趙紀生教授治療高血壓腎損害驗案二則

江西中醫藥大學，江西 南昌 330000

高血壓腎損害，是指由原發性高血壓所導致的腎臟小動脈或腎實質的損害[1]，又稱為高血壓腎病，分為良性小動脈腎硬化和惡性小動脈腎硬化。初期表現無特異性，多以頭暈頭痛、夜尿增多、輕度蛋白尿為主，隨著疾病進展，后可出現少尿、惡心嘔吐，乏力納差及其他靶器官的損害，最終導致終末期腎臟病。

趙紀生教授從事醫學工作四十余年，尤善治療腎系疾病，經驗豐富，對高血壓腎損害的辨證分期論治、用藥選擇有獨到的見解。趙紀生教授通過大量臨床實踐發現運用中醫藥在分期治療的基礎上辨證論治，對降低蛋白尿、改善臨床癥狀、延緩腎衰竭進展方面能取得很好的療效。筆者有幸跟師于趙紀生教授，現將趙老臨床治療經驗介紹如下。

中醫學對高血壓腎損害并無相應的病名，故據其臨床演變過程，屬中醫學的“弦暈”、“頭痛”、“水腫”、“關格”等范疇[2]。高血壓腎損害多由先天稟賦不足、飲食不節、勞欲過度、情志失調及高血壓病久治不愈等導致。趙紀生教授認為高血壓腎損害病程較長，病情不斷變化，不同階段的病機不同，證型各異，強調治療分早、晚期辨證論治，早期患者多因高血壓日久，耗氣傷精，腎臟虛衰，加之情志不調，肝陽上亢，肝腎陰虛，表現為尿濁、眩暈；晚期病情遷延，脾失健運，腎氣衰憊，氣機升降失常，水濕不化，濁毒內停，發為水腫、關格。綜上所述，高血壓腎損害是以腎元虛衰為本，痰濁、水濕、瘀血、內風為標的虛實夾雜之證，與肝、脾、腎三臟相關。

1 辨證分型

趙教授指出本病病性多為本虛標實，基本病機是腎氣不足，治療時以治本為主，標本兼顧。趙教授主張在分期論治的基礎上辨證治療，在疾病早期以肝腎陰虛和氣陰兩虛證型常見，兼有內風、瘀血、陽亢等標實；晚期以脾腎虛衰常見，標實多為濕濁、痰濕、濁毒。當患者出現頭暈目弦、腰膝酸軟、口苦咽干、五心煩熱、舌紅少苔、脈沉細數為主的臨床表現時，辨證為肝腎陰虛，方藥可選用一貫煎加減滋陰養腎；以眩暈、頭痛、失眠、舌紅苔黃、脈弦為主癥系由陰虛陽亢、化熱生風所致，可以天麻鉤藤飲加減平肝熄風；出現唇甲紫暗、舌質暗、脈細澀可辨證為瘀血內阻證，應選桃紅四物湯活血化瘀，行氣通絡。晚期脾腎兩虛的患者多表現為面色萎白、腰膝酸軟、氣短乏力、納少便溏、夜尿頻，舌淡苔白、脈虛弱，四君子湯可益氣健脾；若出現胸膈痛悶、惡心嘔吐、舌苔白膩、脈弦滑，為脾虛生痰，風痰上擾之證，應用半夏白術天麻湯健脾祛濕,化痰熄風；表現為面目、肢體浮腫、脘悶腹脹、納差食少、甚至嘔惡、苔白膩、脈滑是濕濁阻滯之證，主要以黃連溫膽湯加味治療以祛濕泄濁，辨證時應辨清濕濁、濕熱，濕熱癥見頭重如裹、納差、渴不喜飲、舌質淡胖、苔質黃膩、脈滑數，在用藥時加用蒲公英、貓爪草、紫花地丁、草果等可清熱利濕解毒；疾病后期經絡阻滯，氣機不暢，血不得行，津不得布，致使濁毒內蘊，而見面色晦暗、惡心嘔吐、口臭苔膩、二便俱少，舌質黯淡，苔厚膩，脈沉弦，因而趙教授從健脾益腎、泄濁解毒為法，擇選參芪地黃湯合溫膽湯加減，瘀血甚者酌加紅景天、丹參增強活血化瘀之功，陰虛火旺明顯者可加知母、黃柏；在臨床上需仔細辨病，分階段辨證，靈活用藥，方能取得良好的療效。

