藥物和器械治療后慢性心力衰竭患者峰值攝氧量預(yù)測預(yù)后節(jié)點的改變

劉冰洋綜述，黃潔、鄭哲審校

雖然藥物和器械治療等新近治療方法明顯提高慢性心力衰竭（CHF）患者生存率，但其整體預(yù)后仍然較差。歐洲最新的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示， CHF患者的全因1年死亡率和住院率分別為7.2%和31.9%[1]；美國的一項調(diào)查結(jié)果顯示無癥狀或癥狀輕微的CHF患者的1年死亡率為29.6%，較1999年的31.7%略有下降[2]。心肺運動試驗（CPET）是目前臨床對可活動CHF患者的整體功能狀態(tài)和預(yù)后進(jìn)行評估的唯一公認(rèn)的量化指標(biāo)，在CHF患者預(yù)后評估和治療策略選擇，如心臟移植患者的篩選方面具有指導(dǎo)作用[3]。大量的臨床研究表明CPET的核心參數(shù)峰值攝氧量（PVO2）及峰值攝氧量預(yù)計值百分比（% pPVO2）等指標(biāo)預(yù)測CHF患者預(yù)后的作用優(yōu)于紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、腦鈉肽（BNP）、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）等傳統(tǒng)評估方法[4-6]。隨著血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑和螺內(nèi)酯等藥物治療，以及植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）和心臟再同步化治療（CRT）等器械治療方法的推廣，既往的PVO2預(yù)后評估節(jié)點是否仍然適用，是臨床急需考慮的問題。本文就現(xiàn)代治療方法對PVO2等指標(biāo)評估CHF患者預(yù)后的作用的影響進(jìn)行綜述，以滿足臨床應(yīng)用的需要。

1 藥物和器械治療措施對峰值攝氧量評估慢性心力衰竭患者預(yù)后作用的影響

PVO2作為衡量CHF患者心肺功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是死亡等嚴(yán)重心血管事件的獨立預(yù)測因子，其預(yù)后評估作用早在30年前已在臨床得到驗證，且受到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)同。1991年，Mancini等[7]研究發(fā)現(xiàn) PVO2≥ 14ml/（kg·min）的CHF患者1年及2年的生存率可達(dá)到94%和84%；而PVO2＜14 ml/（kg·min）且未接受心臟移植的患者1年及2年的生存率分別為47%和32%。1993年心臟移植受者指南推薦：PVO2≤14ml/（kg·min）的CHF患者可考慮行心臟移植術(shù)，PVO2≤10ml/（kg·min）的CHF患者應(yīng)直接列入心臟移植候選隊伍，PVO2＞14ml/（kg·min）且不存在癥狀性室性心律失常、心肌缺血等合并癥的CHF患者可暫不考慮接受心臟移植。繼而 Osada等[8]研究證實PVO2＞14 ml/（kg·min）、10 ml/（kg·min）＜PVO2≤ 14 ml/（kg·min）和 PVO2≤ 10 ml/（kg·min）的 CHF患者3年生存率分別為（93±2）%， （68±5）% 和（75±9）%，但只有 PVO2＞14 ml/（kg·min）組與 PVO2≤ 14 ml/（kg·min）組患者的生存率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。因此PVO2=14 ml/（kg·min）成為既往評估CHF患者不良預(yù)后的界值。

