經后入路解剖膽囊管切除膽囊在腹腔鏡膽囊切除術中的應用

華偉 梁志宏 劉書強 韓月鋒 倪航航

腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、術后疼痛輕、恢復快、住院時間短等諸多優勢, 已成為良性膽囊疾病外科治療的金標準［1］。如何預防腹腔鏡膽囊切除術的手術并發癥是微創外科醫生共同面對的課題。腹腔鏡膽囊切除術的并發癥以肝外膽管損傷最為常見, 其中以膽囊三角(Calot三角)解剖不清導致的膽管損傷最為多見［2］。選取本院自2014年1月~2017年1月采用經后入路解剖膽囊管行腹腔鏡膽囊切除術112例, 術中經膽囊后三角完整清晰分離出膽囊管, 并追蹤至膽管匯合部后離斷, 移除膽囊。手術思路清晰、操作簡單、療效確切, 能進一步避免肝外膽管損傷, 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年1月~2017年1月本院采用經后入路解剖膽囊管腹腔鏡膽囊切除術患者112例, 其中男38例, 女74例；年齡36~81歲, 平均年齡56歲；病程6個月~42年。膽囊息肉9例, 膽囊結石合并膽囊炎103例, 其中膽囊結石嵌頓致膽囊炎急性發作54例；膽囊壁壞疽4例, 膽囊炎致Calot三角“冰凍樣”粘連2例。術中觀察膽囊管變異5例, 短膽囊管3例, 膽囊管狹曲畸形1例, 膽囊管匯入肝總管右側壁1例。

1. 2 方法 112例患者均接受常規術前檢查和氣管插管全身麻醉, 術中取仰臥位, 頭高腳低, 向左側傾斜15~20°,CO2氣腹壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 均采用三孔法,置入chocar后探查腹腔, 顯露肝門、肝十二指腸韌帶及膽囊三角區, 超聲刀切開膽囊頸部漿膜, 銳性和(或)鈍性解剖膽囊頸并過渡到膽囊三角, 超聲刀解剖膽囊三角將其表面的疏松纖維組織分離即可, 只顯露出膽囊頸部和膽囊管形態, 不進一步游離膽囊管, 在膽囊三角內側解剖、離斷膽囊動脈。提起膽囊底部, 從膽囊底部開始切開膽囊漿膜, 剝離膽囊床至膽囊頸部時過渡到膽囊后三角的解剖。在膽囊后三角內切開覆蓋在其表面的漿膜, 銳性和(或)鈍性解剖, 可在膽囊前三角膽囊頸部及膽囊管的雛形下自后方確認膽囊頸部及膽囊管。自后至前進一步解剖膽囊管, 裸化膽囊管, 并確認其與膽總管匯合部無誤, 結扎、切斷膽囊管, 順利切除膽囊。標本取出后, 膽汁常規做細菌培養+藥敏試驗, 所有患者均于Calot三角處放置橡皮引流管, 術后1~3 d拔除。

2 結果

112例患者均順利完成手術, 手術時間20~120 min, 平均手術時間50 min；術中出血量5~200 ml, 平均術中出血量20 ml。術中所見膽囊三角情況：膽囊三角水腫組織結構不清9例, 嚴重粘連16例, 局部脂肪堆積12例。112例患者無膽管損傷, 無中轉開腹, 術后無腹腔出血、膽漏、chocar感染等并發癥發生。患者住院時間4~7 d, 平均住院時間5 d,所有患者均順利出院。

