右丙亞胺聯合拮抗蒽環類藥物外滲中西醫結合護理體會1例

李愛麗 王冰冰 阮源 陳愛萍

蒽環類藥物是臨床常用的抗腫瘤、抗菌藥物, 是一類細胞周期非特異性化療藥。廣泛應用于白血病、乳腺癌、卵巢癌等一線或二線標準化療方案中［1］。意外外滲是蒽環類藥物的嚴重并發癥, 處理不當, 能夠導致患者較大的創傷, 甚至引起肢體的功能障礙。2006年, 歐盟批準右丙亞胺用于治療蒽環類藥物外滲的適應證, 但國內報道較少［2］。2017年7月本科室以右丙亞胺聯合中藥外敷成功治療蒽環類藥物外滲的老年患者1例, 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 患者男, 71歲, 2014年開始出現全身反復乏力并逐漸加重, 2015年6月于某三甲醫院經全面檢查診斷為“多發性骨髓瘤, Durie-Salmon 分期為Ⅲ期A組”, 既往相繼行“VAD”化療方案4個療程。2017年7月7日入住本科,2017年7月10日開始行“VAD”化療方案。7月12日患者化療第3天, 輸液通道為淺表靜脈留置針, 第一組常規液體順利輸注完畢, 10:00更換為5%葡萄糖注射液250 ml+吡柔比星10 mg, 11:00該組液體輸注至200 ml左右時, 發現藥物滴速減慢, 患者左前臂留置針針眼周圍局部腫脹明顯, 面積約10 cm×25 cm, 腫脹處皮膚輕微發紅, 皮溫正常, 患者無疼痛主訴。給予靜脈輸入右丙亞胺, 高滲液及中藥交替外敷,監測血常規及生命體征變化, 期間患者血象下降, 內心焦慮,給予單人病房隔離、抗炎、止血、心理護理等對癥處理,7月28日出院, 共住院3周。

1. 2 用藥、護理與療效觀察

1. 2. 1 早期護理 立即給予停止靜脈輸注, 盡量回抽藥液,拔除靜脈留置針, 利多卡因注射液0.1局部封閉注射治療,50%高滲糖及25%硫酸鎂每2 h交替外敷, 24 h冷毛巾覆蓋,抬高患肢, 給予心理護理。

1. 2. 2 后期護理及療效觀察

1. 2. 2. 1 靜脈用藥 藥物外滲當天開始, 給予右丙亞胺靜脈輸注, 連續3 d。根據患者體表面積計算具體用量：第1天0.9%生理鹽水200 ml+右丙亞胺1500 mg, 第2天0.9%生理鹽水200 ml+右丙亞胺1500 mg, 第3天0.9%生理鹽水100 ml+右丙亞胺1500 mg, 健側肢體靜脈快速滴入。

1. 2. 2. 2 局部外敷 第1~3天, 持續給予高滲液外敷脫水,觀察局部皮膚, 腫脹基本消退, 發紅范圍未擴大, 患者無疼痛主訴, 按照既往經驗, 單獨使用外敷方法, 同等藥物外滲該面積大小至少需要4 d以上才能恢復, 說明右丙亞胺拮抗有效。第4~5天, 予高滲糖及中藥水調散交替外敷, 水調散為我院自制中藥劑, 含有熟石膏、黃柏等幾味中藥, 有清熱除濕, 散淤止痛, 消腫潰堅等作用。觀察局部皮膚紅腫范圍縮小, 針眼周圍出現硬結, 范圍6 cm×8 cm, 皮溫正常, 局部觸痛, 使用疼痛視覺模糊評分法, 得分為3分, 為輕度疼痛。第6~8天僅給予中藥水調散24 h外敷, 皮膚硬結無擴大, 紅腫范圍逐漸縮小, 觸痛減輕, 疼痛評分為1分。第9~11天,睡前給予水調散外敷, 日間患者自行予多磺酸黏多糖乳糖乳膏(商品名：喜療妥)局部按摩涂擦, 腫脹及硬結逐漸消退,針眼下方皮膚出現約4 cm暗紅色色素沉著, 無觸痛主訴, 無功能障礙。因患者血象較低, 期間出現發熱及出血傾向, 給予對癥處置(詳見臨床伴隨事件), 第18天出院。1個月后隨訪患者, 除皮膚表面色素沉著外, 無其他不適主訴。

1. 2. 2. 3 臨床伴隨事件 2015年7月15日, 輸入右丙亞胺治療第4天患者出現發熱, 最高37.9℃, 多飲溫開水后, 降至正常, 自覺乏力, 無咽痛等其他不適主訴, 無出血征象。至7月19日輸注右丙亞胺第8天, 各項血細胞持續下降,監測血常規值具體為：7月7日入院時患者WBC(×109/L)、ANC(×109/L)、Hb(g/L)、PLT(×109/L) 分別為 5.06、34.4、123、103。7月12日~7月26日患者WBC(×109/L)為3.92、3.09、2.63、6.39、4.47、2.40、2.24、1.48、1.84、1.97、2.60、2.80、3.62、4.85、6.16；RBC(×109/L)為34.4、55.4、45.8、46.0、28.7、14.3、7.5、2.7、15.5、18.0、14.9、21.0、25.4、30.3、49.7 ；Hb(g/L) 為 123、116、109、108、110、109、107、94、99、104、106、94、97、97、100 ；PLT(×109/L)為 103、84、86、76、71、53、61、35、36、47、39、45、64、80、92。給予重組人粒細胞刺激因子皮下注射升白細胞,莫西沙星及卡絡磺鈉靜脈滴注抗炎、止血對癥支持治療。

2 討論

2. 1 應對策略 本病例中該老年患者由于經歷多次化療,外周靜脈條件不甚理想, 血管脆性較大, 是導致藥物外滲的主要原因, 且老年患者痛閾低, 外滲后無疼痛主訴。雖然在化療前采取盡可能的措施來防范外滲的發生, 但化療藥物的外滲仍舊不可避免［3］, 科室對該不良事件討論結論分析認為,采用經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)為患者化療, 可以大大降低該類不良事件發生。

2. 2 右丙亞胺 右丙亞胺作為蒽環類藥物心臟保護劑的安全性和耐受性已經在大量臨床試驗中得到了確認［4,5］, 因此其作為蒽環類藥物外滲的使用應該是安全性。但本病歷中患者既往行VAD化療方案方案, WBC最低1.5×109/L, RBC最低2.90×109/L, Hb最低90 g/L, PLT最低80×109/L。本次聯合右丙亞胺治療后血象最低值為：WBC 1.48×109/L, RBC 2.70×109/L, Hb 94 g/L, PLT 35×109/L, 化療方案及劑量同前4次相同, 但血象抑制似有所加劇。觀察患者血象, 使用右丙亞胺第7天血象達到最低值。已經有國外的研究報道, 右丙亞胺的血液學毒性發生于大多數接受化療的患者, 但程度有所不同, 接受右丙亞胺治療的患者白細胞和血小板減少發生率較高, 因此盡管在推薦劑量下使用右丙亞胺產生的骨髓抑制作用輕微, 但右丙亞胺是否有可能增加化療藥物的骨髓抑制作用需要進一步做臨床對照［6-9］。

綜上所述, 右丙亞胺在治療蒽環類藥物外滲方面是有效的, 但右丙亞胺可否增加化療藥物的骨髓抑制作用建議進一步做臨床對照, 推薦在使用過程中, 密切的監測患者血象變化, 做好對癥處置, 給予相應的護理措施, 使患者安全的度過血象最低時期, 減少其他并發癥的發生非常重要。