中醫藥治療膝骨關節炎的研究概況

艷幸 珈宜

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.河南省洛陽正骨醫院，河南 洛陽 471000

膝關節骨性關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是以膝關節軟骨退行性病變、關節間隙狹窄、滑膜炎癥增生以及關節邊緣骨質增生為主要病理變化，以膝關節疼痛、腫脹、影響下蹲及日常生活為主要表現的疾病，男女均可發病，以中老年人群為主[1-2]，是中老年人致殘的主要病種之一[3]，且有低齡化趨勢。我國KOA患者超過5000萬[4]。KOA給患者造成巨大的痛苦，嚴重影響生活質量[5]，已成為當前社會面臨的嚴重健康問題。

中醫藥是國內治療KOA的重要手段，具有療效可靠，價格合適，不良反應少等優點[6-7]，越來越受到醫學界的關注。筆者就中醫藥治療膝骨關節炎的進展進行綜述。

1 病因病機

中醫學認為KOA屬于中醫“痹證”范疇，與“痹證”中“鶴膝風”“骨痹”“筋痹”相類似[8]，本病的病因病機為“虛、邪、瘀”。《素問·痹論》曰 “風、寒、濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝為著痹也……以冬遇此者為骨痹”，論述了風、寒、濕三邪為痹證發生的原因、分類及演變規律。《諸病源候論》曰“人體虛、腠理開，故受風邪”；“由氣血虛，則受風濕，而成此病”，指出正虛是痹證發病的關鍵。葉天士在《臨證指南醫案·痹證》中提出：“風寒濕三氣合而為痹，然經年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經絡，蓋有諸矣?！敝该魈叼鲆嗍潜静〉牟∫?。

當代醫家以前人經驗為基礎，結合自身臨床經驗，對該病提出了自己的見解。婁多峰[9]認為正虛是本病發病的內在因素，起決定性作用；邪侵是發病的重要條件；不通(痰瘀)是發病的病理關鍵，提出本病病因病機為正氣虧虛、外邪侵襲、痰瘀氣滯[10]。劉獻祥認為[11]骨關節炎以肝腎虧虛為發病基礎，為“本痿”；以痹痛為主要癥狀，分為不通則痛與不榮則痛兩類，同時夾雜脾虛、痰濕、血瘀的病理特點，以氣血失和、經絡閉阻為發病基礎，為“標痹”。從而提出“本痿標痹”是骨關節炎的核心病機。郭艷幸[12]認為本病多以虛實錯雜為患，以肝腎漸損、脾常不足為虛，以痰瘀、血瘀、外邪留而不去，閉阻筋脈為實，與勞損外傷、情志、膳食起居息息相關。

綜上，膝骨關節炎的病因病機可分為內、外兩方面，內即正虛，包括氣血虧虛、營衛不和、肝腎虧損，筋骨失養，則會出現骨胳脆弱、肌肉萎縮，致手足拘攣、肢體麻木、屈伸不利，關節變形、疼痛；風寒濕熱外邪、外傷、勞損均是致病的外在條件。治療上應內外兼顧，以扶正祛邪、標本兼治。

2 治療方法

2.1 中藥內治法

2.1.1 經典古方 東漢時期張仲景確立祛濕為治療痹證的大法，其所撰寫的經方如烏頭湯、麻黃加術湯、甘草附子湯、桂枝芍藥知母湯等被譽為治痹經方[13]，至今仍為臨床所應用。

付長龍等[14]臨床運用烏頭湯內服外洗治療寒濕痹阻型膝骨關節炎，實驗組在改善關節活動度及Lysholm膝關節功能評分方面均優于對照組。李春英等[15]臨床應用麻黃加術湯治療寒濕痹，總有效率為95.8%，療效顯著。胡東明[16]臨床運用甘草附子湯聯合玻璃酸鈉注射治療膝骨關節炎，實驗組Lysholm分值明顯提高，顯效的患者構成比為90.5%，明顯高于對照組。單梅花[17]臨床運用桂枝芍藥知母湯聯合布洛芬緩釋膠囊治療膝骨關節炎，治療組臨床療效明顯大于對照組?？梢姡嗅t經方治療該病確有療效，仍可用于臨床治療。

2.1.2 新劑新方 隨著中醫的發展，治療膝骨關節炎的內服藥已研制出膠囊、丸劑、顆粒、片劑及口服液等劑型，現代醫家還根據古人經驗自擬方藥治療膝骨關節炎。

牟明威[18]應用痹祺膠囊綜合治療膝骨關節炎,實驗組總有效率達90.7%，高于對照組的60.5%。陳達等[19]運用“六味骨痹湯”治療肝腎虧虛型膝骨關節炎，治療后VAS評分及Lequesne指數顯著降低，且實驗組不良反應率低于對照組。郭會利等[20]運用口服筋骨痛消丸治療膝骨關節炎，采用膝關節SPECT-CT圖像融合技術，治療后放射性核素濃聚范圍和程度較治療前輕度縮小，表明該藥對治療KOA有效。

