汲泓教授診治干燥綜合征臨床體會

杜 彬 汲 泓

1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院心肺科，遼寧 沈陽 110032

干燥綜合征(Sj?gren’s syndrome，SS)是一種以侵犯淚腺和唾液腺等外分泌腺、具有高度淋巴細胞浸潤為特征的彌漫性結締組織病，常伴有內臟損害如腎臟、呼吸系統、血液系統、神經系統、消化系統及關節肌肉病變。系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)繼發血小板減少在臨床比較普遍，而干燥綜合征繼發血小板減少也越來越受到關注。國內報道，以血小板減少為首發表現者占原發性干燥綜合征((primary Sj?gren Syndrome，pSS)的7.23%[1]。干燥綜合征患者自身出現免疫功能紊亂，免疫細胞識別相關抗原后，分泌的細胞因子可使淋巴細胞增殖出免疫球蛋白和相應的抗體，從而引起異常的體液免疫及細胞免疫，致使多系統損害。該病臨床表現不一，臨床工作中若對其缺少認識，易致誤診誤治。現將汲泓教授對此病的臨床體會報道如下。

1 病案實錄

患者，女，52歲。以“皮膚瘀點、瘀斑反復發作近7個月，加重3天”為主訴，由門診以“紫癜病-血小板減少性紫癜”之診斷收入遼寧中醫藥大學附屬醫院住院治療。該患者于2015年11月無明顯誘因出現皮膚瘀點、瘀斑，至當地醫院查血常規示：PLT 5×109/L，遂轉院至鄂爾多斯市中心醫院并于2015年11月18日行骨髓穿刺檢查示：紅系比例增高伴巨核細胞形成血小板不良骨髓象。遂行免疫相關檢查后診斷為“繼發性血小板減少性紫癜、干燥綜合征”。先后于當地醫院及中國醫科大學附屬盛京醫院進行住院治療，曾應用地塞米松磷酸鈉注射液靜滴治療，環孢素軟膠囊25 g/d口服治療，血小板仍未見明顯上升，持續維持在4×109/L左右。出院后仍口服強的松進行維持治療，3天前患者出現鼻內、眼底及咳血癥狀，就診于門診，行血常規檢查示：白細胞19.6×109/L，血紅蛋白141g/L，血小板3×109/L，以“紫癜病-血小板減少性紫癜”之診斷入院。入院時癥見：皮膚瘀點、瘀斑，鼻腔、口腔、右眼眼底出血，伴心悸、氣短、乏力，納可，二便可，夜眠佳。既往史：干燥綜合征病史近7個月。否認冠心病、高血壓、糖尿病等內科疾病病史。發現肺結核病史3個月。8年前左腿外傷史，行左側股骨干骨折復位術，有輸血史(具體成分及量不詳)。20年前行闌尾切除術。否認藥物及食物過敏史。入院時檢查：皮膚可見散在瘀點、瘀斑，色暗，壓之不褪色，右眼充血，咽無充血；舌滿布瘀點，苔無，脈細數。輔助檢查：心電圖示竇性心動過速。血氧飽和度：96%～97%。血常規(2016年04月11日)：白細胞19.6×109/L，血紅蛋白141 g/L，血小板3×109/L；骨髓象(2015年11月18日鄂爾多斯市中心醫院自備)：紅系比例增高伴巨核細胞形成血小板不良骨髓象。西醫診斷：血小板減少性紫癜(繼發性)；干燥綜合征。中醫診斷：紫癜病(氣虛不攝)。入院后查：①尿常規：隱血3+，鏡檢紅細胞40以上(/HP)。②甲功五項：游離三碘甲狀原氨酸3.13 pmol/L，游離甲狀腺素14.55 pmol/L，促甲狀腺激素0.229 uIU/mL。③血常規：白細胞計數13.19×109/L，中性粒細胞百分比83.20%，血小板計數3×109/L。④肝腎功：乳酸脫氫酶454.0 U/L，羥丁酸脫氫酶423.0 U/L，尿酸133 umol/L。⑤C反應蛋白：45.29 mg/L。⑥類風濕因子：40.50 IU/mL。⑦免疫功能：免疫球蛋白A 1.29 g/L，免疫球蛋白G 4.96 g/L，免疫球蛋白M 0.63 g/L。⑧抗核抗體譜：抗核抗體陽性，核顆粒型1∶1000(++)，抗SSA抗體陽性，抗Ro-52抗體研究表明陽性。治療：中醫治以益氣健脾、攝血止血為法，予中藥顆粒劑(黃芪10 g，白及10 g，茜草10 g，地榆10 g，大薊10 g，小薊10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，地黃10 g，牡丹皮10 g，銀柴胡10 g，地骨皮10 g，北沙參10 g，麥冬10 g，黃精10 g，石斛10 g，白花蛇舌草10 g，甘草10 g，紫草10 g，虎杖10 g，制何首烏10 g，槐花10 g，三七5 g)50 mL，每日3次口服，血康口服液(江西天施康中藥股份有限公司，國藥準字Z10900002，10 mL/支)2支，每日4次口服以補血，配合參芪扶正注射液(麗珠集團利民制藥廠，國藥準字Z19990065，250 mL/瓶)250 mL，日1次靜滴以益氣養陰。西醫以對癥治療為主，具體包括補鉀、補鈣、抑酸保護胃黏膜及抗感染治療等。予靜滴泮托拉唑注射液(南京長澳制藥有限公司，國藥準字H19990172，40 mg/支)以抑酸保護胃粘膜，碳酸鈣片(北京康遠制藥有限公司，國藥準字H20093675)2片，日1次口服，強的松60 mg，日1次口服，環磷酰胺片(吉林省輝南輝發制藥股份有限公司，國藥準字H22024183，100 mg/片)1片，日1次口服以控制病情，頭孢吡肟(中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字H20020403)靜滴以抗炎。患者入院時血小板計數較低，伴出血傾向，予輸注同型血小板1個治療量以補充血小板。患者既往有結核病史，考慮靜脈予激素沖擊治療存在較大風險。患者于胸科醫院會診行胸部CT檢查示：雙肺慢性感染，輕度間質改變，請結合臨床；非侵襲性胸腺瘤；右側胸膜局部增厚粘連。胸科醫院會診意見建議繼續觀察，必要時行抗結核治療。汲泓主任醫師經慎重考慮后，予甲強龍(Pfizer manuafacturing Belgium NV,H20130301)120 mg靜滴沖擊治療5d，后改為甲強龍80 mg靜滴3d，再改為口服激素(強的松48 mg，日1次口服)治療。按上述方案治療8d后，復查血小板(2016年4月20日)10×109/L。患者病情平穩予以出院(2016年4月22日)囑患者出院后繼續口服中藥湯劑，美卓樂48 mg，日1次口服，環磷酰胺50 mg，日1次口服(半月后于門診復診調整方藥湯劑并下調激素用量)。患者出院，按醫囑服藥3個月，電話隨訪患者血小板已恢復到80×109/L左右。

