熊維建主任醫師治療糖尿病腎病經驗總結

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.重慶市中醫院腎病科，重慶 400021

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)是糖尿病(Diabetes mellitutes，DM )常見的三大微血管并發癥之一[1]。糖尿病腎病發病機制復雜，作為世界范圍內的難治性慢性腎臟病，致死率高，若不積極干預，將快速進展致終末期腎病(ESRD)[2]。近年來，西醫在延緩其發生發展方面并無明顯進展，而中醫藥治療糖尿病腎病則取得了較好的療效。熊維建主任醫師，師從國醫大師鄭新20余載，業醫近30載，中西互參，學驗俱豐，在糖尿病腎病的治療上有頗多經驗，筆者有幸師承熊師，今將其治療糖尿病腎病的經驗與用藥特色介紹如下。

1 脾腎氣虛，腎絡瘀阻的病機演變及候特點

糖尿病腎病在中醫古籍中沒有確切的闡述，結合臨床表現，可將本病歸屬為“虛勞”、“水腫”、“尿濁”、“癃閉”、“關格”等范疇[3]。糖尿病的基本病機為“陰虧內熱”。《難經》有云：“上損及下，下損及上”，在糖尿病基礎上，脾胃燥熱偏盛，上可灼傷肺津，中可移熱于肝，下可耗傷腎陰。吾師根據多年的臨床觀察，認為與糖尿病腎病發病關系最為密切的是肺、脾、腎三臟，氣陰兩虛是基本病機，脾腎氣虛是糖尿病腎病轉化和進展的關鍵因素。脾為后天之本，腎為先天之本，因“壯火食氣”，故病久則氣耗。脾氣虛則水谷精微運化失常，脘腹脹滿，倦怠乏力；腎氣虛則攝納無權，腰膝酸軟，氣短乏力；又因糖尿病腎病患者多為年老體虛，五臟六腑生理功能衰減，兩相其害，其氣必虛。而糖尿病腎病本質為慢性虛損性疾病，病勢遷延纏綿，前人有云“初病在經，久病入絡”，熊維建主任醫師認為腎之絡脈在解剖結構上相當于腎小球微血管，久病必致腎絡瘀阻。總之，糖尿病腎病日久，氣血陰陽失調，臟腑功能紊亂，其病理表現是由脾(胃)及腎、由陰及氣、由氣及血、由經及絡的演變過程。

糖尿病腎病脾腎氣虛，腎絡瘀阻證的特點為：主癥：氣短乏力，腰膝酸軟；次癥：腹脹，肢體浮腫，肌膚甲錯，肢體麻木疼痛；舌脈：舌紅或邊有齒痕，苔或有瘀斑，舌下脈絡紫暗，脈沉細或濡或緩。

2 補腎健脾，活血通絡為其治療大法

在辨清糖尿病腎病病機的基礎上，熊維建主任醫師確定補腎健脾、活血通絡的治療大法。自擬益氣通絡方：黃芪30 g，生地黃15 g，當歸15 g，制黃精15 g，山藥15 g，茯苓15 g，川芎15 g，金蟬花6 g，水蛭10 g。本方以黃芪為君藥，吾師認為在一眾補益脾腎之氣的藥物中，當首推黃芪，《神農本草經》謂之“黃耆”，味甘性微溫，為補藥之長。現代藥理學研究表明黃芪中含有黃芪多糖、黃芪皂苷、黃芪黃酮類成分等多種0有效成分，具有免疫調節、降血糖、改善微循環、清除過氧化脂質、保護心腎等作用[4]。生地黃清熱滋陰，且具有涼血止血之功；當歸補血活血，為行瘀之要藥；制黃精、山藥補氣養陰，補腎健脾；四藥共為臣藥；茯苓健脾利濕；川芎補血活血；水蛭逐瘀消癥；金蟬花具寒涼之性而清利濕熱，兼具活血之效；四藥共為佐使。諸藥配伍，以治脾腎氣虛、腎絡瘀阻之證。

3 臨證加減，標本兼顧

臨床治療中，熊維建主任醫師遵循“虛者補之，實者泄之”、“客者除之、結者散之、留者攻之”的治療原則辨證論治，臨證加減，著重強調權衡攻補，具體體現為“平補緩攻，藥力分散，藥量適中”。氣虛顯著者，改太子參為生曬參，補氣藥黃芪可加量至60 g；陰虛顯著者，常選用葛根、麥冬、女貞子、墨旱蓮等藥物；血瘀明顯者，常選用川牛膝、川芎、三七、莪術、桃仁、紅花、雞血藤等藥物，或可加小劑量熟大黃(不超過10 g)，取其破血消癥之功效；若兼有陽虛者，常選用淫羊藿、菟絲子、補骨脂等補腎溫陽藥物，忌用肉桂、附子等峻補回陽之品，以防溫燥傷陰；若兼有濕熱者，常選用黃蜀葵花、黃連、黃芩、山香圓葉、白豆蔻、茵陳等清熱除濕藥物，但需控制藥味數量與劑量，以免敗脾傷胃；若兼有痰濕者，常選用陳皮、半夏、厚樸、枳殼等行氣化痰藥物；若兼有水濕者，常選用白術、豬苓、茯苓、薏苡仁、大腹皮、桑白皮、陳皮等利水祛濕藥物，且需配伍桂枝以溫陽利水。

4 重視“風藥”的應用

糖尿病腎病病程日久，體質虛弱，衛外功能減弱，易感受外風之邪；因虛致實，易生濕邪、瘀血、濁毒等內風之邪。風藥具有開發、辛散、宣通之性，治外風以防風、蟬蛻、牛蒡子、羌活、獨活等，治內風以雷公藤、海風藤、青風藤、水蛭、川芎等。