1.1 β受體阻滯劑的使用對峰值攝氧量評估慢性心力衰竭患者預(yù)后作用的影響

多項研究均證實長期使用β受體阻滯劑可以改善心力衰竭患者生存率（1年生存率由69%提升至92%，3年生存率由48%提升至71%）[9]。Witte等[10]研究證實，β受體阻滯劑治療組的CHF患者的死亡率明顯低于無β受體阻滯劑治療組的患者（17% vs 37%，P=0.005），但無論是否接受β受體阻滯劑治療，隨訪期死亡患者的PVO2值均低于存活者，其 PVO2分別為（17.5±4.0 ） ml/（kg·min）和（20.6±5.7） ml/（kg·min），P=0.0015。因此，在β受體阻滯劑廣泛使用后，PVO2仍是CHF患者預(yù)后預(yù)測作用最強(qiáng)的CPET參數(shù)，但既往的死亡率數(shù)據(jù)可能不能準(zhǔn)確的反應(yīng)CHF患者的預(yù)后情況，PVO2對CHF患者的預(yù)后評估節(jié)點需要重新考慮。一項研究顯示對于PVO2相同的患者，使用和不使用β受體阻滯劑患者1年的終點事件發(fā)生率分別為16%和34%（P＜0.001）[11]；Peterson等[9]對540例CHF患者的研究證實，PVO2≥12 ml/（kg·min）且使用β受體阻滯劑的CHF患者1年和3年的無事件生存率均高于接受心臟移植的患者，此類患者不能在心臟移植中得到生存獲益；而PVO2＜14 ml/（kg·min）且未使用β受體阻滯劑的CHF患者的3年生存率低于接受心臟移植的患者，此類患者可在心臟移植中獲益，系列研究成果被應(yīng)用于2006年及2016年心臟移植患者入選指南：對于不能耐受β受體阻滯劑的患者，以PVO2≤14 ml/（kg·min）為界限用以指導(dǎo)移植入選標(biāo)準(zhǔn)；對于使用一種β受體阻滯劑的患者，以PVO2≤12 ml/（kg·min）為界限用以指導(dǎo)心臟移植入選標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 心臟再同步治療的使用對峰值攝氧量評估慢性心力衰竭患者預(yù)后作用的影響

CRT治療可以降低有適應(yīng)證的CHF患者的死亡率，其對PVO2預(yù)測不良預(yù)后作用的影響也受到廣泛關(guān)注。Cleland等[12]研究證實有接受CRT治療適應(yīng)證的CHF患者接受CRT治療的事件發(fā)生率（39% vs 55%;風(fēng)險比0.63， 95%CI：0.51～0.77，P＜0.001）和死亡率（20% vs 30%;風(fēng)險比 0.64，95%CI：0.48～0.85，P＜0.002）均低于內(nèi)科藥物治療的患者。Kuniyoshi等[13]研究表明CHF患者接受CRT治療初始和3個月后的PVO2分別為（12.9± 2.8）ml/（kg·min） vs （16.5±3.9）ml/（kg·min）， P＜0.05；Arora等[14]研究發(fā)現(xiàn)，接受 CRT治療的CHF患者的基線、6個月、12個月的PVO2值分別為（11.0±2.5）ml/（kg·min）、（12.0±4.1 ）ml/（kg·min）和（12.2±3.5）ml/（kg·min），其中，基線 PVO2較低（PVO2小于預(yù)計值的40%）的患者改善尤其明顯；Jaussaud等[15,16]多項研究也證實CRT治療可以改善CHF患者的PVO2絕對值；然而研究結(jié)果并非一致，Beshai等[17]提出，CRT可以改善伴有QRS間期延長（≥120 ms）的CHF患者的PVO2值，對QRS間期正常的CHF患者的PVO2沒有明顯影響；COMPANION試驗[18]中有關(guān)CHF患者CRT治療的臨床事件發(fā)生率與PVO2絕對值關(guān)系的部分顯示，最佳藥物治療（OPT）+ CRT治療組患者組內(nèi)比較， PVO2在 3 個月 [1.13ml/（kg·min），P＜0.05]和 6個月 [1.26 ml/（kg·min），P＜0.05]是的顯著升高；而最佳藥物治療組未觀察到明顯改善；但二組治療方法的組間比較，PVO2絕對值的改善未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異（3個月P=0.51，6個月P=0.08）；進(jìn)一步探索OPT + CRT組患者中PVO2與臨床事件（死亡時間、死亡或首次住院時間、死亡或首次因CHF住院時間）的關(guān)系得出，基線PVO2＜12.5 ml/（kg·min）的患者死亡風(fēng)險增加3倍，而基線PVO2≥12.5 ml/（kg·min）的患者死亡或首次住院風(fēng)險比例下降34%，死亡或首次因CHF住院的風(fēng)險比例下降58%。因此，CRT治療可以改善CHF患者的PVO2絕對值，但現(xiàn)有證據(jù)提示CRT治療對PVO2評估CHF患者預(yù)后預(yù)測無影響，因此在2016年心臟移植入選指南中，建議CRT器械治療不改變既往推薦的PVO2風(fēng)險評估節(jié)點。