2 體會

本例干燥綜合征患者臨床表現主要是血小板減少，而沒有干燥綜合癥特征性的口眼干燥、消瘦、反復發作的腮腺腫大及關節疼痛癥狀。故在明確診斷之前，必須對感染、腫瘤、過敏、藥物及免疫性疾病等能夠引起的血小板減少性的原因加以排除。對于女性患者需考慮風濕免疫性疾病的可能。病史采集過程中應注意完整性，不能遺漏口、眼的檢查，應完善免疫相關檢查，以避免該類疾病的誤診。

干燥綜合征合并血小板減少患者多以皮疹就診，尤其是合并重度血小板減少的pSS患者。有研究表明[2]，pSS出現血小板減少與免疫異常有關，ACL-IgG可能參與pSS血小板減少的發病；且伴有血小板減少的pSS患者可能更容易出現腎功損害。對于本例患者來說，其發病機制仍歸結于自身免疫作用，其機制為CD4細胞增多，活性增強，釋放的細胞因子使B淋巴細胞活化、增殖，產生的多種自身血抗體導致血小板破壞，并影響巨噬細胞成熟，從而影響血小板的生成[3]。本報道的血小板減少的骨髓象已排除為骨髓造血障礙所致，因此，抑制過度的自身免疫反應是治療的關鍵。

但對于本病目前還沒有系統根治的方案，所采取的措施的主要目的是改善癥狀、控制和延緩由于免疫反應引起的組織器官損害的進展及繼發性感染等。治療主要來自對其他免疫系統疾病并發血小板減少的治療經驗，一般采用糖皮質激素、免疫抑制劑、丙種球蛋白、脾切除等方法。

本例患者西醫治療采用激素沖擊后改靜滴及口服激素方式，目的是通過抑制其相關抗體的產生從而減低單核巨噬細胞對自身血小板的殺傷；刺激骨髓造血，使血小板通過通透性變高的毛細血管向外周血釋放，從而預防嚴重出血。此外，合用免疫抑制劑環磷酰胺足量口服來抑制T、B淋巴細胞的過度活化，從而減少自身抗體對巨核細胞及相關因子的破壞。選用環磷酰胺作為合用的免疫抑制劑是因為本例患者已經存在輕度肺間質纖維化改變，在選擇用藥時盡量不選用可能導致肺間質病變的藥物，如來氟米特、甲氨蝶呤等，應選擇環磷酰胺來搭配糖皮質激素以達到治療的目的。目前有臨床研究也指出[5]，環磷酰胺對干燥綜合征合并呼吸系統病變有較好的療效。

在聯用糖皮質激素和免疫抑制劑治療后，患者的血小板計數有所提升。但此病例為單一病例，無法說明合用免疫抑制劑和糖皮質激素對血小板減少的干燥綜合癥的有效率。但有文獻報道[4]，激素治療有效率為80%。

多數中醫研究者將此病歸為“燥證”范疇，亦可名為“虛勞”、“燥痹”。汲泓教授認為，本病以陰虧液耗為本，故養陰生津潤燥是其主要治法。同時根據患者的不同，加以使用個體化的治療方法，如補氣生血、活血化瘀等。本例患者在中醫中藥治療上根據周身瘀斑、黏膜出血、心悸、氣短、乏力的癥狀及舌脈，將之辨為氣不攝血證，故在治療上應用益氣生血的中藥湯劑，口服血康口服液以補血，同時配合參芪扶正注射液靜滴以加強益氣養陰之功，明顯改善了患者的神疲乏力、周身散在出血點等癥狀。

[1]羅日強,張曉. 83例原發性干燥綜合征的臨床表現[J].廣東醫學，2006，27(6)：84-85．

[2]黃翠平,青玉鳳,魏錦,等. 原發性干燥綜合征合并血小板減少患者的臨床特點及其發病機制分析[J]. 山東醫藥,2015,55(12):88-90.

[3]張華勇，王紅.原發性干燥綜合征并發重度血小板減少8例臨床分析[J].中國血液流變學雜志，2006，16(2)：235-236．

[4] Tamai Y，Takami H，Ak T，et al．Combination chemotherapy in a patient with severe multiple systemic autoimmune disease[J]．Clinical and laboratory haematology，1998，20(5)：315-316．

[5]張永生.免疫系統疾病[M].北京:中國中醫藥出版社，2008.