合谷穴針刺深淺與療效關(guān)系的探討?

潘友燦，付丹丹，許能貴

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)華南針灸研究中心，廣州 510000)

合谷穴首次記載于《靈樞·本輸》：“合谷，在大指歧骨之間，為原。”該穴位于手背第一二掌骨間，第二掌骨橈側(cè)的中點處，屬于手陽明大腸經(jīng)原穴，是針灸學(xué)中常用穴位，主治疾病包括內(nèi)外婦兒五官科等多種疾病[1]，目前研究多根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”來闡述。但筆者認(rèn)為影響合谷穴療效的因素中，針刺的深淺亦是不可忽視的一部分，甚至是影響合谷穴療效的一個獨立性因素。根據(jù)疾病的病變深淺，選擇不同的針刺深度以作用到相應(yīng)的層次，從而發(fā)揮特定的針刺療效。

1 針刺深淺是影響針刺療效的獨立性因素

《素問·刺要論》中云：“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道”，提示醫(yī)者需要根據(jù)疾病的病位進(jìn)行針刺深淺的選擇。如“淺深不得，反為大賊，內(nèi)動五臟，后生大病”。針刺深淺不得當(dāng)，不僅不能達(dá)到所預(yù)期的療效，更嚴(yán)重者可導(dǎo)致“五臟”病變及其他嚴(yán)重后遺癥。如何把握針刺的深淺，《素問·寶命全形論》[2]中記載：“深淺在志”，即醫(yī)者根據(jù)疾病變化的需要決定針刺的深淺，而非統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

2 針刺深淺決定針刺的作用層次

針刺的深淺并非僅僅考慮針刺的安全性，更多的是針刺(針尖)抵達(dá)不同的組織會涉及到不同的作用層次，從而影響針刺的治療效果[3]。

《靈樞·官針》中言：“所謂三刺則谷氣出者，先淺刺絕皮，以出陽邪；再刺則陰邪出者，少益深，絕皮致肌肉，未入分肉間也；已入分肉之間，則谷氣出。”即當(dāng)毫針刺入皮膚之后，根據(jù)針刺的深淺分為三層。第一層為淺刺僅刺破皮膚，可以達(dá)到疏散陽邪的目的；第二層為中刺刺入肌肉層面，可以消散陰邪；第三層為深刺刺到分肉之間，以引谷氣出。《靈樞·官針》又云：“始刺淺之，以逐邪氣而來血氣；后刺深之，以致陰氣之邪；最后刺極深之，以下谷氣。”《難經(jīng)·七十一難》[4]中提出“刺榮無傷衛(wèi)，刺衛(wèi)無傷榮”的觀點，具體為“針陽者，臥針而刺之”和“刺陰者，先以左手?jǐn)z按所針滎俞之處，氣散乃內(nèi)針”。即針刺層次分為衛(wèi)氣和榮氣的層次，針衛(wèi)分層次需要將針臥倒沿皮平刺，針榮分時需先按壓穴位，因衛(wèi)氣行于體表，通過按壓將在表的衛(wèi)氣疏散再進(jìn)行針刺，可以在不傷害衛(wèi)氣的前提下針入榮分。

明代初期針灸學(xué)家徐鳳根據(jù)內(nèi)經(jīng)理論，參考《周易·系辭下》中“有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而兩之”的理論[5]，在《金針賦》中提出“凡補者呼氣，初針刺至皮內(nèi)，乃曰天才；少停進(jìn)針，刺入肉內(nèi)，是曰人才；又停進(jìn)針，刺至筋骨之間，名曰地才。[6]”現(xiàn)代國醫(yī)大師程莘農(nóng)先生創(chuàng)“程氏三才進(jìn)針法”，也是根據(jù)三才理論和《金針賦》的原理而作，并指出運用此針法時“當(dāng)深則深，當(dāng)淺則淺，并非對每一穴位的針刺深度必須達(dá)到三部。病有表里、寒熱、虛實、陰陽之分，刺有淺深之異。在表者淺刺，在里者深刺”[7]。