古代醫家的經方與現代醫家的新劑新方，均有效地延緩了該病的進程，對于治療該病確有療效。研究表明[21-22]，有些方藥能起到同類西藥相當的療效，一些補益肝腎類中藥(淫羊藿、骨碎補、牛膝、鹿茸等)能促進軟骨修復與增殖，但作用機制尚不完全清楚。

2.2 中藥外治法

2.2.1 中藥熏蒸 《黃帝內經》中記載：“其有邪者，漬形以汗?！敝嗅t古籍對中藥熏蒸的作用機制可概括為：祛邪以發汗解表，止痛以活血祛瘀，調升以轉運陰陽[23]。現代醫學認為，中藥熏蒸療法的作用機制是藥力與熱力聯合發揮作用[24]，使局部血管擴張，增加藥物的滲透性，增強關節局部血液循環及新陳代謝，促進局部無菌性炎癥吸收，并能降低骨內壓，起到消腫、止痛、解痙、減少粘連的作用，利于膝關節功能的改善和恢復。且藥物不經胃腸破壞，直接作用于皮膚，并通過皮膚吸收進入血液，故較內服藥見效快，可以避免口服藥物對胃腸道的刺激和對肝腎的傷害等副作用[25]。

秦雙安[26]臨床運用中藥熏蒸(補骨脂、肉蓯蓉、伸筋草、防風、黃芪、木瓜、桑寄生、杜仲、川牛膝、紅花、威靈仙、地鱉蟲、地龍、馬錢子、乳香、沒藥、炙甘草，溫度保持40℃左右，每次30 min，每天2次)治療中老年膝骨關節炎，有效率為92.5%。郭瑾等[27]通過中藥熏蒸(獨活、威靈仙、雞血藤、桂枝、側寸子、艾葉、海桐皮、海風藤、木瓜、五加皮、紅花、乳香、沒藥、防風、牛膝、杜仲，溫度保持45～52℃，每次30 min，每天1次)配合雙氯芬酸鈉聯合氨基葡萄糖口服治療早期膝骨關節炎，實驗組總有效率為98.11%，高于對照組的總有效率83.02%。趙志強等[28]運用自擬中藥熏蒸方(乳香、沒藥、紅花、土鱉蟲、地龍、三棱、莪術、威靈仙、伸筋草、烏梅、葛根、白芷、透骨草、生川烏、生草烏、延胡索、皂角刺、冰片，每次30 min，每天1次)配合基礎推拿治療膝骨關節炎，各癥狀、體征積分均優于對照組。

2.2.2 中藥外敷 中藥外敷無痛苦、易操作，容易被患者接受。李素琴[29]采用自制中藥外敷(黃芪、當歸、赤芍、防風、桑枝、乳香、沒藥、白芷、細辛、干姜、徐長卿、威靈仙、川牛膝、知母、千年健、秦艽、骨碎補)治療膝骨關節炎，治療后中醫證候積分及 VAS、WOMAC 評分均減小，實驗組中醫證候療效總有效率為95.55%，高于對照組的66. 66%。郭麗君[30]采用中藥熏蒸(白芷、獨活、威靈仙、花椒、紅花、乳香、沒藥、蘇木、白及、透骨草、伸筋草、海桐皮、艾葉、桂枝、花椒、蜈蚣，每次30 min，每天2次)聯合消炎止痛膏(獨活、生天南星、生草烏、皂莢、冰片、硫酸鈉、甘油、滑石粉等，涂抹2 mm，每天1次)治療膝骨關節炎，臨床療效總有效率及總滿意率均明顯高于單純采用中藥熏蒸組。

中藥治療KOA多用補氣血、益肝腎、祛風濕、舒經通絡等中藥，黃芪、當歸等補氣血，牛膝、杜仲、補骨脂、肉蓯蓉、桑寄生等益肝腎，透骨草、伸筋草、川烏、草烏、防風、威靈仙等祛風濕，乳香、沒藥、紅花、地鱉蟲、地龍舒經通絡，另加三棱、莪術增強祛瘀止痛之功。中藥外治多采取每天1～2次，熏蒸溫度稍高于體溫，因其具有熱力作用，藥物作用較快，每次治療時長應控制在30 min左右，發揮藥效的前提下減少對局部的刺激；而外敷只是單純藥物作用，藥效較慢，可適當延長治療時間；在臨床運用中，多采用熏蒸配合外敷綜合治療，操作安全簡單，價格便宜實惠，無副作用，也可供三高人群及心腦血管患者的選擇。

