中醫藥治療痛風的思路與方法

韓秉謙，吳亞輝

(河北省保定中醫中藥養生研究會，河北 保定 071000)

痛風是以嘌呤代謝紊亂和尿酸排泄障礙所致的疾病，以高尿酸血癥為臨床特點[1]，為臨床常見病、多發病，男性發病率高于女性。近年來，痛風的發病率在全球范圍呈上升趨勢。西醫對痛風迄今尚無較完善的治療方法，而中醫藥對該病的認識與治療有獨到之處。筆者將近年來臨床治療原發性痛風的思路與方法簡介如下，以期對該病的認識與治療有所獲益。

1 西醫診斷與治療

典型痛風的自然病程一般可分為：無癥狀性高尿酸血癥、急性痛風性關節炎、間歇期痛風、慢性痛風石性痛風和痛風性腎病等階段。原發性痛風的診斷標準十分明確，高尿酸血癥是痛風的重要生化指標之一，因此，血尿酸檢查對痛風診斷是必不可少的。急性痛風的首發癥狀常見下肢遠端單關節紅、腫、熱、痛和功能障礙，最常見的病變關節為趾及第1跖趾關節，也常出現在上肢腕關節、下肢膝關節、踝關節、韌帶、滑囊、肌腱、關節軟骨、關節周圍軟組織等。病理變化主要為急性發作期大量炎癥細胞浸潤、尿酸鹽沉積組織局部壞死，繼而細胞間質膠原纖維樣變性、增生，形成異體肉芽腫。急性痛風性關節炎的滑囊液是炎性的，而慢性痛風則是非炎性的。急性痛風性關節炎期，滑囊液中白細胞較多，特別是分葉核白細胞增多，可見白細胞內有針狀尿酸鹽結晶。西醫給予秋水仙堿治療后，癥狀可迅速緩解，但由于秋水仙堿副作用大，改為其他止痛藥治療。慢性痛風是指患者經過急性痛風期治療后，患者癥狀完全緩解，也稱痛風間歇期。在間歇期常無關節積液，不能從關節液中得到結晶，必須做滑膜活檢針取得組織液，以查找尿酸鹽結晶。因此，間歇期痛風患者細胞外尿酸鹽結晶較為常見，這對診斷間歇期痛風有重要價值。

痛風石痛風有標志性特征。痛風石的核心是尿酸鈉，是痛風長期反復發作造成尿酸鈉鹽結晶，沉積的尿酸鈉鹽結晶周圍可發生異物樣的輕度慢性炎癥反應。尿酸鈉結晶會引起組織的斷裂和纖維變性，呈結節腫大。痛風石常見于關節內及其附近組織，如軟骨、滑膜、骨骼、肌腱、韌帶、關節囊、皮下脂肪和皮膚等處，一旦形成痛風石，會造成關節破壞性的改變，是不可能完全恢復的。現代治療的主要目的是防止過多的尿酸鹽沉積、痛風石破壞和結締組織反應。結合臨床表現，急性痛風期可給予非甾體類抗炎藥、腎上腺皮質激素(醋酸潑尼松)治療；痛風間歇期可給予促尿酸排泄藥物(苯溴馬龍、磺吡酮)、抑制尿酸生成藥物(別嘌呤醇)治療。

2 中醫辨證治療

中醫雖有“痛風”病名，但并不完全等同于痛風性關節炎。中醫所指的“痛風”是因風寒濕氣乘虛侵襲，經絡痹阻，氣血凝滯而致的以肢體及關節疼痛、酸楚、麻木，以及活動障礙為主要表現的病證，實為痹證的別名。痛風性關節炎可歸于中醫“痹證”范疇，且根據其臨床表現多屬熱痹。本病的病機特點是本虛邪實。虛指氣血不足，肝腎虧損；實指脾虛濕盛，瘀毒結聚。總之，患者平素飲食不節，嗜酒恣飲，疲勞過度，導致正氣虧虛，虛則致病致瘀，瘀血邪毒久聚成積；或濕熱內生，久濕遷延，濁毒入絡，血阻成瘀而發病。本病初發在經絡，以實為主，熱痹為先；久則深入筋骨，可致關節畸形。濁熱蘊結，流注絡脈，關節灼紅腫痛；濕濁瘀阻，凝滯經隧，故發骨節腫痛[2]。在治療中，要分清虛實主次，針對主癥有所偏重，同時照顧兼癥，急則治標，緩則治本。

