從三焦辨證論治兒童反復發作性過敏性紫癜濕熱證

河南中醫藥大學，河南 鄭州 450000

過敏性紫癜(Henoch-Sch?nlein Purpura，HSP)為中醫學中“紫癜”“血證”等范疇，是兒童時期最常見的系統性IgA血管炎，以非血小板減少性紫癜、關節炎或關節痛、胃腸道出血及腎炎為主要臨床表現[1]。大約三分之一的過敏性紫癜累計腎臟[2]，表現為紫癜性腎炎(Henoch-Sch?nlein Purpura Nephritis，HSPN)。HSP總體預后良好，然而國內相關研究表明HSP患兒約67%均有復發傾向[3]，Alfredo等[4]國外學者發現約14.4%HSP患兒有復發傾向。胡海玉等[5]報道186例HSP患兒中復發組50例，其中腎臟受累者占34.0%。有關資料表明，過敏性紫癜復發率高，且病情易反復,至今無特效療法[6]。HSP辨證分型中濕熱證除皮膚紫癜外，多伴有反復咽喉腫痛，四肢的肌肉和(或)關節腫痛，腹部疼痛不適，也可伴便血、嘔吐及惡心、尿血及蛋白尿等癥狀。運用三焦辨證論治反復發作性HSP濕熱證，可明確病位，有的放矢，起到更好的療效。

1 三焦辯證理論與HSP濕熱證的關系

三焦為孤府，是軀體以內而包含諸臟的一腔之大府，主人體氣機的升降出入以及精微物質的輸布排泄，被稱為三焦之氣化。《黃帝內經》將其歸為六腑之一，為六腑中最大的腑，是元氣運行的通路。《靈樞·營衛生會》將其總結為“上焦如霧”“中焦如漚”“下焦如瀆”。“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑”在《難經》中也存在相關的論述。在相關的中醫學論述中三焦辯證理論的建立依賴于三焦的氣化功能。

HSP辨證分型中濕熱證多表現為皮膚紫斑色黯，或起瘡，多出現在關節周圍，伴有四肢關節腫痛熾熱，尤以膝、踝關節多見，肢體活動受限且有沉重感；可伴有腹痛、咽喉腫痛、食欲不振、渴不欲飲、便血、尿血；舌質紅，苔黃膩，脈滑數或弦數。濕熱之邪侵襲人體，相互搏結，留戀在上、中、下三焦，熱以濕為屏障，則熱邪不能透轉外泄，熱灼血脈致血瘀，濕邪重著且凝滯，留而不去，致皮膚紫癜反復且遷延難愈。濕熱留戀于上焦，表現為咽腔及扁桃體紅腫，長期鼻塞，呼氣不暢，鼻淵等慢性感染癥狀。濕熱留戀于中焦，阻遏氣機，導致氣機失于暢通，不通則痛，發為腹痛、關節痛及血管神經性水腫等癥。濕熱留戀于下焦，邪氣積存日久，使腎臟受累，損害腎絡，出現血尿、蛋白尿。

2 反復發作性HSP與三焦濕熱的聯系

近年來已有一些循證醫學的研究表明呼吸道感染常常是HSP發生和反復的觸發因素[7]。濕熱郁結上焦，多表現為咽腔充血、乳蛾腫大及長期鼻塞、呼氣不暢、鼻淵等慢性感染癥狀，易于反復，遷延難愈。濕熱伏于上焦，濕熱相互熬煎，傷于血絡，上焦血絡受損，致咽腔充血及乳蛾腫大；濕熱之邪黏滯、重著，易阻礙熱邪消散，濕熱阻滯于上焦難以祛除，致長期鼻塞、呼氣不暢、鼻淵。鼻炎、鼻竇炎、扁桃體炎等潛在的上呼吸道慢性感染灶，可能通過異常的免疫應答，產生包含IgA的免疫復合物沉積在小血管壁，誘發IgA血管炎(HSP)的發生，甚則造成腎損傷。濕性膠著而黏膩，火熱具有炎熱向上之特征，故其易郁于上焦，熱與濕相互熬煎，致使紫癜易反復遷延難愈，病情更加復雜。

“少火生氣”，生理性的少火為陽明胃、太陰脾之升降出入的正常運行。“壯火食氣”，病理性的壯火為濕熱蘊結日久所致。濕熱之邪氣充斥上下內外，傷及中焦之絡，故常出現皮膚紫癜伴腹痛、吐逆等癥狀。從中醫學角度看，過敏歸根于正氣虧虛，不耐邪擾[8]。中焦濕熱，氣機升降出入失常，津液運行輸布失司，致正氣虧虛，無法濡養周身四肢關節及肌肉。且脾胃為中焦之臟腑，濕熱之邪阻于中焦，則中焦氣機不暢，不通則痛，胃失和降致吐逆，腸腑傳化失司，甚至濕熱燔灼胃腸血絡而便血，致腹痛。濕熱留滯于中焦，均致腹痛及關節、肌肉痛反復。