2 峰值攝氧量預(yù)計值百分比的應(yīng)用價值

研究證實在健康人群中，PVO2值隨著年齡的增加而下降；相同條件下，男性的PVO2值高于女性，因此，根據(jù)年齡、性別校正的%pPVO2能更準(zhǔn)確的反映受試者的心肺功能，進(jìn)一步研究證實%pPVO2對CHF患者的預(yù)后具有預(yù)測作用，且不劣于PVO2絕對值，可作為PVO2評估預(yù)后的補(bǔ)充。Stelken等[19]通過對181例CHF患者的觀察發(fā)現(xiàn)% pPVO2≤50%的患者1年及2年生存率分別為74%和43%，而% pPVO2＞50%患者的1年及2年生存率分別為98%和90%（P=0.001）。繼而Di Salvo等[20]研究證實%pPVO2≥45%（P=0.01）是CHF患者生存率的獨立預(yù)測因素，與總生存率（P=0.02）和無事件生存率（P=0.05）均顯著相關(guān)，而 PVO2絕對值與二者無顯著相關(guān)性（P=0.44和P=0.93）。隨后，Osada等[8]研究指出，PVO2≤14 ml/（kg·min）的CHF患者在經(jīng)過合適的內(nèi)科治療后，56%的患者PVO2較前改善且2年生存率可達(dá)到100%；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn) PVO2≤ 14 ml（kg·min）合并 % pPVO2＞50% 的患者 3 年生存率為（91±5）%，與 PVO2＞14 ml/（kg·min）的患者的3年生存率（93±2%）相當(dāng),而PVO2≤14 ml/（kg·min）合并% pPVO2≤50%的患者3年生存率最差（61±5）%。因此，心臟移植候選指南推薦，對于女性患者，可以考慮使用PVO2聯(lián)合%pPVO2≤50%指導(dǎo)心臟移植入選標(biāo)準(zhǔn)。即當(dāng)CHF患者PVO2≤14 ml/（kg·min）時，應(yīng)進(jìn)一步計算其 %pPVO2；合并%pPVO2≤50%的患者應(yīng)優(yōu)先考慮心臟移植；Keteyian等[21]研究指出，在CPET測量參數(shù)中，% pPVO2和PVO2對成人慢性心力衰竭患者預(yù)后的預(yù)測作用相似（Waldχ2：141 vs 130）。然而青少年CHF患者是較為特殊的人群，不能用成人的評估方法及節(jié)點評估其預(yù)后，Lytrivi等[22]證實% pPVO2＜44%的雙心室循環(huán)的青少年（6～20歲）CHF患者的死亡及惡化風(fēng)險是%PVO2≥44%的青少年患者的 5 倍（風(fēng)險比 =5.1；95%CI： 1.9～13.5；P＜0.001），因此 %pPVO2可用于雙心室循環(huán)的青少年CHF的預(yù)后評估。

3 峰值攝氧量、峰值攝氧量預(yù)計值百分比參與的慢性心力衰竭預(yù)后評估模型

3.1 心力衰竭生存評分模型在慢性心力衰竭患者預(yù)后評估中的價值

目前已有的多項CHF預(yù)后評分模型均包含PVO2或%pPVO2，其中心力衰竭生存評分（HFSS） 的應(yīng)用最為廣泛。

HFSS是包含PVO2在內(nèi)的7項常規(guī)檢查指標(biāo)組成的CHF預(yù)后評估模型，隨著β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、ACEI等藥物和CRT、ICD等器械治療方法的推廣，HFSS 在CHF患者預(yù)后的評估中仍具有重要意義。Koelling等[23]證實，對于使用或未使用β受體阻滯劑的CHF患者，HFSS評估2年事件發(fā)生的曲線下面積（AUC）分別為0.78±0.04和0.80±0.03，無顯著性差別。Goda等[24]對接受CRT、CRT-D和ICD的715例CHF患者的HFSS評分和PVO2數(shù)據(jù)進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果顯示HFSS評分在評估10 ml/（kg·min）＜PVO2≤14 ml/（kg·min）的中危患者和 PVO2＞14 ml/（kg·min）的低危患者的 1年死亡風(fēng)險方面較PVO2更有優(yōu)勢， AUC分別為：0.72 vs 0.65，P＜0.001；進(jìn)一步對患者2年的事件發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行評估（AUC：0.70 vs 0.62，P＜0.001）也得到類似結(jié)論[25]。Weidner等[26]在Goda研究的基礎(chǔ)上對318例CHF患者（其中308例接受β受體阻滯劑治療，274例接受ICD治療）的研究證實HFSS低（≥8.10）、中 （7.20～8.09）、高 （≤7.19）風(fēng)險組的患者1年無事件生存率分別為70%、57%和37%，與Goda的研究結(jié)果類似。Butler等[27]研究證實，約55%的PVO2處于12 ml/（kg·min）至 14 ml/（kg·min） 之間患者的 HFSS 評分處于低危分層，其1年無事件生存率可達(dá)88%。因此，2016年心臟移植患者入選指南推薦，在CHF患者PVO2值處于需接受心臟移植干預(yù)的界值邊緣時（即 12 ml/（kg·min） ＜PVO2＜14ml/（kg·min），應(yīng)該使用HFSS進(jìn)一步評估患者預(yù)后情況，以決定是否進(jìn)行心臟移植。

