孔文霞主任醫師治療慢性萎縮性胃炎經驗總結

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1.成都中醫藥大學，四川 成都 610075；2.四川省綿陽市中醫醫院，四川 綿陽 621000

慢性萎縮性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis，CAG) 是慢性胃炎的一種類型，是一種以胃黏膜上皮和固有腺體萎縮、黏膜變薄，或伴有腸上皮化生、異型增生為病理特點的臨床常見消化系統疾病[1]。根據臨床癥狀，慢性萎縮性胃炎可歸屬于中醫學“胃痞”、“虛痞”、“痞滿”、“胃痛”、“嘈雜”等病范疇。

孔文霞主任醫師為綿陽市名中醫，從事中醫藥治療脾胃病臨床科研工作十余年，在治療該病方面積累了豐富的經驗，現將其治療思路和經驗介紹如下。

1 病因病機

“毒”是外因，“虛”是內因，久病致“瘀”。

胃腑與外界相通，最易受戕，或因“飲食自倍，腸胃乃傷”[2](《素問·痹論》)，或因“肝為起病之源，胃為傳病之所”[3](《臨證指南醫案·木乘土》)，或外邪侵襲(特別是幽門螺桿菌感染)胃粘膜受損等。諸多因素皆可傷及脾胃，流行病學調查已明確幽門螺桿菌感染(HP)是本病的主要致病因素之一，其在發病中起關鍵作用。幽門螺桿菌對胃粘膜屏障有破壞作用，持續幽門螺桿菌感染可使細胞增生，發生腸上皮化生、不典型增生，發生胃癌的危險增多。HP感染其實是中醫一種“毒”邪，邪毒犯胃，損傷脾胃，致脾胃運化、升降等功能失調，久則脾胃虛弱，生化無權，氣血俱虛，久病入絡導致瘀血內生，胃絡失養，漸成胃粘膜腺體萎縮之疾。

脾胃同居中焦，剛柔燥濕相濟，陰陽相合，脾主運化，胃主受納，二者一運一納，共司受納腐熟，運化水谷之職。脾氣主升，為胃行其水谷精微及津液水濕，胃氣主降，為脾行其受納腐熟之功，胃氣降則水谷下行而無停滯積聚之患。脾胃中氣健旺，則水谷精微善消能運，周身得以充養。如《素問·玉機真臟論》云：“五臟者，皆稟氣于胃；胃者，五臟之本也”[2]。《景岳全書》謂：“土為萬物之源，胃氣為養生之主，胃強則強，胃弱則衰”[4]。《脾胃論》也強調：“平則萬物安，病則萬化危”，“內傷脾胃，百病由生”[5]。“毒”邪損脾傷胃，致使脾失健運，胃失和降，中焦樞機不利，氣機升降失調，從而產生氣滯、食停、濕(痰)阻、寒凝、火郁、血瘀等各種病理產物，諸郁阻胃，進一步妨礙脾胃氣機之升降，導致脾胃運納功能受損，氣血生化乏源而致胃絡失養，故“虛”是本病的內因。臨床中把中醫的脾胃內傷、正虛邪實的發病機制與胃粘膜損傷的防護因子和攻擊因子兩者失衡而發病的學說觀點結合起來分析，用來闡明幽門螺桿菌(HP)相關胃病的病因病機，HP作為外邪，構成胃粘膜的主要攻擊因子，固然可以致病，而胃粘膜防護因子的減弱同樣具有重要的發病作用。正是由于正虛邪實即胃粘膜保護作用的降低和攻擊因子的增強才導致HP感染和胃病的發生[6]。

2 治法與方藥

治療重益氣活血，注意寒熱虛實轉化，殺“毒”是關鍵，久病當活血化瘀。

氣虛血瘀挾“毒”是慢性萎縮性胃炎癌前病變的病機。張文震主任醫師認為，治療當標本兼顧，尤應著重于健脾益氣、活血消痞、殺“毒”，這是阻斷和逆轉慢性萎縮性胃炎癌前病變的關鍵。臨床運用中要注重益氣活血殺“毒”的同時，不要忽視辨證論治之總則，各種證型常兼夾為患，寒熱虛實錯綜復雜，因此必須注意辨別寒熱虛實，時時審查氣血陰陽，觀察整個病程中的病情轉化，做到藥隨證轉、靈活變通、隨證化裁，才能提高療效。