2 治驗舉隅

2.1 病案1 張某，男，65歲。患者反復頭暈5年，雙下肢水腫，伴腰酸乏力5月。患者5年前無明顯誘因出現頭暈乏力入當地醫院住院治療，時測血壓為109/99 mmHg，診斷為“高血壓病”，予以降壓藥治療，后患者間斷服藥，血壓控制不佳，近5月來頭暈加重，雙下肢水腫，伴腰酸乏力。特請趙紀生教授治療。2013年1月5日初診：頭暈，胸悶，腰膝酸軟，口苦口干，雙眼干澀，胸悶，時有耳鳴，雙下肢水腫，神疲倦怠，納可，寐欠佳，大便可，夜尿2～3次/晚，舌質暗紅，苔薄黃，脈弦浮。血壓為160/95 mmHg。輔助檢查：尿蛋白(+)；尿微量白蛋白：167.2 mg/L(0～30)；腎臟彩超示雙腎結構欠清晰。辨證：肝腎陰虛，肝陽上亢證。治法：滋陰養肝，固腎攝精。處方：一貫煎加減。北沙參15 g，菊花15 g，生地10 g，麥冬10 g，當歸10 g，枸杞10 g，白芍10 g，玉米須30 g，白馬骨30 g，桑寄生30 g，芡實30 g，金櫻子30 g，合歡皮30 g。煎服方法：10劑，水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服。西醫予以降壓藥及對癥治療。2017年1月15二診：服藥后患者精神稍有改善，畏寒、頭暈乏力減輕，腰酸腰脹、雙下肢水腫較前減輕，偶有耳鳴，納寐可，夜尿頻，大便可，舌質暗紅，苔薄黃，脈弦細。測血壓140/91 mmHg。尿蛋白(+)，尿微量白蛋白120 mg/L。處方：方1守上方。方2以三子地黃湯加減，補益肝腎。處方：菟絲子15 g，訶子10 g，覆盆子10 g，生地10 g，山藥30 g，山茱萸10 g，茯苓30 g，澤瀉20 g，丹皮10 g，烏賊骨24 g，茜草6 g。煎服方法：兩方各10劑，交替使用，單號日服用方1，雙號日服用方2，水煎服，分早晚兩次溫服。繼服降壓藥。1月25日三診：患者精神明顯好轉，無頭痛頭暈，腰酸腰脹減輕，雙下肢未見明顯水腫，納寐尚可，夜尿次數減少，大便可，舌紅，苔薄黃，脈弦滑。血壓132/84 mmHg。尿蛋白(+)，尿微量白蛋白106.7 mg/L。處方：守上方方2加木香6 g和中化濕，煎服方法：兩方各10劑，交替使用，單號日服用方1，雙號日服用方2，水煎服，分早晚兩次溫服。繼服降壓藥。守上方繼服2月患者精神可，無明顯不適，雙下肢無水腫，納寐可，二便平，舌質紅，苔薄白，脈弦。血壓控制尚可，尿蛋白(-)，血肌酐30.6 μmol/L。后定期門診復診，病情穩定。

2.2 病案2 肖某，女，66歲。患者頭暈乏力6年，經治療診斷為“高血壓病”，長期服用降壓藥，血壓控制不詳，1月來納食欠佳，便溏，在當地醫院查腎功能異常，血肌酐升高，遂來門診就診。2012年11月13日初診：精神欠佳，頭暈乏力，口干口苦，神疲倦怠，腰膝酸軟，納寐欠佳，夜尿頻，大便稀，舌質淡，苔薄黃，齒痕舌，脈弦滑。測血壓153/88 mmHg。輔助檢查：尿微量白蛋白46 mg/L，血紅蛋白81 g/L;血肌酐311 μmol/L，尿素氮11.3 mol/L；腎臟彩超提示：雙腎結構欠清晰。辨證：脾腎虧虛，濕濁內停。治應健脾益腎，泄濁排毒。處方：太子參30 g，生地10 g，山藥30 g，棗皮10 g，茯苓15 g，澤蘭10 g，六月雪30g，法半夏10g，陳皮10g，枳殼10g，蒲公英10g，生大黃8g(后下)。煎服方法：10劑，日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。西醫予以降壓藥及對癥治療。11月23日二診：頭暈乏力減輕，精神改善，腰酸腰脹緩解，偶感口干，納寐尚可，便溏，小便次數減少，舌質淡，苔薄黃，脈弦滑。血壓132/85 mmHg。處方：守上方，生大黃改為制大黃10 g，煎服方法：14劑，日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。生大黃瀉下作用明顯，但患者體虛，便溏，故改生大黃為制大黃以減輕瀉下之力防止久泄虛脫。12月7日患者主癥減輕，次癥緩解，二便可，納寐正常。舌質淡，苔薄黃，脈弦滑。測血壓128/79 mmHg。守上方繼服1月，后癥狀疾病消失，病情穩定。