3.2 MECKI評分在慢性心力衰竭患者預(yù)后評估中的價值

Agostoni等[28]對2 716例收縮性CHF患者數(shù)據(jù)進(jìn)行觀察，中位隨訪時間為1 041天，最終確定6個與預(yù)后相關(guān)的獨立因素：血紅蛋白、血鈉、腎功能（腎小球率過濾）、左心室射血分?jǐn)?shù)（UCG獲得）、%pPVO2、二氧化碳通氣斜率（VE/VCO2slope），根據(jù)這六項指標(biāo)建立MECKI評分，使用MECKI評分預(yù)測終點事件的AUC值分別為1年內(nèi) 0.804 （0.754～0.852），2年內(nèi)0.789 （0.750～0.828）, 3年內(nèi)0.762 （0.726～0.799），4年內(nèi)0.760 （0.724～0.796） ；根據(jù)評分預(yù)測2年內(nèi)的事件發(fā)生率與觀察的兩年發(fā)生率基本相符（Hosmer Lemeshow檢驗，P=0.36）。近年，Corra等[29]在不同的CHF人群中再次驗證了MECKI評分的預(yù)后評估作用。因此，在評估CHF患者心原性死亡和緊急心臟移植風(fēng)險方面，MECKI評分是一種簡單、可行、容易計算且已經(jīng)過驗證的預(yù)后評估模型。

綜上所述，以上模型均可預(yù)測CHF患者的預(yù)后，HFSS作為PVO2的補(bǔ)充應(yīng)用已逐步推廣，MECKI評分的預(yù)后評估作用也已得到驗證，但如何選擇最優(yōu)模型，仍需要進(jìn)一步探索。

4 峰值攝氧量的檢查時機(jī)選擇和重復(fù)時間

原則上，所有可能耐受運動試驗的CHF患者均應(yīng)接受CPET檢查，但其最佳時機(jī)目前尚無定論。Tabet等[30]對來自兩個心臟康復(fù)中心的患者的研究證實完成康復(fù)運動（ETP）訓(xùn)練后的CHF患者的PVO2較前有所改善，且改善后的PVO2對預(yù)后的預(yù)測價值更優(yōu)（AUC：0.79±0.03 vs 0.64±0.04, P＜0.0001）。

此外，CHF患者CPET測量參數(shù)并不是一成不變，對于臨床癥狀穩(wěn)定的患者，應(yīng)每隔2～4年重復(fù)CPET試驗。Lund等[31]對227例CHF患者評估PVO2值后間隔大于60（352±238）天再次評估其PVO2值，發(fā)現(xiàn)從低危分層惡化為中危或高危分層的患者生存率低于維持在低危分層不變的患者（P＜0.001），從高危或中危分層改善為低危分層的患者生存率傾向高于維持在高危或中危分層的患者（P＜0.16）。由此可知，連續(xù)監(jiān)測CHF患者PVO2與預(yù)后相關(guān)，且每次重復(fù)檢查都應(yīng)與既往檢查結(jié)果做對比，注重其動態(tài)演變。對于已經(jīng)列入心臟移植候選名單的患者，建議每隔3～6個月重復(fù)CPET檢查評估療效。對于臨床癥狀或?qū)嶒炇覚z查提示病情惡化的患者，應(yīng)立即重復(fù)CPET檢查，重新評估心肺功能。如果CPET參數(shù)應(yīng)用于干預(yù)效果的評估，其重復(fù)時間應(yīng)根據(jù)相應(yīng)干預(yù)措施的預(yù)期起效時間而制定。

5 小結(jié)

總之，隨著CHF患者的治療方法的不斷改進(jìn)，CPET作為評估其預(yù)后的唯一量化指標(biāo)，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代，需要更多的臨床研究對 PVO2的界值、影響因素、與其他評估方式的聯(lián)合應(yīng)用、在其他疾病中的作用等方面進(jìn)行進(jìn)一步的探索，以最大化的發(fā)揮其作用，使更多的患者受益。

參考文獻(xiàn)

[1] Maggioni AP, Dahlstrom U, Filippatos G, et al. EUR Observational Research Programme: regional differences and 1-year follow-up results of the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot)[J]. Eur J Heart Fail, 2013, 15(7): 808-817. DOI: 10. 1093/eurjhf/hft050.