治療幽門螺桿菌感染的方法有兩種。一是辨證論治，以扶正祛邪為原則。中醫認為“邪氣所湊，其氣必虛”，脾胃虛弱是幽門螺桿菌感染的基礎，而在此基礎上形成了氣滯、血瘀、郁熱、濕熱等病理變化，為幽門螺桿菌侵入、繁殖、致病提供了客觀條件。二是在辨證的基礎上直接應用有抑殺HP作用的中藥，即所謂殺“毒”是關鍵。臨床研究篩選發現對HP根除率和清除率較高的中藥有黃芩、黃連、桂枝、黨參、甘草、蒲公英、丹參等[7]。將此類藥物，結合其藥性、功效運用于辨證治療各方中，可收到事半功倍之效。

氣為血之帥, 脾主統血, 若脾氣虛弱, 則氣血生化乏源, 氣虛則血運無力滯澀而致疲；脾虛統血無力, 血溢脈外, 久不消散, 蓄而亦成疲；亦或脾胃氣陰不足, 陰虛致脈道血行澀滯, 或中陽不振, 寒凝血滯, 均可導致胃絡血疲。《血證論》云: “ 一切不治之癥, 總由不善祛瘀之故。[8]”國醫大師徐景藩亦認為病初在經屬氣，病久在絡屬血，可見慢性萎縮性胃炎病久患者必定有血瘀的存在[9]。此病胃鏡下的表現為胃黏膜充血水腫，色黯或灰黯，紅白相間而以白為主，黏膜變薄，粗糙不平，或呈隆起結節等，均提示本病明顯存在瘀血征象。

孔文霞主任醫師根據該病病因病機，擬經驗藥方如下：柴胡10 g，枳殼20 g，赤芍15 g，甘草5 g，黃芩15 g，半枝蓮20 g，生姜10 g，海螵蛸20 g，旋覆花10 g，萊菔子20 g，黃芪20 g，炒白術15 g，茯苓15 g，建曲20 g，薤白20 g，瓜蔞皮15 g,黃精20 g。

方中柴胡升清扶陽，疏肝理氣，其可通過抑制胰蛋白酶活性，增加胃液中己糖胺含量，起到保護胃黏膜不受損傷的作用[10]；赤芍活血化瘀，可通過對免疫系統的調節，抑制腫瘤細胞的生長和轉移，還可顯著降低血小板、紅細胞聚集，增強紅細胞變形能力，延長凝血酶原時間，活化部分凝血酶原時間，降低高、低切變率下全血黏度及血漿黏度，從而減少血栓的形成[11]；枳殼降濁行氣，有抗乙酰膽堿作用，對胃腸平滑肌呈雙重作用，既能興奮胃腸，使蠕動增強，又有降低腸平滑肌張力和解痙作用，可起到雙向調節胃腸運動功能的作用[12]；黃芩瀉實火、除濕熱，黃芩苷可通過降低血清 TNF -α 的含量減輕 Hp 所致的胃黏膜炎癥[13]；半枝蓮清熱解毒、化瘀止痛，其成分二萜類生物堿具有良好的細胞毒性，能有效抑制多種人腫瘤細胞的生長[14]；海螵蛸制酸止痛，可在受損黏膜表面形成保護膜，促進黏膜的修復，同時因藥液粘滯，覆于黏膜可增強其屏障作用[15]；旋覆花降氣止嘔，《本經逢原》記載：“旋覆花升而能降…其功在于開結下氣，行水消痰…開胃氣，止嘔逆，除噫氣…”[16]旋覆花既能降逆和胃，又能行水消痰，現代藥理：其有效成分水溶性多糖有一定的免疫增強作用[17]；萊菔子消食除脹、降氣化痰，《本草綱目》記載：“萊菔子之功，長于利氣。生能升，熟能降，升則吐風痰，散風寒，發瘡疹；降則定痰喘咳嗽，調下痢后重，止內痛，皆是利氣之效[18]”，現代藥理：萊菔子能使豚鼠胃肌條緊張性降低，使胃肌條的收縮幅度增高，同時能使胃幽門部環行肌緊張性和收縮幅度增高，對小鼠胃排空均有抑制作用[19]；黃芪益氣，主要有效成分黃芪苷能抑制幽門螺桿菌中的DNA、RNA、蛋白質合成與降解來殺滅幽門螺桿菌[20]；炒白術、茯苓健脾，二者配伍能增加胃泌素、胃動素含量，降低血管活性腸肽的含量，從而增加胃腸蠕動，促進胃腸道分泌，使胃酸、胃蛋白酶、胰液、膽汁的分泌增加，使脾虛患者的胃腸運動吸收功能障礙得到改善[21]；瓜蔞能理肺化痰，降腸中燥積，行胃腸之氣；薤白理氣寬胸、通陽散結，歸肺、心、胃、大腸經，《長沙藥解》云：“薤白，辛溫通暢，善散壅滯，故痹者下達而變沖和，重者上達而化輕清[22]”，故薤白理氣之效佳。故二藥同用，通陽化濁，滑利氣機，上治胸痹悶痛，下行胃腸之氣；建曲健脾消食、理氣化濕；黃精滋腎潤肺，補脾陰、益脾；生姜溫中散寒，可中和方中寒涼藥物的苦寒之性；甘草安中益陽；柴胡屬于風藥，由于風藥多辛香辛燥，不宜久用或過量，若使用量過大或時間過長易耗氣灼津傷陰，因此，胃陰不足證非其所宜，在運用過程中，應適量配以養陰藥物如黃精、石斛、玉竹等以制約風藥的燥性。

