火旺，痰濕多可從熱而化。故顧師常用黃連溫膽湯臨證化裁，以益氣健脾，清化痰熱。全方以二陳湯為基礎，加用枳實、竹茹、黃連，正所謂“脾為生痰之源”，化痰祛濕離不開益氣健脾。既治痰濕之標，又治生痰之本，故能標本兼顧。3）活血化瘀。古有“久病多瘀”之說，本病病程持續，病情多有反復，患者多出現胸悶胸痛、舌質紫暗或有瘀斑瘀點、舌下脈絡迂曲、脈澀等瘀血內阻之證，顧師臨證多加用桃仁、紅花、當歸、赤芍、川芎、丹參、三七等活血之品。

2.3 力主雙心調攝 心主血脈和心藏身乃“心”之兩大生理功能，兩者互根互用。現代社會環境下，生活節奏加快、飲食結構改變以及生活壓力加重，種種因素促使心理疾患的增加。胡大一教授提出“雙心醫學”的概念，其認為心血管疾病與心理障礙互為因果，相互影響，倡導臨床治療既要重視心血管疾病，又要關心和治療患者的心理疾病［9]。對此，顧寧教授力主“雙心調攝”，重視在辨證用藥基礎上給予患者適當的心理疏導及生活指導，鼓勵患者多與他人交流，積極參加戶外活動，調暢情志，改善生活質量，有益于疾病的治療［10]。

2.4 寧心安神貫穿始終 顧寧教授在多年臨床實踐中發現，患者常常多伴有不同程度的睡眠障礙。“心者，神之舍也”，中醫藏象特點包括心主血脈和心主神明之雙心特點［11-12]。心藏神，具有主宰人體生命活動、協調五臟六腑生理功能。頻發室性早搏患者多有失眠之癥，氣陰兩虛，氣滯、痰濕、血瘀阻滯，陰陽失和，而出現不寐。故寧心安神當貫穿始終。根據其病證虛實，或加用重鎮安神之品，如煅龍骨、煅牡蠣、紫貝齒、琥珀，或加用養心安神之品，如酸棗仁、柏子仁、合歡皮、炙遠志、夜交藤等［13]。有學者研究發現，在活血通絡、調和心肝等治法基礎上加用重鎮安神法，在心悸的治療中能取得更優的療效［14]。

2.5 衷中參西，與現代醫學相結合 中西醫在治療上各有其優缺點，顧師認為醫者當為患者提供全面、規范、優化的治療方案。“急則治其標，緩則治其本”，當病情危急或影響血流動力學時，顧寧教授主張宜予現代醫學治療方法盡快控制病情，待病情相對穩定后加入中醫辨證論治。對于不能耐受西藥、無法實施或不愿接受西醫治療方法者，則中醫中藥的治療方法尤其重要。現代藥理研究證實酸棗仁［15]、甘松［16]、苦參［17]、丹參［18]、葛根［19]等藥具有一定的抗心律失常藥理作用，在辨證用藥的基礎上亦常適當選用。

3 病案舉隅

患某，男性，65歲，因“發作性心慌2年余，再發1周”為主訴，于2017年2月23日初診。患者2年來心慌反復發作，曾至外院就診，診斷為心律失常（室性早搏），給予胺碘酮150 mg，每日3次口服抗心律失常治療，后因出現QT間期延長予以停用。1周前無明顯誘因下出現心慌再作，伴胸悶、氣喘，難以平臥，臥時及活動后加重，活動耐量減低，自覺乏力，口干，無疼痛及放射痛，納食可，夜寐一般，多夢易醒，二便調。既往有“高血壓病”病史5年余，“擴張性心肌病”病史2年余。查體：BP 170/110 mmHg，心率 110 次/min，律欠齊，可及早搏＞10次/min，心臟濁音界向左下擴大，心尖部可及3/6級收縮期吹風樣雜音。舌暗紅有瘀點，舌下絡脈迂曲，苔薄白，脈促。心電圖：1）竇性心律；2）頻發室性早搏；3）Ⅱ、Ⅲ、avF、V5-V6 導聯 ST-T 改變。24 h 動態心電圖：竇性心律，平均心率74 bpm，室性早搏7875個，部分呈二聯律314陣，部分呈三聯律27陣，房性早搏319個，部分未下傳。中醫診斷：心悸病（氣陰兩虛，瘀血內阻證）。西醫診斷：1）心律失常 室性早搏；2）擴張性心肌病 心功能Ⅲ級；3）高血壓病3級（極高危）。治以益氣養陰、活血化瘀。處方：太子參12 g，浙麥冬12 g，五味子 10 g，酸棗仁 15 g，柏子仁 15 g，生地黃 10 g，炙遠志 15 g，單桃仁 10 g，川紅花 10 g，撫川芎 10 g，紫丹參 10 g，煅龍骨 15 g（先煎），煅牡蠣 15 g（先煎），煅紫貝齒 15 g（先煎），合歡皮 15 g，甘松 10 g，茯神10 g，炙甘草3 g。每日1劑，早晚溫服。同時予以心理疏導，囑調暢情志、忌飲濃茶等。服藥7劑后患者訴心慌較前好轉，心慌發作次數減少，夜寐轉安，口干緩解，二便尚調，但仍有胸悶氣喘，納食欠佳，原方去煅龍骨、煅牡蠣、煅紫貝齒、生地黃，加炙黃芪20 g，蘇木6 g，葶藶子 6 g，澤瀉 10 g，澤蘭 10 g，法半夏 6 g，新會皮10 g，云茯苓12 g。再服7劑。患者心悸胸悶諸癥進一步好轉，夜寐覺酣，胃納漸磬，繼以原方為主加減，隨診至今，證情控制平穩。

按語：本案為頻發室性早搏，顧師認為由于年逾花甲加之久病耗損，氣陰不足，心神失養乃見心慌、胸悶、乏力、口干等癥，故當以益氣養陰為基礎；氣陰不足，血行澀滯，故出現舌質暗紅、有瘀點，舌下絡脈迂曲，脈澀等瘀血內阻之象，故方中加用桃仁、紅花、川芎、丹參等活血之藥。正虛邪擾，陰陽失交而夜寐多夢易醒，輔以安神之品。衷中參西，佐以合歡皮、甘松，以期加強抗心律失常作用。方藥合證，事半功倍。

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