《醫林改錯》補氣活血法初探

戴皓寧

(中國盲文出版社,北京100050)

《醫林改錯》共收載活血化瘀方劑22首[1]。王清任創制的這些活血化瘀方劑,并非單純的活血化瘀藥物的堆砌,而是在中醫辨證論治原則指導下,根據瘀血的不同成因、性質與部位,人體正氣強弱,以及瘀血是否與痰濁、水濕兼夾為患等具體情況,以活血化瘀藥為基礎,辨證配伍行氣、補氣、溫經、清熱、祛風濕、化痰等藥物,從而形成的多種形式的配伍方法。筆者將其歸納為行氣活血、補氣活血、清熱活血、溫經活血、化痰活血、祛瘀蠲痹6法。本文重點探討補氣活血法。

補氣活血法是王氏活血法中最有特色的治法,在中醫林中獨樹一幟。該治法是中醫學理論和實踐發展至一定階段的產物,源于《黃帝內經》,配伍運用始于東漢張仲景,發揚于王清任。《素問·陰陽應象大論篇》曰“血實宜決之,氣虛宜掣引之”,此為補氣活血法的立論依據和應用原則。張仲景在《傷寒雜病論》中已經開始將補氣藥與活血藥配伍應用,如鱉甲煎丸以人參配桃仁、大黃、蟲等,溫經湯以人參、甘草配川芎、當歸、牡丹皮等,但補氣藥在方中所占比例較小。王清任在此基礎上,提出了氣虛血瘀的理論,自創方劑并規定了應用范圍和運用方法,從而形成了較為完整的補氣活血法。他明確指出：“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀。”闡發了氣虛不能推動血行,導致血脈運行不暢發生瘀滯的病理機制,建立補氣活血的補陽還五湯、急救回陽湯、足衛和榮湯、止瀉調中湯、助陽止癢湯、黃芪赤風湯、黃芪桃紅湯七方;另修改古方一首,以古開骨散加生黃芪四兩而成。

補氣活血法具有一定的配伍規律。在補氣方面,王氏用黃芪、黨參較多,而尤善用黃芪;八方中用黃芪7次,藥量為1～8兩,黨參3次,用量3～8錢。補氣藥很多,為何首選黃芪呢?因為補氣藥本身多具有甘溫壅滯的弊端,不利于祛除瘀血;對于氣虛血瘀證,必須選用補中有行的益氣藥,方切合病情。《名醫別錄》云黃芪“逐五臟間惡血”,《日華子本草》云“破癥瘕,瘰癘,癭瘤”,《本經逢原》云“性雖溫補,而能通調血脈,流行經絡,可無礙于壅滯也”。在活血祛瘀方面,王氏喜用桃仁、紅花、赤芍、川芎、當歸等。在藥物比例上,以補氣為主,活血化瘀為輔,補氣藥藥味少而量重,活血藥藥味多而量輕,二者用量比為16∶(0．8～9．6);在用法上,補氣藥還宜由少漸加,長期服用;或以補氣藥煎湯與活血逐瘀方交替服用,以達攻補進退的目的。

如補陽還五湯,主治中風后遺癥之半身不遂、口眼咼斜、語言謇澀、口角流涎、大便干燥、小便頻數或遺尿不禁等病證。王氏認為此病源于正氣虧虛,不能推動血液運行,脈絡瘀阻,氣血凝滯,則筋脈肌肉失養,肢體不隨人用,故見半身不遂,是氣虛為本、血瘀為標之證。治療時若專事化瘀,必攻伐太過,使氣益虛,無力行血,血更不得行;若純以補氣,必壅滯氣機,則血愈瘀澀,痼疾難除,必須補氣活血并施,以補氣藥鼓舞正氣為主,符合治病求本之旨;輔以活血之品,通行經絡,祛除瘀血而治標;二者配合,補而兼行,標本兼顧,相互為用,使補氣而不滯,活血而不傷正氣,不但氣血之虛得助,瘀血之化亦較速。此方重用生黃芪4兩為主,大補元氣而起痿廢,使氣旺血行,經絡通暢;生用者,取其補而升,突出補中有行之力,達到補氣活血的目的。又以生地黃活血化瘀為輔,并加地龍通經活絡,合生黃芪力專性走,周行全身,六藥劑量總和不過七錢半。合方通補兼施,以補為主,使氣虛復,瘀血化,經絡通,則偏癱可逐漸恢復。但病有新久,故又在方后注云“此法雖良善之方,然病久氣太虧,肩膀脫落二、三指縫,胳膊曲而搬不直,腳孤拐骨向外倒,啞不能言一字,皆不能愈之癥”[1],提示對于偏癱患者可以通過觀察肩、臂、足、語言推測預后,是王氏實踐經驗的總結,有一定的臨床價值。

現代研究表明,中醫氣血相關理論具有科學依據,氣虛確可致瘀。廖家禎等[2]觀察發現,心氣虛患者血液流變學有異常升高,全血比黏度、血漿比黏度、細胞壓積等較正常組有明顯升高,紅細胞電泳時間顯著延長,符合血瘀證的病理改變。而補氣藥既可以補為通,益氣活血;同時又具有活血作用,與活血藥共同使用,能增強活血功效,避免濫用活血藥而引起的本虛癥狀。朱伯卿等[3]報道,補氣藥黨參、黃芪有強心作用,通過正性肌力作用增加心排出量,改善心功能,改善血流動力學,提示補氣藥通過補氣強心達到活血化瘀的作用;同時還可改善異常的血液流變學指標。宋崇順[4]報道,用益氣、活血和益氣活血3種方法分別治療冠心病,在心絞痛及心電圖改善的有效率方面,益氣活血組療效明顯優于益氣組和活血組,證明了補氣活血法的科學性。

應用補陽還五湯為主治療腦血管病取得較大進展。張兆欽[5]報道,應用補陽還五湯加減治療急性缺血性腦血管病40例,痊愈率為50%,而應用擴血管及改善微循環西藥的對照組痊愈率為35%,差異顯著。張鶴年等[6]應用補陽還五湯加味靜脈滴注治療缺血性中風,顯效率為91．1%,而用復方丹參靜脈滴注,顯效率為72．4%,補陽還五湯組優于復方丹參組(p＜0．05)。陳國瑤等[7]以補陽還五湯治療47例氣虛血瘀證中風患者,總有效率達95．74%;亦有報道用此方可治愈腦溢血、蛛網膜下腔出血等出血性腦血管病患者。此外,補陽還五湯還用于治療動眼神經麻痹及眼肌麻痹、坐骨神經痛、外周神經損傷、帕金森病及慢性腎炎、腎病綜合征、糖尿病等[8]。

綜上所述,《醫林改錯》在繼承前人氣血學說的基礎上,創造性地總結了活血化瘀的治法和方劑,豐富和發展了活血化瘀法。活血化瘀各方,選藥精當,配伍嚴謹,加減出入,變通靈活;尤其是補氣活血法,補氣為主,生芪為先,補而兼通,標本兼顧;在臨床運用廣泛,療效卓著,值得我輩學習借鑒。