3 日常調護

孔文霞主任醫師認為緊張、焦慮等不良情緒會誘發或加重CAG癥狀，無知或漠視會貽誤病情。在藥物治療的同時，應重視心理調適，并積極開展健康宣教，按各證型特點，進行有針對性的心理疏導，幫助患者正確地認識疾病，消除恐癌心理，樹立戰勝疾病的信心，更好地配合醫生治療，提高臨床療效。根據患者體質情況和證型特點提出飲食宜忌，并應用食療方等進行調養，可起到輔助治療作用，促進疾病恢復，體現中醫護理特色。另外，調暢情志在慢性萎縮性胃炎的發病與治療過程中也起相當重要的作用。《臨證指南醫案》曰：“肝為起病之源，胃為傳病之所”[3]。情志愉悅，肝氣條達，胃氣和降，則消磨水谷功能正常。在慢性萎縮性胃炎診療過程中，特別注重心理疏導，告戒病人，欲根除此疾，宜心胸豁達，怡情悅性，盡量保持心情舒暢，避免精神刺激。加強鍛煉，起居規律。

4 案例分析

患者，女，45歲，2016年10月22日初診。患者既往于外院胃鏡下病理診斷為“慢性萎縮性胃炎”3年余，半年前因進食辛辣食物后出現腹部脹滿、隱痛、反酸、燒心癥狀。先后服用泮托拉唑、蘭索拉唑等西藥，癥狀緩解，但易反復。1周前再發，癥狀如前。現癥見:腹部脹滿，隱痛，口干喜熱飲，納欠佳，眠差，精神欠佳，二便正常，平素性情焦慮急躁。查體:舌暗紅，苔薄黃，脈弦，腹軟，無壓痛。中醫診斷:胃脘痛，辨證為肝郁脾虛，瘀毒內盛。治法:疏肝理氣，健脾益氣，殺毒活血。藥用柴胡10 g，枳殼20 g，赤芍15 g，甘草5 g，黃芩15 g，半枝蓮20 g，生姜10 g，海螵蛸20 g，旋覆花10 g，萊菔子20 g，黃芪20 g，炒白術15 g，茯苓15 g，建曲20 g，薤白20 g，瓜蔞皮15 g，黃精20 g。3劑水煎服，每日3次，三餐后1h服用，每次100mL，同時囑患者飲食有節及適量運動，保持心情舒暢。11月26日復診:患者服藥后，癥狀均有所緩解，舌暗紅，苔薄黃，脈弦，繼服3劑。之后逐漸減量調理2個月后患者癥狀消除。囑患者配合日常調護半年。

按:本案患者病情日久，診斷慢性萎縮性胃炎3年余，且性情焦慮急躁，因飲食不節再次導致胃痛、痞滿，辨證為肝郁脾虛，瘀毒內盛。患者肝氣郁結，橫逆犯胃，致使胃失和降，出現胃痛。脾胃素虛，脾失健運，則見腹部脹滿、納呆;脾氣虛，氣化不利，津液不能上承，則見口干喜熱飲；久病入絡，則瘀血內生，則見舌暗紅。肝氣郁滯日久化熱，則性情急躁易怒。故選用四逆散行氣開結，疏肝理氣，活血化瘀；四君子湯健脾祛濕，再配以半枝蓮、黃芩殺毒，調和中州;加之黃精既可益氣，又可顧護脾陰，制約燥性，與日常調護相輔，療效顯著。

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