2.1 除濕清熱，扶正祛邪，化瘀止痛 適用于急性痛風發作期。其主要癥狀多是突發關節、關節周圍、肌腱、韌帶等組織劇痛，局部發熱、發紅，水腫，屬濕痹、熱痹、痛痹證，3種同時出現。另外臨床也見到較少的行痹、痛痹證，這兩種情況同時出現時，疼痛癥狀較輕。如筆者曾收治1例急性痛風患者，男，31歲。患者于2013年7月3日到本診所就診，癥見：右趾處紅腫、發熱，疼痛難忍，活動嚴重受限。舌質暗紅，舌胖大有齒痕，苔厚白膩，脈弦洪。檢查：血尿酸580 μmol/L，白細胞15.9×109/L。中藥治療以清熱解毒、補氣祛濕、活血止痛為原則。主方：白茅根50 g，老鸛草50 g，絡石藤50 g，黃芪50 g，金銀花50 g，連翹50 g，車前子30 g(包煎)，澤瀉30 g，當歸15 g，丹參15 g，白芍15 g，白術15 g，蒼術15 g，黃柏15 g，紅花15 g，木通10 g，陳皮10 g，地龍10 g，川芎5 g，牛膝5 g，杜仲5 g，續斷片5 g，醋乳香5 g，醋沒藥5 g。水煎服，每日1劑。服用當日疼痛減輕，紅腫消失。連服5 d，舌質轉紅，齒痕變淺，苔白變薄。繼續用此方加減連服15 d，癥狀完全消失。

2.2 補腎養肝，健脾排酸 適用于痛風間歇期。其主要癥狀為肝腎雙虧，脾失運化。上例患者于2013年8月26日再次到本診所就診，檢查血尿酸790 μmol/L。中藥治療以補腎柔肝、健脾排酸為原則。主方：土茯苓60 g，金錢草60 g，黃芪30 g，熟地黃30g，山藥30 g，山萸肉30 g，白術15 g，白芍15 g，大血藤15 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，秦皮10 g，地龍10 g，杜仲5 g，續斷片5 g，當歸5 g，烏梅5 g，防己5 g，紫蘇葉15 g。水煎服，每日1劑。用此方隨癥加減，連服20 d，檢查血尿酸:340 μmol/L。2014年3月10日，復檢血尿酸2 800 μmol/L。

2.3 調整氣血，補腎溶石 適用于痛風石期。該時期難以治愈，目前臨床中沒有此期患者來診。但根據中醫理論可以確定治療法則。以調整氣血、補腎溶石為原則進行組方。主方：人參片10 g，白術10 g，茯苓10 g，甘草片5 g，當歸15 g，白芍15 g，川芎10 g，熟地黃15 g，老鸛草60 g，絡石藤60 g，大血藤30 g，三棱10 g，杜仲10 g，續斷片10 g，烏梅10 g，莪術10 g，昆布15 g，海藻15 g。水煎服，每日1劑。

3 小結

本病的治療主要以健脾、養肝、補腎為主。健脾可抑制黃嘌呤氧化酶的活性，減少尿酸的形成。急性痛風誘因一般為肝腎虧虛、飲酒食海鮮而發病。發病部位迅速積聚大量炎癥液體浸潤關節及周圍組織，造成患者突然發病，疼痛難忍。

老鸛草在《滇南本草》記載：“通行十二經絡，治筋骨疼痛。”若有歷節疼痛，痛處紅腫，老鸛草與防己、尋骨風、地龍、絡石藤等配伍，有清熱除濕止痛之效。金銀花、連翹、澤瀉、車前子消炎利尿，清熱消腫。杜仲甘溫氣和，專入肝腎，能補益肝腎，強筋健骨，其功效與牛膝、續斷片相佐而成。在痛風間歇期，用補腎養肝藥必加紫蘇葉，《本草綱目》記載紫蘇葉可解魚蟹之毒，西醫認為紫蘇葉提取物有抗氧化作用。白芍養肝，其用量在臨床上可加至100 g，補腎首選用六味地黃湯。土茯苓能健脾胃，脾胃健則營衛從，風濕祛則筋骨利，故諸證可愈。金錢草清熱解毒，活血散瘀，消腫止痛，利尿排石。大血藤活血散瘀，消腫止血，可治瘀血諸痛[3]。烏梅能把血液中疲勞物質乳酸分解為CO2和H2O排出體外，消除疲勞[4]。凡血瘀氣滯而致癥瘕痞塊者，常以三棱與莪術相須為用。昆布軟堅散結，與海藻相須為用以增強療效。

總之，在急性痛風期，證候較復雜，需要辨證施治。通過觀察，分清寒熱，認識本病變化特點及實質。但在痛風間歇期，應用六味地黃湯加減，排酸效果顯著，值得臨床推廣。早期治療是根除痛風的關鍵時期。