4.1 祛風勝濕 糖尿病腎病以蛋白尿持續反復為特征性表現，熊維建主任醫師認為降蛋白尿需得從“風”和“濕”入手，《素問·陰陽應象大論》記載“濕傷肉，風勝濕”。風邪為百病之長，善行而數變，濕邪重濁粘滯，風、濕相合，故蛋白尿纏綿易反復，可運用祛風勝濕法治療，臨床中治療大量蛋白尿大多加用雷公藤、海風藤、青風藤祛風勝濕，收到較好的療效。

4.2 祛風活血 基于糖尿病腎病微小血管的血流動力學改變的發病機制，活血化瘀應貫穿治療始終。熊維建主任醫師喜用蟲藥水蛭、植物藥川芎這一藥組，《臨證指南醫案》記載蟲類藥“飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通。”水蛭為血肉有情之品，具有入絡走竄之性，可深搜細剔腎絡之瘀滯。川芎入血分，為血中之氣藥，性善走散，是植物活血藥物之首選。二者合用，使血活氣行、瘀去絡通，而瘀證自愈。

5 驗案舉例

莫某，女，52歲，初診(2017年11月6日)。主訴：血糖高10年余，發現肌酐高6月余。病史：患者10年前確診“2型糖尿病、高血壓病”，規范使用“精蛋白鋅重組賴脯胰島素注射液12 iu(早餐前)+10 iu(晚餐前)”控制血糖，平時空腹血糖控制在8 mmol/L左右；長期服用“代文、施慧達”降壓治療，血壓控制良好。平素自覺體力漸衰，精神漸差。6個月余前經某三甲西醫醫院診斷為“2型糖尿病性腎病”，服用“尿毒清顆粒、百令膠囊”等效果不佳，遂來就診。刻下癥見：疲倦懶言，喜靜少動，動則覺累，時感腰酸，飲食乏味，大便正常，小便頻，泡沫甚多，夜尿2～3次。舌暗紅、苔黃微膩，脈弦澀。查體：精神萎靡，面色少華，下肢稍水腫。實驗室檢查：多次尿常規檢查均查見尿蛋白：2+～3+；24 h尿蛋白定量：1768 mg/L；腎功能：尿素氮12.23 mmol/L，肌酐147 μmol/L，尿酸466 μmol/ L；電解質無明顯異常。 西醫診斷：1.2型糖尿病性腎病 2型糖尿病；2.高血壓病。中醫診斷：消渴腎病(脾腎氣虛兼濕濁血瘀證)。辨治：脾腎氣虛為本，血瘀、濕濁阻滯腎絡為標，治當補腎健脾、化濁通絡。方用益氣通絡方加減：黃芪40 g，太子參15 g，生地黃15 g，山藥30 g，山茱萸15 g，牡丹皮15 g，車前子15 g，杜仲15 g，莪術10 g，水蛭10 g，川芎15 g，蟬花6 g，茯苓15 g，熟大黃6 g，芡實30 g，當歸15 g，雞血藤30 g，虎杖15 g，白茅根20 g。14劑，1劑/d，濃煎2次取汁150 mL，分3次于早、中、晚飯后15 min溫服。雷公藤多苷片(生產廠家：遠大醫藥有限公司，批號：國藥準字Z42021212，規格：10 mg)2粒，日3次。囑患者服用中藥期間忌食腥辣、肥甘厚味。西藥“胰島素、代文、施慧達”規律長期使用 ，密切監測血糖、血壓。

二診(2017年11月20日)：精神略振，近日來受涼后咽痛，聲音嘶啞，大便稀溏，2次/d，夜尿5～6次；舌淡暗、苔白黃，脈弦。尿常規：尿蛋白：3+；血常規：血色素108 g/L，余均正常；腎功能：尿素氮11.12 mmol/L，肌酐151 μmol/L，尿酸426 μmol/ L。患者久病本虛，又感外邪侵犯，辨治急則治其標，處方以上方去車前子、熟大黃、虎杖，加蟬蛻、牛蒡子、金蕎麥利咽喉。

三診(2017年12月18日)：精神較前明顯改善，眠差，入睡困難，睡后易醒，大便干，1次/d。外感已除，但脾腎虧虛日久，水火不濟，心神失養則失眠多夢。上方去蟬蛻、牛蒡子、金蕎麥，加黃連15 g、肉桂6 g交通心腎，酸棗仁15 g、珍珠母15 g養心安神。

四診(2018年1月22日)：病情穩定，一般情況良好。復查血常規：血色素114 g/L；腎功能：尿素氮8.89 mmol/L，肌酐121 μmol/L。守法以前方加減，服用共40余劑，24 h尿蛋白定量維持在300～600 mg/24 h，肌酐波動在100～140 μmol/L；囑患者繼續治療以鞏固療效，加強生活調攝，避免受涼；隨訪6個月，未見病情進展。

按：本例患者為糖尿病腎病早期，主要以脾腎兩虛為主，濕濁、瘀血為標。脾氣虧虛則推動無力，腎氣虧虛則攝納無權，而出現乏力、氣短、精神差、面色少華等表現。肺為水之上源，腎為水之下源，脾居中州，為水液升降輸布的樞紐，脾運化水濕功能出現障礙，腎氣化、開闔功能失去平衡，導致水腫、夜尿多，體內含氮物質滯留。內有體虛不固，外加風邪內擾，精微不固，則每見蛋白尿。因虛致實，導致濕濁、瘀血等實邪的產生，虛實夾雜，病程遷延，反復不愈。由此，初診以“益氣通絡方”為基礎方，再觀本患者下肢水腫，苔黃微膩，提示尚有濕熱內蘊，遂又強化利濕清熱之力。如此集補腎健脾，除濕清熱，活血通絡于一體，當奏脾腎雙補、標本兼顧之效。