[2] Chen J, Normand SL, Wang Y, et al. National and regional trends in heart failure hospitalization and mortality rates for Medicare beneficiaries, 1998-2008[J]. JAMA, 2011, 306(15): 1669-1678. DOI:10. 1001/jama. 2011. 1474.

[3] 陳志高, 孫興國, 黃潔. 心力衰竭相關(guān)異常呼吸的新機(jī)制、臨床意義及治療策略[J]. 中國循環(huán)雜志, 2015, 30(11): 1128-1130. DOI:10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2015. 11. 023.

[4] Popovic D, Ostojic MC, Popovic B, et al. Brain natriuretic peptide predicts forced vital capacity of the lungs, oxygen pulse and peak oxygen consumption in physiological condition[J]. Peptides, 2013, 43:32-39. DOI: 10. 1016/j. peptides. 2013. 01. 017.

[5] Genth S, Zotz R, Darius H, et al. Comparison of NYHA classification with cardiopulmonary function in patients with chronic heart failure [J].Z Kardiol, 1996, 85(6): 428-434.

[6] 黃潔. 終末期心力衰竭患者心肺運動功能評估及其與N末端B型利鈉肽原、超聲心動圖及有創(chuàng)血流動力學(xué)指標(biāo)相關(guān)性的研究[J].中國循環(huán)雜志, 2015, 30(z1): 153-153. DOI: 10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2015. 21. 418.

[7] Mancini DM, Eisen H, Kussmaul W, et al. Value of peak exercise oxygen consumption for optimal timing of cardiac transplantation in ambulatory patients with heart failure[J]. Circulation, 1991, 83(3): 778-786.

[8] Osada N, Chaitman BR, Miller LW, et al. Cardiopulmonary exercise testing identifies low risk patients with heart failure and severely impaired exercise capacity considered for heart transplantation[J]. J Am Coll Cardiol, 1998, 31(3): 577-582.

[9] Peterson LR, Schechtman KB, Ewald GA, et al. Timing of cardiac transplantation in patients with heart failure receiving beta-adrenergic blockers[J]. J Heart Lung Transplant, 2003, 22(10): 1141-1148.

[10] Witte K, Cleland J, Clark AL. Chronic heart failure, chronotropic incompetence, and the effects of β blockade[J]. Heart, 2006, 92(4):481-486. DOI: 10. 1136/hrt. 2004. 058073.

[11] Zugck C, Haunstetter A, Kruger C, et al. Impact of beta-blocker treatment on the prognostic value of currently used risk predictors in congestive heart failure[J]. J Am Coll Cardiol, 2002, 39(10): 1615-1622.

[12] Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure[J]. N Engl J Med, 2005, 352(15): 1539-1549. DOI: 10. 1056/NEJMoa050496.

[13] Kuniyoshi RR, Martinelli M, Negrao CE, et al. Effects of cardiac resynchronization therapy on muscle sympathetic nerve activity[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2014, 37(1): 11-18. DOI: 10. 1111/pace. 12254.

[14] Arora S, Aarones M, Aakhus S, et al. Peak oxygen uptake during cardiopulmonary exercise testing determines response to cardiac resynchronization therapy[J]. J Cardiol, 2012, 60(3): 228-235. DOI:10. 1016/j. jjcc. 2012. 03. 004.

[15] Jaussaud J, Aimable L, Bordachar P, et al. Cardiac resynchronization therapy reduces metaboreflex contribution to the ventilatory response in heart failure population[J]. Cardiol Res Pract, 2012, 2012: 914071.DOI: 10. 1155/2012/914071.

[16] Cundrle IJ, Johnson BD, Somers VK, et al. Effect of cardiac resynchronization therapy on pulmonary function in patients with heart failure[J]. Am J Cardiol, 2013, 112(6): 838-842. DOI: 10. 1016/j.amjcard. 2013. 05. 012.