2.3 針灸治療 針灸屬于中國傳統醫學，具有調和陰陽、疏通經絡、活血止痛、扶正祛邪的作用特點。針灸療法對痹癥確有療效，通過針灸刺激膝關節局部穴位得感后留針達到疏通經絡、消腫止痛的作用[31]?，F代醫學研究[1,32]表明，針灸治療通過降低MMP-3、轉化生長因子β、白細胞介素1β、腫瘤壞死因子α和環氧合酶(COX)的水平，延緩膝關節軟骨的破壞，改善膝關節功能，從而發揮治療KOA的作用。

劉康等[33]運用毫針治療膝骨關節炎，VAS評分及WOMAC指數均降低。楊曉初等[34]采用溫針灸治療KOA，VAS評分、Lequesne指數明顯改善，且具有即時效果并維持效應。楊筱秋等[32]運用針灸治療陽虛寒凝型KOA，治療1個月后簡易McGill 疼痛評分及 Oswestry 功能障礙指數的評分、膝關節癥狀積分均持續下降，外周血COX-2蛋白濃度均降低，其中溫針灸組降低的幅度最明顯。

針灸治療KOA多選取膝周經穴和阿是穴，亦可遠端取穴，但尚缺少選穴標準。筆者認為，選取足三里、涌泉等穴位用以補益正氣，選取陽陵泉、陰陵泉、梁丘、內外膝眼等穴位用以祛邪、消腫止痛；且溫針灸的療效優于單一針刺或灸法，值得臨床運用。

2.4 推拿治療 推拿手法是中醫學中最早防治疾病的方法之一，具有舒筋活絡、促進局部血液循環、解除局部肌肉痙攣等作用。推拿治療KOA 多采用活血通絡手法，以達到止痛消腫的功效。

龐堅等[35]采用“石氏手法”治療KOA，疼痛、僵硬、功能、WOMAC總分等方面較治療前都有明顯改善。趙明宇等[36]采用平樂正骨“筋滯骨錯”理論指導的推拿手法治療膝骨關節炎，治療后及6個月隨訪的VAS評分、WOMAC評分中疼痛、功能障礙評分及總有效率均明顯優于對照組。

動態平衡是平樂正骨“筋滯骨錯”理論的核心，應使動態與靜態、整體和局部達到平衡[37]。根據該理論治療KOA，不僅需要醫者通過推拿手法改善局部癥狀，還需要患者進行持之以恒的功能鍛煉增強腰部、臀部及股四頭肌的肌肉力量，以求得平衡，增強療效。

3 小結

膝骨關節炎作為最常見的骨性關節炎，其病程長、病情復雜，嚴重影響患者的生活質量，為患者造成巨大痛苦，且有發病年輕化的趨勢，故而對其治療應予以重視。

西醫保守治療該病多采用非甾體抗炎藥(NSAIDs)，NSAIDs具有抗炎鎮痛作用，能減輕關節疼痛，改善關節活動度，但長期服用會引起胃部問題、心血管問題、腎臟和肝臟損害[38]；而手術治療不但給患者帶來一定痛苦，增加了患者的經濟負擔，還易出現感染、血管神經損傷、關節僵化等不良并發癥，甚至威及生命。

中醫認為“虛、邪、瘀”是該病的病因病機，治療膝骨關節炎可以從內調節整體功能，補益肝腎，強筋壯骨，活血化瘀，從外針對局部癥狀舒筋通絡，溫經散寒除濕，以扶正祛邪、標本兼治，體現了中醫“簡、便、廉、驗”的原則。而且中醫藥的治療方法多樣，療效顯著，毒副反應少，患者易于接受，相比于西藥有其獨特的優勢，得到越來越多醫者的青睞。目前臨床上針對KOA的治療并非局限于單一方法，而是多種方法綜合運用，發揮中藥、針灸、推拿各法所長，充分運用中醫藥的優勢綜合治療，達到滿意的治療效果。但對于本病的基礎研究及中醫藥的作用機制仍缺少足夠的現代醫學理論支持，臨床大多采取經驗療法，尚無規范化的治療方案。因此，應加強對本病的基礎研究并在規范療效評定標準的前提下，進行大樣本的試驗研究，使中醫藥治療該病的研究更具可比性、重復性、參照性，從而體現中醫藥在防治膝骨關節炎方面應有的價值，為規范化的綜合治療方案提供參考。