按語：高血壓腎損害病程較長，多由原發性高血壓起病，趙紀生教授主張從早、晚期分期論治高血壓腎損害，早期情志不暢，肝氣郁結，氣郁化火，灼傷肝陰，陰虛火旺，肝陽上亢，引動肝風，導致眩暈、耳鳴、口干、雙眼干澀等癥狀，疾病病程較長，《景岳全書》：“五臟所傷，窮必及腎”，耗損真陰，使肝腎兩虛，腎陰不足，灼傷腎絡，水不涵木，加重肝陰虛，案1中初診以肝腎陰虛為主，陰虛陽亢表現較為突出，患者肝腎虧虛，水不涵木，失其柔和涼潤之能，擾動腎精，加上腎虛失于封藏，精微外泄，故趙教授先選用一貫煎補肝體助肝用，助其復肝主疏泄之功能，二診時患者陽亢癥狀減輕，但夜尿頻數、畏寒、腰酸腰痛等腎精虧虛的癥狀未有改善，加之病程綿長，使腎氣耗損更甚，故選用三子地黃湯補腎填精，滋水涵木，以見其效。兩方并用一方面可補肝腎陰，使肝陰得充，陽亢得消，另一方面肝腎同源，腎陰得養，以滋先天之本，培補腎元，正氣充足則祛邪有力。因此趙老指出高血壓腎損害疾病發展早期臨床表現各樣，但基本病機以肝腎陰虛為主，證型主要有肝腎兩虛、肝火上炎、肝陽上亢、肝風內動，早期治療應以滋補肝腎為主，兼以平肝熄風、清熱活血、補益肝腎。趙教授認為到疾病后期，病情日久不愈，陰陽互根互用，陰損及陽，腎主氣化，腎陽虛則五臟失于溫煦，腎為水臟，水液代謝失常，水濕泛濫，故出現水腫，腎司開闔，腎氣受損，水液停聚，濁毒內蘊。脾為后天之本，腎為先天之本，相互資生，腎虛則無以養脾，脾氣日虛，再肝木侮土，加重脾虛，氣虛不能行血，血液推動無力，產生瘀血，升降失常，氣機逆亂，水液代謝紊亂，甚至出現關格。故后期病機以脾腎虛衰為主，證型以痰濁內蘊、濕濁中阻、濁毒內蘊、水濕內停多見。治療應健脾化濕，兼以燥濕化痰、利水祛濕、化濁泄毒。案2中并有濁毒，趙教授配合通腑泄濁治療，大黃為泄濁排毒常用藥，能泄濁毒、破積滯、行瘀血，但大黃生用瀉下之力強，使用時還須根據患者病情虛實辨證使用。

綜上所述，趙教授認為，高血壓腎損害疾病發展是一個動態變化過程，但腎氣虛損存在于疾病發展的整個過程，在早、晚期兩個階段都應顧護腎氣。早期除需有效控制血壓外，更需審證求因，分而治之，早期表現多氣虛或陰虛，治療時應辨清氣血陰陽虛衰，辨證靈活選藥。后期因中焦失樞，清陽不升，濁陰不降，飲食入而不化，呆滯脾胃，無功反害。故調理脾胃的重要性不言而喻。趙教授告誡我們不能固化治療思路，應四診合參，緊扣病機，分期辨證論治，才能在疾病早期控制其進一步進展，在后期標本兼顧。當臨床病癥復雜、變化迅速時可采用治法交替使用，避免出現大方，使藥力專攻主證，還能兼顧次證或兼證的治療。