3 討論

隨著腹腔鏡膽囊切除術技術的提高和大量經驗的積累,相對于開展的早起, 腹腔鏡膽囊切除術引發的并發癥已逐漸下降, 但仍有不少膽道損傷發生, 我國報道腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷的發生率為0.5%~1.0%, 尤以膽總管損傷最多,其次是肝右管和肝總管損傷［3］。分析原因可總結為醫源性損傷、個體解剖異常和疾病差異3個方面。①醫源性損傷是最常見的原因, 有文獻報道［4］12729 例行腹腔鏡膽囊切除術后出現膽道損傷患者, 有11%患者基于此發生。腹腔鏡膽囊切除術是普外科最常見的腹腔鏡手術之一, 也是肝膽外科微創操作的基礎術式。因此在許多醫院, 一部分患者由年輕的外科醫師完成, 有報道顯示由于手術醫師經驗不足導致大部分膽道損傷［5］。而在另一部分由高年資主刀的患者中, 膽囊本身炎癥不重、周圍解剖清晰, 又沒有解剖變異, 這些看似簡單的手術使得主刀醫師麻痹大意, 導致主觀自信和流水式操作。依靠經驗或單個解剖標志辨認膽管結構, 造成了膽道損傷。②膽道解剖異常也是造成膽道損傷的常見原因, 包括膽道解剖變異和副肝管的存在, 其中以膽囊管變異最為常見和重要, 膽囊管解剖變異多見于以下幾方面［6］：膽囊管匯入肝總管右側壁；膽囊管匯入左右肝管交匯處；膽囊管匯入右肝管：膽囊管旋前于肝總管左側匯入：膽囊管旋后于肝總管左側匯入；膽囊管低位匯入肝總管(肝總管長度/膽總管長度＞1)；短膽囊管(膽囊管長度＜5 mm)；膽囊管囊狀擴張；膽囊管狹曲畸形。因此對于膽囊管的精細解剖, 尤其是對匯合部關系的辨認, 是防止膽管損傷的關鍵。③疾病本身的差異也影響著術中膽道損傷的發生率, 膽囊急性炎癥, 膽囊周圍的嚴重粘連, 術中出血影響手術視野, 肝門處脂肪組織過多等, 都可能導致術中對關鍵解剖關系辨認障礙影響手術操作, 從而導致膽道損傷。

在腹腔鏡視野下, 醫師習慣性的依靠解剖膽囊三角來完成手術。而在膽囊三角的后方也有一個對應的三角形區域,稱為膽囊后三角, 即肝總管、膽囊管、肝臟所圍成的三角形間隙, 這是腹腔鏡下相對的視野盲區。膽囊后三角被前方膽囊三角覆蓋, 表面漿膜完整, 漿膜下無膽囊動脈及其分支影響, 局部脂肪組織較少, 組織固定, 間隙疏松, 不易產生粘連,受急性炎癥影響出現水腫范圍有限, 非常適合精細解剖分離。當我們切開膽囊底部的漿膜層, 剝離膽囊床, 在膽囊頸部的指引下可過渡至此。此時膽囊已完全游離, 牽引膽囊可從多個角度清晰暴露膽囊后三角, 也可以自主的得到較好的組織張力便于解剖操作。在膽囊前三角內解剖標志的指引下, 可以順利的分離解剖膽囊管, 完整清晰的的游離出膽囊管, 并可追蹤至膽管匯合部, 確認無誤的完成手術。

作者總結經后入路解剖膽囊管行腹腔鏡膽囊切除術, 有以下優勢。①膽囊三角的解剖容易受多種因素影響, 可能使得暴露關鍵解剖部位困難。尤其對于膽囊急性炎癥的患者,造成膽囊三角解剖困難, 而此時膽囊后三角往往受炎癥影響較小, 僅有輕微的水腫粘連, 甚至清晰可見。在膽囊游離的狀態下, 從后方入路解剖膽囊管可以獲得較好的解剖間隙,極大降低了膽道損傷的發生。②從后入路解剖膽囊管切除膽囊, 可將切除膽囊的關鍵步驟從二維視野變成三維視野, 暴露膽囊周圍結構特別是對膽管的空間定位更為直觀。③從膽囊三角解剖結扎膽囊管, 很多時候只是游離了一部分膽囊管,有時會造成結扎離斷膽囊管困難, 甚至因過度牽拉膽囊管而結扎部分膽總管引起膽總管狹窄。完整游離出膽囊管可獲得足夠的結扎距離, 從容結扎離斷膽總管, 避免誤傷膽總管。④由于要進一步裸化膽囊管并追蹤至匯合部, 也便于觀察是否存在膽管結構的變異和副肝管的發生。通過在后入路膽囊管的指引下重復分辨管道結構, 能進一步減少膽道損傷的幾率［7-10］。

在膽道結構未清晰顯示時將膽總管或肝總管當作膽囊管切斷是膽管損傷的常見形式, 因此正確辨認三管結構是手術成功的關鍵。經后入路解剖膽囊管行腹腔鏡膽囊切除強調膽囊前后三角內三維結構的分離、辨認, 對于膽囊周圍結構的暴露直觀充分, 可大大降低醫源性膽管損傷的發生率, 是一種安全可靠、容易掌握的手術方法, 值得臨床推廣應用。