無論是《內(nèi)經(jīng)》的“三刺理論”、《難經(jīng)》的“榮衛(wèi)針刺”還是明代醫(yī)家徐鳳及程莘農(nóng)的“三才”刺法，均說明針刺的層次對針刺穴位的療效有重要影響，針刺深淺是影響針刺療效的獨立性因素。

3 針刺合谷穴深淺的區(qū)分

《靈樞·經(jīng)水》中指出：“足陽明刺深六分，留十呼。足太陽深五分，留七呼。足少陽深四分，留五呼。足太陰深三分，留四呼。足少陰深二分，留三呼。足厥陰深一分，留二呼。手之陰陽，其受氣之道近，其氣之來疾，其刺深者皆無過二分，其留皆無過一呼。”合谷穴所屬的手陽明經(jīng)因容易“受氣”，經(jīng)氣往來迅速，故不宜深刺，不應(yīng)超過二分。明代醫(yī)家傅仁宇在《審視瑤函·運氣原證》[8]中又提出“合谷，又名虎口。在手大指次指歧骨間凹陷中，手陽明所過為原。刺三分，留六呼，灸三壯。”此“二分”和“三分”的實際長度已無法考據(jù)，但都表明合谷穴是有針刺深淺要求的。

現(xiàn)代解剖學(xué)研究則根據(jù)合谷穴的斷層解剖來區(qū)分深刺深淺。崔懷瑞[9]等通過對100只無畸形的成人手標(biāo)本解剖進(jìn)行斷層解剖觀察，發(fā)現(xiàn)當(dāng)合谷穴直刺進(jìn)針時，針尖由淺入深分別為皮膚、皮下組織、第一骨間背側(cè)肌、拇收肌橫頭。拇指呈伸位,垂直手背平面進(jìn)針時,針體經(jīng)手背合谷穴皮膚穿經(jīng)皮下組織的組織厚度是(0.28±0.13) cm，至第一骨間背側(cè)肌掌面的組織厚度是(1.26±0.46) cm，至拇收肌橫頭掌面的組織厚度是(2.38±0.34) cm，至手掌皮膚的組織厚度是(3.74±0.31) cm。按照現(xiàn)在針灸針具標(biāo)準(zhǔn)，1寸(英寸)=2.54 mm，根據(jù)針刺層次的劃分，當(dāng)針刺到皮膚與皮下組織之間為淺刺，進(jìn)針約為0.28 cm，約合0.1寸；針刺到皮下組織到肌肉之間為中刺，進(jìn)針約1.26 cm，約合0.5寸；第一骨間背側(cè)肌與拇收肌橫頭肌肉之間為深刺，進(jìn)針約為2.38 cm，約合0.93寸。

4 針刺合谷穴深淺與主治疾病的關(guān)系

根據(jù)普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[10](沈?qū)W勇主編)中合谷穴的記載，其主治疾病主要有頭痛、齒痛、目赤腫痛、咽喉腫痛、鼻衄、耳聾、痄腮、牙關(guān)緊閉、口，熱病、無汗、多汗，滯產(chǎn)、經(jīng)閉、腹痛、便秘，上肢疼痛、不遂。課本上論述固定的針刺深淺，臨床治病中不可一概而論。因為針刺過程是一個復(fù)雜的過程，涉及到病因、病證、病位等各方面。針刺都是建立在中醫(yī)望聞問切的基礎(chǔ)之上[11]，離開了中醫(yī)這些診病方法，針刺就像無根之樹、無源之水，更不用說療效。正如《靈樞·根結(jié)》所說：“下工不可不慎也。必審五藏變化之病，五脈之應(yīng)，經(jīng)絡(luò)之實虛，皮之柔粗，而后取之也。”醫(yī)者可以通過觀察病證的特點，揣測不同的病位層次，確定針刺的深淺提高臨床療效[12]。

