張錫純對(duì)黃芪認(rèn)識(shí)之探討

余 瑋，金 奕

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046)

張錫純潛心研究醫(yī)學(xué)40余年，博覽群書(shū)，貫通中西，臨證療效顯著，其代表作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[1]是其畢生心血以及經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶，被后世醫(yī)家視作醫(yī)家必讀以及至貴至寶的救命書(shū)。他深諳藥理，辨證嚴(yán)謹(jǐn)，注重臨床實(shí)踐，選方立藥獨(dú)出心裁，別具一格，切實(shí)發(fā)揮了其“師古不泥，衷中參西”的用藥學(xué)術(shù)思想[2]。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中對(duì)黃芪的藥性及功效闡述獨(dú)具特色，打破了只為補(bǔ)氣藥的慣性思維模式，擴(kuò)大了黃芪的臨床應(yīng)用，本文就其臨床運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)探討如下。

1 調(diào)大氣

大氣學(xué)說(shuō)始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)，歷代醫(yī)家對(duì)其都有所闡述，而張錫純深諳藥理，熟通藥性，對(duì)藥物的研究尤能獨(dú)辟新義。黃芪性溫和，其味微甘能補(bǔ)氣升氣，張錫純認(rèn)為黃芪尤善補(bǔ)、升臟腑之大氣。

1.1 補(bǔ)胸中大氣

《靈樞·邪客》說(shuō)：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。” 張錫純稱其為胸中大氣，并創(chuàng)立了大氣下陷證，臨床以氣短、努力呼吸、似喘甚或氣息將停等癥狀為主，其脈象按之沉遲微弱，關(guān)脈以前尤為明顯。張錫純認(rèn)為黃芪質(zhì)輕含氧氣，與胸中大氣有同氣相求之妙，遂自創(chuàng)升陷湯(知母、生黃芪、柴胡、升麻、桔梗)以補(bǔ)升胸中大氣；自覺(jué)心冷、背部收緊、惡寒怕冷，且常覺(jué)短氣兼見(jiàn)大氣下陷者，證屬心肺陽(yáng)虛，給以回陽(yáng)升陷湯;陳修園謂：心肺之陽(yáng)下濟(jì)，大能溫暖脾胃消化痰飲；脾氣虛極下陷，小便不禁或胸中大氣下陷，氣分郁結(jié)者均因胸中大氣下陷，遂則出現(xiàn)小便不禁、氣分郁結(jié)、經(jīng)絡(luò)瘀滯服藥未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者，分別給予醒脾升陷湯、理郁升陷；上方均以重用黃芪為主，以填補(bǔ)胸中之大氣。

1.2 補(bǔ)肝氣

肝虛之證是張錫純提出的又一獨(dú)創(chuàng)新說(shuō)，他認(rèn)為肝臟的解剖位置雖然居于右側(cè)，但其氣實(shí)先行于左側(cè)，肝在五行中屬木且應(yīng)春令，氣溫且喜條達(dá)，凡是遇到左脈微弱不起，右半身癥狀比左半身輕，臨臥就寢時(shí)不敢轉(zhuǎn)向左側(cè)者則可重用黃芪。黃芪性溫且有上升趨向,用之補(bǔ)肝與胸中大氣有同氣相求之妙用。曾治一婦人，自覺(jué)心中寒涼，飲食減少，靜坐時(shí)左半身有下墜之意，就寢時(shí)不敢向左側(cè)靠臥，開(kāi)始服用溫補(bǔ)理氣之藥對(duì)癥治療皆無(wú)療效。張錫純?cè)\其左脈微弱，知其實(shí)際屬于肝氣虛之證而不是氣郁，即采用以生黃芪24 g、川芎3 g、干姜9 g、柴胡3 g煎湯作服后其人則可安然臥寢，繼續(xù)服用數(shù)劑之后病即痊愈[3]。因此，張錫純認(rèn)為肝虛無(wú)法補(bǔ)之者，非見(jiàn)道之言也。凡是遇肝氣虛弱之證且不能條達(dá)者，服用一切補(bǔ)肝藥物皆不起效者，可重用黃芪補(bǔ)其之氣，且少佐理氣之品，服之覆杯即可見(jiàn)療效。

2 主大風(fēng)

2.1 論治外風(fēng)

黃芪補(bǔ)氣、升氣且性善走表,其透表之力較強(qiáng),張錫純認(rèn)為其與解表藥配伍善調(diào)外風(fēng)。本經(jīng)之主大風(fēng),認(rèn)為黃芪與解表藥一起煎服能達(dá)到驅(qū)散外風(fēng)的效果,與養(yǎng)陰清熱的藥物相配伍,能達(dá)到息內(nèi)風(fēng)的目的[3]。如其自擬逐風(fēng)湯治療中風(fēng)抽搐、破傷后受風(fēng)抽掣。方藥：生黃芪18 g，羌活、獨(dú)活各9 g，全蝎6 g，當(dāng)歸12 g，全蜈蚣兩條。曾治一婦人年六旬，其腿被狗咬破又感受風(fēng)邪之后，周身出現(xiàn)抽掣。找一老中醫(yī)診治，服藥10余天，抽掣卻越來(lái)越嚴(yán)重，每付藥中皆有全蝎數(shù)錢(qián)，同時(shí)給以活血、祛風(fēng)、助氣之藥，而惟一未用蜈蚣。蜈蚣最善長(zhǎng)搜風(fēng)，臟腑經(jīng)絡(luò)無(wú)所不至。張錫純?cè)\后遂擬此湯服1劑抽掣便止。雖然本草認(rèn)為其有墜胎之弊端，但是中風(fēng)抽掣服用他藥皆無(wú)效者亦不妨使用。《內(nèi)經(jīng)》謂“有故無(wú)損，亦無(wú)損也”。況且此湯中有黃芪、當(dāng)歸保攝氣血，用之分毫何以損之。

