從“土郁奪之”辨治潰瘍性結腸炎經驗?

許文忠，朱葉珊，肖寶玉，李醫芳，白鵬飛

(1. 河北省中醫院治未病科，石家莊 050091； 2. 唐山市中醫醫院脾胃病科，河北 唐山 063000；3. 河北三河市中醫醫院肛腸科，河北 三河 065200)

潰瘍性結腸炎(ulcerativecolitis，UC)是一種以腹痛、腹瀉、黏液膿血便為主要表現的慢性疾病，其病程長、易反復、病情輕重不等，主要以累及大腸黏膜及黏膜下層以炎癥病變為主要特征[1]。該病屬于中醫學“痢疾”“泄瀉”“大瘕泄”“腸澼”“滯下”等范疇，根據其臨床表現及發病機制，我們從《內經》“土郁奪之”為突破口，總結整理其辨證思路及選方用藥策略。

1 從“土郁”認識UC

“土郁奪之”出自《素問·六元正紀大論》：“帝曰：郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之。[4]”通過對自然現象的形象描述，表達了土郁對人體的影響：“土郁之發，巖谷震驚，雷殷氣交，埃昏黃黑，化為白氣，飄驟高深，擊石飛空，洪水乃從，川流漫衍，田牧土駒。化氣乃敷，善為時雨，始生始長，始化始成。故民病心腹脹，腸鳴而為數后，甚則心痛脅，嘔吐霍亂，飲發注下，胕腫身重。[2]”根據 “天人合一”的中醫理念，我們把自然界的“土郁”與人體的疾病表現相對應，可以看出“土郁”可以表現為脘腹疼痛、腸鳴腹脹、下利不爽、嘔吐不食、身體腫重、倦怠乏力等。而UC的臨床表現正是以持續或反復發作的腹瀉、腹痛、黏液膿血為主，常有里急后重感。這些癥狀與“土郁”的癥狀相一致，這就引導我們通過現象看本質，從發病機制等方面進一步探討潰瘍性結腸炎與“土郁”的相互關系，主要從以下幾個方面進行分析認識。

1.1 “土郁”與脾濕的關系

元·朱丹溪將《內經》之義引申并創立“六郁”之論,強調“土郁”在疾病發生中的的重要性，指出中焦者為脾胃也。正是由于脾胃乃氣機的樞紐,人體臟腑之氣的升降、交通、相濟互用有賴于脾胃的升降運動。郁證的發生源于氣的運行失常,而氣機不暢首先影響脾胃升降,故諸郁發生脾胃當先。《類經》云：“凡土郁之病，濕滯之屬也”[3]，提出了“土郁”與“濕邪”的關系；明·孫一奎在《醫旨續余》中也明確提出土郁即脾郁的關系,支持土郁為脾臟病變的論點。這些論述充實了土郁理論,把土郁具體為脾濕更適于指導臨床，符合疾病的發生發展及治療特點。從中醫角度看，UC的發病機制為先天稟賦不足，飲食、情志、外感六淫直傷脾胃，脾不升清，胃不降濁，清濁混淆于中焦，直迫大腸，日久濕邪內生。

1.2 “土郁”與肝郁的關系

肝屬木，脾胃屬土，脾胃升清降濁功能的正常有賴于肝的疏泄作用，木達則土旺。“土郁”則濕濁內生，其性黏滯，礙氣阻絡，使肝膽失于疏泄，“土郁”則“肝郁”，二者相互影響，互為因果。現代研究證明[4]，因胃腸動力受神經、胃腸激素、胃腸局部免疫等多種因素、精神心理因素的調節，而恐懼、抑郁、焦慮等刺激可抑制迷走神經，使膽堿能神經興奮效能減弱，從而使胃腸運動受到抑制，出現胃腸動力障礙。情緒刺激對腸道的消化間期動力的影響可理解為“肝郁乘脾”，而一些軀體化癥狀對患者不良精神狀態的影響則可理解為“土虛木乘”。隨著醫學模式的進步，UC作為一種心身疾病，其發生和復發與情志因素密切相關。UC患者都具有一些共性的性格特點，包括內向、保守、悲觀、抑郁、焦慮、緊張、煩躁、離群、過激等，同時存在著人際關系的不協調，陽性癥狀相對痛苦水平高等心理健康問題，在一定程度上影響疾病的發生發展。

1.3 “土郁”與血瘀的關系

中焦脾胃乃氣機升降之樞紐，是人體諸臟腑之氣升降、交通、既濟、平衡的關鍵和保障。一旦“土郁”則濕濁內生，濕邪化熱煎熬津液，則導致血液黏稠而成瘀滯；濕邪亦可從陰化寒, 寒凝亦可血瘀。由于濕熱、寒濕或飲食積滯等病邪造成脾胃受損,以致腸絡失和、氣血壅滯、血敗肉腐發為潰瘍。現代研究表明，UC的發病涉及到毛細血管、毛細淋巴管等微小血管及其附屬功能調節機制[5]，同時UC患者存在血液高凝狀態，使腸黏膜毛細血管內血流瘀滯、缺血、缺氧，進而毛細血管局部微血栓形成，腸黏膜組織壞死，潰瘍形成。損傷后的腸道黏膜局部壞死組織、潰瘍表面分泌物及產生的炎細胞因子，使血液中纖維蛋白增多，腸黏膜微循環障礙加重，從而影響腸道黏膜組織的再生、炎癥的控制，致使病情反復難愈[6]。