4.1 針刺合谷穴深淺因病因而異

《靈樞·壽夭剛?cè)帷分v到“得病所始，刺之有理”“得病所始”是要明確產(chǎn)生疾病的原因。如咽喉腫痛有起因于外感風(fēng)熱，有起因過食煙酒及辛辣食物。《靈樞·壽夭剛?cè)帷酚痔岬剑骸爸?jǐn)度病端，與時相應(yīng)，內(nèi)合于五臟六腑，外合于筋骨皮膚。”“病端”是指開始發(fā)病的因素及癥狀表現(xiàn)，拿“病端”與平人的五臟六腑及皮肉筋骨的功能比較，從而推斷出具體病變部位以及疾病性質(zhì)。治療外感咽喉腫痛，當(dāng)淺刺合谷穴即可獲效；因過食煙酒及辛辣食物導(dǎo)致的肺、胃二經(jīng)郁熱上壅型咽喉腫痛，應(yīng)當(dāng)深刺合谷穴并留針。

4.2 針刺合谷穴深淺因病證而異

通過研究發(fā)現(xiàn)，《內(nèi)經(jīng)》中實證、里證、陰證、寒證多深刺，虛證、表證、陽證、熱證多淺刺。如《靈樞·陰陽清濁》說：“故刺陰者，深而留之，刺陽者，淺而疾之。”《靈樞·終始》又曰：“一方實，深取之……一方虛，淺刺之。”《靈樞·衛(wèi)氣失常》也提到：“夫病變化，浮沉深淺，不可勝窮，各在其處，病間者淺之，甚者深之。[3]”如上例外感風(fēng)熱型咽喉腫痛，屬于表證、陽證、熱證，應(yīng)淺刺合谷穴，肺、胃二經(jīng)郁熱上壅型咽喉腫痛屬于里證、實證，應(yīng)深刺合谷穴并留針。

4.3 針刺合谷穴深淺因病位而異

《靈樞·壽夭剛?cè)帷诽岢鋈梭w陰陽劃分標(biāo)準(zhǔn)“在內(nèi)者，五臟為陰，六腑為陽，在外者，筋骨為陰，皮膚為陽。”據(jù)此提出針刺原則：五臟有病針刺陰經(jīng)的滎輸，六腑有病針刺陽經(jīng)的合穴，筋骨有病刺經(jīng)脈，皮膚有病針刺在外之絡(luò)脈。可見，根據(jù)疾病所在皮膚、筋骨、五臟、六腑不同，針刺方法則異。在這里皮膚→筋骨→六腑→五臟是由表及里的過程，針刺深淺也是由淺到深的過程。根據(jù)現(xiàn)有理論和筆者臨床實踐對針刺合谷穴深淺及其相應(yīng)所治療疾病的詳細(xì)總結(jié)如下。

淺刺：頭面部(耳鼻喉科)疾病、皮膚性疾病。《針灸甲乙經(jīng)》[13]云:“鼻鼽衄、熱病，汗不出，瞑目，目痛瞑，頭痛，齲齒，合谷全之”；《銅人》[14]記載:“合谷治目視不明，頭痛，齒齦痛，喉痹，痿痹，面腫，唇吻不收，喑不能言, 口噤不開。”這些古代文獻(xiàn)均將頭面部疾病及表證類疾病歸在一起作為對合谷穴主治的表述。

中刺：胸部疾病、上肢不遂。胸部內(nèi)科疾病如心系疾病及胸廓疾病如類間神經(jīng)痛、脅痛等均可選用合谷穴治療。《傷寒總病論》中云：“熱病七八日，脈口動，喘而眩者，急刺之，汗且自出。淺刺手大指間(合谷穴是也)。”而上肢主要屬于胸部脊髓神經(jīng)節(jié)段支配，故上肢疾病包括中風(fēng)后上肢不遂亦取中刺。

深刺：胃腸、婦科疾病、下肢不遂。《針灸大成·雜病穴法歌》[15]：“如泄不止，針合谷，升九陽數(shù)”；《醫(yī)學(xué)綱目·脾胃部》[16]：“大便秘塞：合谷；《千金翼方·婦人第二》[17]：“產(chǎn)后脈絕不還，針合谷入三分，急補之。”同理，上肢主要屬于腰骶部脊髓神經(jīng)節(jié)段支配，故下肢疾病包括中風(fēng)后下肢不遂亦取深刺。