“傷于濕者，下先受之。”(《素問·太陰陽明論》)“濕郁為熱，熱留不去，熱傷血”。(《黃帝內經》)故濕熱易于蘊結下焦，損傷腎之血絡，以致腎的封藏作用失常，出現蛋白尿、血尿等癥狀。

小兒過敏性紫癜反復，濕熱阻于三焦之內，留滯于此，病久不愈，日久則氣陰耗傷。濕熱阻滯于中焦脾胃，致使氣機升降出入及運化均失常，則水濕之邪生于中焦。“脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽。”脾為精微物質的升降出入的要道，脾的散精功能失司，肺之通調作用失常，腎失開闔之功效，使得三焦均失于運化，致津液運化失常，導致水腫、蛋白尿等癥。腎者，為封藏之本，是下焦臟腑之一。中焦的運化對其封藏的精微物質運行有重大作用。中焦失司，腎失于封藏，下焦運化失司，精微物質不固，可加重水腫與蛋白尿的發生。

3 HSP濕熱證三焦辨證論治方與藥

HSP濕熱證的治則為清利濕熱，化瘀通絡，以四妙丸為主方進行加減。方藥如下:蒼術、黃柏、薏苡仁、牛膝、白術、紫草等。在治療上，辨證為濕熱蘊結患者，上焦濕熱郁積為主，應遵循“ 治上焦如羽, 非輕不舉”治療原則，以疏風清熱、解毒通絡為治則，應用四妙丸合銀翹散加減，如咽腔充血或扁桃體腫，可加用木蝴蝶、黃芩，治以清熱燥濕、利咽消腫；中焦濕熱郁積為主，以“治中焦如衡，非平不安”為基本原則，以清胃理脾、通絡消積為治則，應用四妙丸合清胃散加減。脾主四肢肌肉，如出現四肢關節腫痛及肌肉痛，可加黃連以清利濕熱；如強烈的腹痛及便血，加白芍、藿香，以和胃化濕、緩急止痛；腹痛重者加木香、元胡；下焦濕熱郁積為主，應遵循“治下焦如權，非重不沉”的治療原則，應用都氣丸加減，如出現蛋白尿、血尿等尿檢異常及尿道灼紅，可加金錢草、墨旱蓮、山藥清熱利濕、滋陰補腎，隨證加減。

4 典型案例

劉某，男，5歲。2017年2月13日初診。以反復皮膚紫癜1年余，再發4天為主訴。患者1年前無明顯誘因出現雙下肢較密集皮膚紫癜，色紅，且伴有腹痛及關節腫痛。于當地醫院診斷為“過敏性紫癜”收入院醫治，查尿常規未見異常，予以對癥治療，療程7天。出院之后反復皮膚紫癜多次，均未有腹痛及關節痛。4天前上呼吸道感染后紫癜再次復發。刻下癥：患兒雙下肢零星皮膚紫斑，色黯，四肢沉重，伴有關節疼痛及熾熱，無腹痛，納差、咽痛、小便正常，大便稍干。舌質紅，苔黃膩，脈滑數。西醫診斷為：過敏性紫癜；中醫診斷：紫癜(濕熱證)。治宜清熱利濕，化瘀通絡。方藥(天江藥業中藥免煎配方顆粒):黃柏10 g,蒼術10，牛膝12 g,薏苡仁15 g,木瓜10 g,紫草12 g,生白術10 g,黃芩12 g,牛蒡子10 g,黃連6 g,當歸 12 g,川芎 9 g,藿香 10 g,茯苓 10 g,桑枝12 g,三七3 g,炙甘草6 g。每日1劑，分2次早晚飯后沖服。10天后復診，雙下肢皮膚紫癜明顯減退，偶有零星皮膚紫癜新出，腹痛及關節痛已完全消失。方藥調整為上方去桑枝，木瓜，繼服半月。再次復診時已無紫癜新發，食欲好轉，治療方藥調整為上方去藿香，繼服1個月。隨訪1年余，紫癜已未再反復新發。

按：此患者雙下肢皮膚紫斑色黯，見于關節周圍，予以紫草、當歸、三七化瘀通絡；伴有關節腫痛灼熱，應用黃連及黃柏以清利中焦及下焦濕熱，緩解疼痛；四肢沉重，予以木瓜、桑枝舒筋活絡；蒼術及白術健脾燥濕；薏苡仁、茯苓健脾除濕，利水滲濕，均清中焦及下焦濕熱之邪；咽喉腫痛，運用黃芩及牛蒡子以清熱利咽，清解上焦濕熱；納差，加藿香理氣和胃，健脾祛濕；甘草以調和諸藥。全方除濕清熱同治，健脾主運同在，同助三焦之運化，共奏清利濕熱，健脾主運之功效。

三焦辨證論治屬于臟腑辨證方法之一，在臨床中，以三焦辨證為基礎論治兒童反復發作性過敏性紫癜濕熱證運用廣泛，具有深刻的指導意義。