近十年經方治療慢性腎衰的臨床研究進展

福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350001

慢性腎衰竭(Chronic renal failure，CRF)是指各種慢性腎臟疾病進展引起腎功能不斷惡化，直至終末期的一種臨床綜合征，主要表現為水、電解質紊亂，代謝產物潴留，酸堿失衡及人體各系統的癥狀[1]。中醫認為，慢性腎衰久病傷正，是為正虛；病理產物蓄積，是為邪實；臨床可表現為虛實并見。相比現代醫學，在改善臨床癥狀和腎功能等方面，中醫藥有著獨特的優勢。經方，即《傷寒雜病論》中的方藥，組方精簡，配伍嚴謹，廣泛運用于慢性腎衰，效果顯著。現就近十年經方治療慢性腎衰總結如下。

1 經方對慢性腎衰竭本病的治療

1.1 祛邪為主

1.1.1 解表散邪 慢性腎衰患者機體代謝失調，病理產物蓄積，而皮毛肌腠是機體排出邪氣的途徑之一，通過“開鬼門”的方法，使腠理打開，毛孔舒張，水濕蘊毒從表而去，以達祛邪的效果。付利梅等[2]運用麻黃湯加減汽浴治療慢性腎衰，實驗組總有效率顯著高于中西醫治療組(P<0.05)。曾明源等[3]使用中藥藥浴(麻黃附子細辛湯合麻黃湯加減)合用穴位敷貼治療慢性腎衰竭，實驗組腎功能、血紅蛋白均改善，總有效率皆優于西藥組(P<0.05)。

1.1.2 利水化濁 慢性腎衰竭患者腎與膀胱氣化不利，水液代謝障礙，痰濕濁毒內蘊，可予利水滲濕、化痰泄濁之法治之，含“潔凈腑”之意。畢建璐[4]總結羅仁教授的經驗，認為通利水道、排出濁毒是治療尿毒癥的關鍵，常以牡蠣澤瀉散加減。于書香[5]在常規治療的基礎上，治療組予五苓散合溫膽湯化裁，治療組總有效率明顯高于尿毒清顆粒組(P<0.05)。若日久化熱或濕熱纏綿，則合用清熱祛濕之方藥，鄧旭等[6]運用五苓散合連樸飲清熱利濕，治療慢性腎衰濕熱之證。

1.1.3 化瘀降濁 慢性腎炎等疾病本身多有下焦濕熱之證,久病入絡，日久化瘀；臟腑虛弱，氣虛不得行血則為瘀；或氣化不行,濁毒凝滯血脈而成瘀。且慢性腎衰竭血液呈高凝狀態, 亦可看作中醫之瘀血。鄭栓[7]使用桃核承氣湯加減聯合復方α-酮酸片治療慢性腎衰，觀察組腎功能及TGF-β1、IV-C改善皆優于對照組(P<0.05)。對于兼有氣機升降失常的患者，張艷楓等[8]則予桃核承氣湯合生姜瀉心湯。梅莉芳等[9]總結黃煌使用桂枝茯苓丸治療瘀血內阻型慢性腎衰。王瑾等[10]運用氫氯噻嗪聯合大黃蟄蟲丸治療慢性腎衰，可降低CysC、瘦素、β2-MG水平，升高睪酮水平。

1.1.4 和解樞機 慢性腎衰竭患者水飲內停，邪阻少陽，樞機不利，三焦壅滯，水道不通，氣機紊亂，更加重體內痰飲、濕熱之邪，當治以和解少陽、通利三焦，樞機得轉，則內邪自去。阮天紅[11]使用小柴胡湯治療糖尿病腎病所致的慢性腎衰竭，實驗組總有效率優于西藥組(P<0.05)。周華虹等[12]運用小柴胡湯聯合西藥治療濕熱之慢性腎衰，觀察組腎功能改善優于對照組(P<0.05)。董正華等[13]總結杜雨茂以小柴胡湯及五苓散的合方疏理降濁湯治療三焦壅滯、氣化不行之慢性腎衰。

1.2 扶正為主

1.2.1 健脾益腎 慢性腎衰患者或因先天不足、后天失養，或因久病耗損，傷及脾腎，致脾腎氣虛。腎失氣化，脾失健運，水液代謝失調，更易使病理產物蓄積于內，故治療重在健脾益腎，脾機運轉，氣化得行，濕濁則祛。閆昱江等[14]及雷根平等[15]使用加味薯蕷丸治療慢性腎衰，患者腎功能顯著改善，總有效率高于對照組(P<0.05)。

1.2.2 溫補脾腎 慢性腎衰竭患者久病脾腎虧虛，甚者傷陽，致脾腎陽虛之證。腎中元陽內系，人體機能皆賴于腎陽之溫煦，腎陽虛衰則臟腑功能亦衰；脾陽衰弱，失于健運，升清降濁失職，代謝產物潴留；故治當溫補脾腎。臨床研究發現[16-18]，金匱腎氣丸治療慢性腎衰，能改善氧化應激和微炎癥狀態，還可抑制小分子毒素的形成。謝永祥等[19]認為加味附子理中湯有減輕腎臟纖維化的作用。

1.3 攻補兼施

1.3.1 溫陽利水 脾主運化精微水液，脾陽損傷，則運化失調；腎為水臟，腎陽耗傷，則氣化失司；二者皆衰，水濕泛溢。治療一則溫補脾腎，代謝恢復，水飲可消；二則利水滲濕，邪祛則正復。臨床研究[20- 21]顯示，真武湯不僅能改善慢性腎衰患者的腎功能，還可降低肝細胞生長因子、結締組織生長因子、脂聯素、瘦素水平，改善氧化應激狀態。柳素珍[22]采用苓桂術甘湯治療慢性腎功能不全, 患者腎功能、血脂改善優于常規治療組(P<0.05)。