5 典型病案

李某，女，45歲，家庭主婦。主訴口角流涎4月余。患者4個月前面肌痙攣，經(jīng)中西醫(yī)治療后面部基本無抽動但遺留口角流涎，夜間加重，常濕床單，服用健脾化濕、補中益氣之類中藥及常規(guī)面部針刺無效，2017年3月2日就診。查體右側(cè)面肌偶有抽動余無異常，舌淡暗苔白，雙寸脈短促、關(guān)部弦長有力，尺脈沉細(xì)無力，診斷面肌痙攣后遺流涎，本虛標(biāo)實。根據(jù)“面口合谷收”原則，取合谷一穴淺刺進(jìn)針0.1寸，患者并無得氣感，囑患者活動面部，做鼓腮吹氣動作，留針30 min不加電。患者治療后第2天反饋面部抽動及流涎均較前減少，守法不變，連續(xù)治療7 d后痊愈。

按：患者訴之前也針刺合谷穴，細(xì)問深度以得氣為度，深刺療效不佳。本次亦取合谷穴，但在針刺深度做了相應(yīng)調(diào)整，病在頭面部根據(jù)病位在“筋”，病位淺，故取合谷穴淺刺約0.1寸，配合面部活動，取意動氣針法，并囑患者避風(fēng)寒、清淡飲食，取得較好療效，是合谷穴分層針刺在臨床應(yīng)用之案例。

《內(nèi)經(jīng)》言：“淺深不得，反為大賊，內(nèi)動五臟，后生大病。”由此可知，掌握適當(dāng)?shù)尼槾躺顪\，在針刺過程中具有非常重大的意義，甚至可以決定疾病向完全相反的兩個方向轉(zhuǎn)歸。在現(xiàn)代針灸臨床工作中，有些人對于針刺深淺沒有充分重視，或者僅根據(jù)教科書的針刺深淺來取穴。如竇漢卿所言：“或不得意而散其學(xué)，或愆其能而犯禁忌。”筆者探討合谷穴的針刺深淺與療效的關(guān)系，希望可以給予臨床針灸工作者一些啟發(fā)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張曄.實用臨床針灸學(xué)[M]. 上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1998：36.

[2] 凌建維.談?wù)勧槾痰摹吧顪\在志”[J]. 中華中醫(yī)藥雜志,2014,29(3):792-794.

[3] 李雪青,石志敏.論針刺之深淺[J]. 中國針灸,2015,35(9):913-916.

[4] 陳璧琉. 難經(jīng)白話解[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1963：122-123.

[5] 黃壽祺,張善文.周易譯注[M]. 上海:上海古籍出版社,2007:420.

[6] 張縉.針灸大成校釋.[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:22.

[7] 楊金生,王瑩瑩,程凱.等.國醫(yī)大師程莘農(nóng)針灸臨床三要[J].中國針灸,2010,30(1):61-65.

[8] 何清湖.審視瑤函[M]. 太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2013：132.

[9] 崔懷瑞,楊新東,徐象黨.等. 合谷穴的局部解剖學(xué)研究[J]. 針灸臨床雜志,2006,22(4):35-37.

[10] 沈勇.經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社,2007：53.

[11] 袁尚華．中醫(yī)健康體檢在“治未病”中的作用[J]．中國中醫(yī)藥信息雜志，2015，22(1)：8-10．

[12] 朱文宏．談針刺治療痹證的深淺問題[J]．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1998，21(5)：64-65．

[13] 黃龍祥. 針灸甲乙經(jīng)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：256.

[14] 王惟一.新刊補注銅人腧穴針灸圖經(jīng)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1955：41.

[15] 楊繼洲.針灸大成[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：371.

[16] 樓英.醫(yī)學(xué)綱目[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2011：438.

[17] 孫思邈.千金翼方[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2011：204.