此外，張錫純還自擬診治破傷風(fēng)證之加味玉屏風(fēng)散。方劑組成：生黃芪30 g，桂枝尖4.5 g，當(dāng)歸18 g，白術(shù)24 g，黃蠟9 g，防風(fēng)4.5 g，生白礬3 g。方中黃芪用之以固其皮毛，白帆、黃蠟固護(hù)膜原，白術(shù)則以健脾實(shí)肌肉為主。尤遇破傷風(fēng)且兼見(jiàn)感冒者，用當(dāng)歸、桂枝、防風(fēng)以活血、祛散風(fēng)邪。因其中桂枝、防風(fēng)之用量相對(duì)較輕，所以此方設(shè)立之初也是為預(yù)防中風(fēng)，故其未欲使用大劑量發(fā)汗之藥開(kāi)合腠理。自擬此方之后，凡遇破傷風(fēng)恐其中風(fēng)者，服藥之后療效顯著，無(wú)意外之變。蓋《本經(jīng)》謂其黃芪主大風(fēng)，擬方重用黃芪一兩與他藥為佐使，適宜其風(fēng)證者皆可診治。如若已發(fā)中風(fēng)且見(jiàn)抽搐者，加蜈蚣兩條。若其因房事過(guò)度而致中風(fēng)抽風(fēng)者，加真鹿角膠三錢(qián)(另煎藥兌服)，獨(dú)活用量一錢(qián)半。若覺(jué)其脈象有熱，服用此湯時(shí)可酌情加知母以及天冬，治療破傷風(fēng)后預(yù)防中風(fēng)，或已中風(fēng)或因傷后房事不戒而致中風(fēng)。最后，張錫純還以加味黃芪五物湯治療歷節(jié)風(fēng)證，表現(xiàn)為周身關(guān)節(jié)疼痛，或四肢疼痛、足不能行、手不能握持物等皆為外風(fēng)之癥。

2.2 論治內(nèi)風(fēng)

《內(nèi)經(jīng)》謂“上氣不足，腦為之不滿。耳為之苦鳴，頭位置傾，目為之眩。”所謂上氣即是胸中大氣上升于腦中，上氣不足，血隨氣所注入之量比少，無(wú)以滋養(yǎng)神經(jīng)、營(yíng)養(yǎng)周身。張錫純遂自擬方藥加味補(bǔ)血湯：生黃芪30 g，龍眼肉、當(dāng)歸各15 g，鹿角膠、乳香、丹參、沒(méi)藥各9 g，甘松6 g。治療身形軟弱、肢體不遂、目眩頭重、神昏健忘以及自覺(jué)頭腦作疼緊縮，或見(jiàn)昏仆而致偏枯，按其脈象沉弱之證。此方以重用黃芪為主，調(diào)補(bǔ)胸中大氣。鹿角膠善補(bǔ)腦髓、補(bǔ)精血，與當(dāng)歸、龍眼肉、黃芪共奏補(bǔ)氣生血之功，氣血充足則腦有所滋養(yǎng)。氣血虧虛者其經(jīng)絡(luò)多瘀滯不通，用丹參、沒(méi)藥以及乳香以通經(jīng)絡(luò)、散其瘀；用甘松助為調(diào)養(yǎng)神經(jīng)要品，能引諸藥至腦中，又能助心房運(yùn)動(dòng)，推動(dòng)精血疏布于腦以調(diào)養(yǎng)神經(jīng)。

3 主肢體痿廢

黃芪的補(bǔ)氣之性擅長(zhǎng)治療肢體痿廢。《內(nèi)經(jīng)》謂:”五臟有病，皆能使人痿。”張錫純認(rèn)為中風(fēng)、氣虛、痰瘀、血瘀皆成痿廢之明征也，而其原因?qū)嵱尚刂写髿馓摀p所致。蓋胸中大氣旺盛則人體充盛，經(jīng)絡(luò)通流、風(fēng)寒痰涎都不能使之發(fā)病。其代表方振頹湯，由生黃芪18 g、牛膝12 g、野臺(tái)參、當(dāng)歸、白術(shù)、乳香、沒(méi)藥各9 g，知母12 g，威靈仙4.5 g，干姜6 g組成。其熱者可加生石膏，寒者可去知母同時(shí)加烏附子；筋骨感受風(fēng)邪者加天麻；脈弦硬且大者加龍骨、牡蠣；骨痿廢者加菟絲子、續(xù)斷各三錢(qián)；手足皆痿者加桂枝尖二錢(qián)以引藥至四肢。其中用黃芪峻補(bǔ)胸中大氣，白術(shù)健脾胃，乳香、沒(méi)藥、當(dāng)歸通血脈、經(jīng)絡(luò)。威靈仙散風(fēng)、消痰，恐其性偏走泄佐以人參用干姜開(kāi)氣血之痹；知母則用之解干姜之性熱，由此其藥性平和，久服而無(wú)弊端。