1.3.2 溫陽降濁 脾腎陽虧，脾不得升清降濁，腎不得分清泌濁，清濁相干，代謝紊亂，痰飲濕濁聚而成毒，當治以溫腎健脾、降濁祛瘀之法。李燕敏等[23]運用大黃附子湯治療慢性腎衰，不僅改善腎功能，大劑量組還能更有效地減輕臨床癥狀，提高生存質量(P<0.05)。周攀等[24]及李紅霞等[25]運用大黃附子湯行結腸透析，能有效改善患者的腎功能和臨床癥狀。吳玉霞[26]發現，對比常規治療和湯劑內服，參芪大黃附子湯口服聯合灌腸療效最佳。

1.3.3 滋陰利水 肺、脾、腎、膀胱、三焦等臟腑功能失調，濕濁內生，津液不布，加之腎關失固，精微下漏，造成陰精不足；或水濕、痰濁、瘀血等郁久化熱，傷及陰液；或溫陽、利水太過[27]，皆可致陰虛津虧、水濕內停之證，治療應滋陰利水并進。趙宏波等[28]總結張振忠常用豬苓湯合二至丸治療陰虛型慢性腎衰。姜蔓萍[29]將滋陰益腎湯(六味地黃湯合豬苓湯)運用于慢性腎衰早期的患者，總有效率明顯高于西藥組(P<0.05)。

1.3.4 益氣養血，活血清利 肖相如[30]認為氣化功能衰退為慢性腎衰竭的病理基礎，氣化不利，水濕停留，且久病成瘀，血不利則為水，易成水腫；加之病程遷延，氣血虧耗，當治以健脾養血，清利化瘀，常用當歸芍藥散加減。郭旸等[31]總結戴希文采用當歸芍藥散合防己黃芪湯治療氣虛血瘀、水濕內阻之慢性腎衰。趙峰等[32]使用當歸芍藥散化裁治療該病，實驗組腎功能、TGF-β1和Ⅳ-C改善顯著優于常規西藥組(P<0.05)。

1.3.5 補脾瀉胃 慢性腎衰竭患者脾氣虛損，痰濕濁毒阻于中焦，蘊久化熱，造成脾虛胃熱，寒熱錯雜，升降失常，故臨床常見惡心嘔吐的癥狀，治當辛開苦降，寒溫同用，補脾瀉胃。先小樂等[33]使用半夏瀉心湯聯合西醫治療慢性腎衰，能明顯降低Scr、BUN和24 h尿蛋白定量。張玉蓮等[34]發現血液透析聯合半夏瀉心湯治療尿毒癥期慢性腎衰，患者腎功能改善優于單純使用血液透析治療(P<0.05)。

2 經方對慢性腎衰兼證及透析并發癥的治療

慢性腎衰竭臟腑陰陽氣血衰敗，代謝產物內留，病變涉及全身各個系統，故兼證繁多。行腎臟替代治療者，素體虛弱，易出現不耐受，且透析過程中精微丟失，正氣更傷，常引起不適加重或新的癥狀；而透析治療也存在一定的副作用，故并發癥叢生。

心血管系統癥狀方面，血透心律失常之陰陽兩虛、氣血不足者可予炙甘草湯[35]；苓桂術甘湯可預防透析低血壓[36]；腹透慢性心衰陽虛濁蘊的患者可用四逆湯加減[37]。消化道癥狀方面，惡心嘔吐者可予旋復代赭湯化裁[38]；厭食之肝郁脾虛者可予小柴胡湯化裁[39]；便秘者可口服加味小承氣湯[40]或大承氣湯超聲透藥[41]。當歸芍藥散合干姜附子湯[42]、真武湯合桂枝茯苓丸[35]均可用于治療不安退綜合征。桂枝湯[43]及麻黃桂枝各半湯[44]可治療皮膚瘙癢。芍藥甘草湯加減[45]可用于肌肉痙攣。腹膜透析管移位可使用大黃牡丹湯[46]。腎氣丸合六君子湯可用于腹透后營養不良[47-48]。血透高脂血癥者可以茵陳五苓散治之[49]。尿毒癥腦病熱結腸腑者可治以大承氣湯[35]。

3 小結

慢性腎衰竭病情復雜，既有久病臟衰，又有溺毒內蘊，故單純邪實或正虛者少，虛實并見者多。近年來研究表明，治法上單純祛邪或扶正較少，攻補兼施較多；扶正為主者溫補脾腎法多，祛邪為主者化瘀降濁法多；攻補兼施者，溫陽降濁及溫陽利水法多。由此可推論脾腎陽虛、濕瘀濁蘊為慢性腎衰的重要病機。給藥途徑方面，不僅有湯、丸口服，更有汽浴、藥浴、灌腸、結腸透析、超聲透藥等外治法，可結合現代科技，研制更為方便、有效、經濟的給藥方法。近年的研究成果豐碩，但仍存在不足之處，比如部分文獻為分析經驗或驗案，可將其設計成實驗，使之更具可靠性；部分研究樣本量少，可適當擴大樣本量，保證其代表性和準確性。

臨床實踐表明，經方治療慢性腎衰竭優勢明顯，療效確切。故在治療該病時，應分清虛實，辨證施治，有是證，有是機，便用是藥，擴大經方的臨床運用范圍，提高慢性腎衰患者的生活質量及生存率。