[17] Beshai JF, Grimm RA, Nagueh SF, et al. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with narrow QRS complexes[J]. N Engl J Med,2007, 357(24): 2461-2471. DOI: 10. 1056/NEJMoa0706695.

[18] De Marco T, Wolfel E, Feldman AM, et al. Impact of cardiac resynchronization therapy on exercise performance, functional capacity,and quality of life in systolic heart failure with QRS prolongation:COMPANION trial sub-study[J]. J Card Fail, 2008, 14(1): 9-18. DOI:10. 1016/j. cardfail. 2007. 08. 003.

[19] Stelken AM, Younis LT, Jennison SH, et al. Prognostic value of cardiopulmonary exercise testing using percent achieved of predicted peak oxygen uptake for patients with ischemic and dilated cardiomyopathy[J]. J Am Coll Cardiol, 1996, 27(2): 345-352.

[20] Di Salvo TG, Mathier M, Semigran MJ, et al. Preserved right ventricular ejection fraction predicts exercise capacity and survival in advanced heart failure[J]. J Am Coll Cardiol, 1995, 25(5): 1143-1153.

[21] Keteyian SJ, Patel M, Kraus WE, et al. Variables measured during cardiopulmonary exercise testing as predictors of mortality in chronic systolic heart failure[J]. J Am Coll Cardiol, 2016, 67(7): 780-789. DOI:10. 1016/j. jacc. 2015. 11. 050.

[22] Lytrivi ID, Blume ED, Rhodes J, et al. Prognostic value of exercise testing during heart transplant evaluation in children[J]. Circ Heart Fail, 2013, 6(4): 792-799. DOI: 10. 1161/CIRCHEARTFAILURE.112. 000103.

[23] Koelling TM, Joseph S, Aaronson KD. Heart failure survival score continues to predict clinical outcomes in patients with heart failure receiving beta-blockers[J]. J Heart Lung Transplant, 2004, 23(12):1414-1422. DOI: 10. 1016/j. healun. 2003. 10. 002.

[24] Goda A, Lund LH, Mancini D. The heart failure survival score outperforms the peak oxygen consumption for heart transplantation selection in the era of device therapy[J]. J Heart Lung Transplant,2011, 30(3): 315-325. DOI: 10. 1016/j. healun. 2010. 09. 007.

[25] Goda A, Lund LH, Mancini DM. Comparison across races of peak oxygen consumption and heart failure survival score for selection for cardiac transplantation[J]. Am J Cardiol, 2010, 105(10): 1439-1444.DOI: 10. 1016/j. amjcard. 2009. 12. 067.

[26] Weidner G, Spaderna H. The role of the heart failure survival score and psychosocial stress in predicting event-free survival in patients referred for heart transplantation[J]. J Heart Lung Transplant, 2012,31(4): 436-438. DOI: 10. 1016/j. healun. 2011. 11. 021.

[27] Butler J, Khadim G, Paul KM, et al. Selection of patients for heart transplantation in the current era of heart failure therapy[J]. J Am Coll Cardiol, 2004, 43(5): 787-793. DOI: 10. 1016/j. jacc. 2003. 08. 058.

[28] Agostoni P, Corra U, Cattadori G, et al. Metabolic exercise test data combined with cardiac and kidney indexes, the MECKI score: a multiparametric approach to heart failure prognosis[J]. Int J Cardiol,2013, 167(6): 2710-2718. DOI: 10. 1016/j. ijcard. 2012. 06. 113.

[29] Corra U, Agostoni P, Giordano A, et al. The metabolic exercise test data combined with cardiac and kidney Indexes (MECKI) score and prognosis in heart failure. a validation study[J]. Int J Cardiol, 2016,203: 1067-1072. DOI: 10. 1016/j. ijcard. 2015. 11. 075.

[30] Tabet JY, Meurin P, Benzidi Y, et al. Greater prognostic value of peak VO2 after exercise training program completion in heart failure patients[J]. Int J Cardiol, 2013, 168(4): 4139-4144. DOI: 10. 1016/j.ijcard. 2013. 07. 076.

[31] Lund LH, Aaronson KD, Mancini DM. Validation of peak exercise oxygen consumption and the heart failure survival score for serial risk stratification in advanced heart failure[J]. Am J Cardiol, 2005, 95(6):734-741.DOI: 10.1016/j.amjcard.2004.11.024.