4 主利小便

張錫純認(rèn)為黃芪之性善利小便。三焦之氣化不升則不降，小便不利者往往因氣化下陷，郁于下焦，滯其升降流行之機(jī)也，故用一切利小便之藥不效者，而投以升提之藥恒多奇效。曾治一領(lǐng)村婦人，產(chǎn)后小便難，開(kāi)始給予白芍加生化湯，服用后無(wú)效，且訴其有時(shí)惡心嘔吐，小便可通一點(diǎn)，為此投以黃芪15 g、升麻6 g、當(dāng)歸12 g、柴胡6 g。黃芪協(xié)同柴胡以及升麻，大能升舉氣化以轉(zhuǎn)胞系之了戾。還并治一人[3-4]，年齡40多歲，小便艱澀，滴瀝而下，每次小便必須堅(jiān)持半點(diǎn)多鐘才可下。其人從兩脅肋至腿部疼痛，劇烈時(shí)猶如錐刺般。診其脈右側(cè)正常，左側(cè)微弱，此乃是肝氣虛也，不能通暢、條達(dá)、疏泄于是則疼痛。《內(nèi)經(jīng)》謂：肝主疏泄，故小便難也。為此用黃芪24 g、知母18 g、山萸肉18 g、丹參9 g、乳香9 g、沒(méi)藥9 g、續(xù)斷9 g、當(dāng)歸9 g服用1劑，則小便難以及兩協(xié)腿疼皆有好轉(zhuǎn)，又根據(jù)病情加柴胡錢(qián)半，服20余劑盡愈。

5 主開(kāi)寒飲

張仲景所謂“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，大氣旺盛，自能運(yùn)化水飲。張錫純?cè)鲆挥讶耍谏街斜軄y，整整5 d沒(méi)有進(jìn)食，歸來(lái)后遂飲涼水導(dǎo)致寒飲結(jié)胸，喘咳均非常劇烈，診治20余年，吐法、下法以及溫法用后都沒(méi)效果。張錫純認(rèn)為此證實(shí)為寒飲結(jié)胸之甚，遂擬用生黃芪30 g、白術(shù)12 g、干姜24 g、桂枝尖6 g、陳皮6 g、茯苓6 g，服用10余劑后病遂即痊愈。方中用黃芪一兩以補(bǔ)胸中大氣，生黃芪與干姜及桂枝同用，又能溫補(bǔ)助心肺之陽(yáng)氣，心肺之陽(yáng)氣充分，則如日麗中天，陰霾自然散開(kāi)。采用茯苓、白術(shù)以健脾理脾之濕，陳皮和厚樸以通順胃之氣，氣順濕消，則痰飲自除。取炙甘草至甘之味調(diào)和干姜之辣味，干姜得甘草能緩其猛烈之性[3]。

6 主滋陰

張錫純認(rèn)為黃芪不僅擅長(zhǎng)補(bǔ)氣，用之恰當(dāng)且能滋陰。蓋人稟賦天地之氣以化生，天地之氣化即人身之氣化。天地將下雨的時(shí)辰必是陽(yáng)氣溫暖上升之時(shí)，其后陰云四合則大雨遂隨之[3-5]。黃芪之性，用之得當(dāng)亦如此。張錫純?cè)伪敬逡粙D人，年近五旬，身熱癆咳嗽，診其脈至八至，最初給予六味地黃湯劑加減服用無(wú)效，繼給予左歸飲加減后也無(wú)效果。遂躊躇再三終有所會(huì)晤，遂改用知母24 g、生黃芪18 g煎湯服用數(shù)劑后癥狀減輕，又加當(dāng)歸、丹參三錢(qián)，盡服10劑后痊愈。此方中知母性寒、滋陰此乃陰云，黃芪補(bǔ)氣升氣乃上升之陽(yáng)氣，兩藥合用具有陽(yáng)升陰應(yīng)、云行雨施之妙，膏澤優(yōu)渥，煩熱自退。一般虛勞者腎多損傷，黃芪補(bǔ)肺氣且益腎水之源頭，氣旺者水自生，知母又能滋潤(rùn)津液，使陰陽(yáng)不至于偏勝，平和得當(dāng)。

7 結(jié)論

總攬《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書(shū)，可見(jiàn)張錫純對(duì)于黃芪研究甚深，不為舊說(shuō)所局限獨(dú)辟新義。臨床應(yīng)用也獨(dú)具特色、運(yùn)用廣泛，為后世提供了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)以及用藥方法，具有很大的指導(dǎo)意義，值得后人精心研習(xí)和借鑒。

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