2 “奪之”作為治療UC的主要指導原則

2.1 以“奪”立法

“土郁奪之”中的“奪”字，作為指導治療的主要原則，歷代醫家普遍認為所謂奪者直取也，具有“攻下”“疏導”之義。程文囿在《醫述》中言:“土郁奪之，謂下之令無壅滯也。[7]”李用粹《證治匯補》中云:“食滯中焦，痰凝脾藏，熱壅腸胃，皆土郁也。治宜奪之，奪者，攻下也，劫而衰之也。[8]”陳士鐸謂:“奪治者,乃土氣壅塞而不行,不奪則愈加阻滯,故必奪門而出。[9]”即把“奪”與“下”等同起來，但簡單地把兩者等同起來是有局限性的。包括《內經》在內的很多經典著作中，非常直觀明了地進行了解釋，認為治療土郁的方法并僅局限于下法，還包括汗法和吐法。除可以把“奪”理解為汗、吐、下法，還應兼顧其他諸法。“奪者,經下也,劫而衰之也”,即凡是以咸寒攻下或苦寒清熱之劑去其胃中邪熱或濕熱為痢者,皆為土郁奪之之法。可見“奪”應與培土相兼顧，若拘泥于“下法”必然會導致治療的偏頗。因此，針對“脾濕”“肝郁”“血瘀”上述主要病機，除采用苦寒之品攻下解毒外，適合綜合應用“脾濕”“肝郁”“血瘀”作為“奪”的擴展和補充。

2.2 以“奪”遣方

依據上述理論，我們擬定治療UC的基礎方劑，在四君子湯和金鈴子散加減化裁，體現了“土郁奪之”在治療UC中的具體應用。本方是在人參、白術、茯苓、甘草、川楝子、延胡索的基礎上加用薏苡仁、香附、當歸、牛膝、地榆、白頭翁等藥物，其中人參補脾胃之氣，薏苡仁健脾祛濕，白術健脾益氣、燥濕利水，茯苓利水、滲濕、健脾起到培土健脾作用，體現祛濕的重要性。香附、川楝子、延胡索配伍理氣止痛，疏肝解郁；針對UC“日久化瘀”的治療，還以補脾化瘀或行氣化瘀之品為宜，故選用當歸、川牛膝等既可扶正又可祛邪之品，同時配合地榆、白頭翁等苦寒攻下之品，甘草調和諸藥，起到“攻下解毒”“健脾祛濕”“疏肝解郁”“活血化瘀”的作用，使“奪”法內涵更豐滿、更全面。

3 典型病案

患者孫某某，男，27歲，2015年3月19日主因“黏液膿血便伴腹痛3年，加重1周”求診。患者平素體質虛弱，3年前因勞累后出現黏液膿血便，每日7～8行，便質黏膩不爽有里急后重感伴腹痛，病情遷延出現消瘦、乏力倦怠癥狀。于當地門診查腸鏡示UC，全結腸型、活動期。長期服用柳氮磺胺吡啶治療，癥狀時輕時重。1周前因勞累后黏液膿血便及腹痛加重，乏力明顯。癥見大便每日約7～8行且黏滯不爽，混有黏液膿血，肛門有墜脹感，乏力納差，易疲倦，時有心慌氣短，形體消瘦，舌淡胖有齒痕，苔白膩脈細。

分析：患者雖為青年男性，但平素體弱日久，故脾胃虛弱、運化失常、濕濁內生、中焦不固、濕濁下注大腸，使腸絡受損則見瀉下膿血、氣血生化乏源，不能上榮養四末，故乏力倦怠、形體消瘦；中氣不足故見腹痛喜溫喜按，中焦健運失常故納少水谷不化，氣機不利，復因過勞傷氣耗血而加重；舌淡胖有齒痕、苔白膩、脈細乃正氣虛弱、濕濁內生之征象。故辨證屬脾虛濕盛、中焦失司，治宜行氣止痛、健脾祛濕。處方：西洋參粉6 g，當歸15 g，茯苓18 g，薏苡仁30 g，香附10 g，延胡索6 g，川楝子12 g，白術9 g，白頭翁12 g，水煎服每日1劑。

2015年3月26日二診：患者藥后乏力減輕，大便每日約3～4行，黏液減少，仍時有便血伴有腹痛，加白芍15 g以養血柔肝、緩中止痛，芡實15 g健脾利濕，繼續服用3周后患者病情逐漸好轉，大便每日1～2行未見膿血，食欲好轉，體質量增加。

總之，治療UC要認準“土郁”之證,根據“濕濁”“肝郁”“血瘀”之病機,采取“奪之”治則必然能效驗豐碩。

參考文獻：

[1] 董衛國，徐曼，李軍華，等．回顧性分析82例潰瘍性結腸炎的臨床特征[J]．胃腸病學和肝病學雜志，2015，24(9):1079-1082．

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[8] 李用粹．證治匯補[M].北京:中國中醫藥出版社，1999:86．

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