宋桂華教授治療胸悶變異性哮喘臨證治驗

1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450008；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

胸悶變異性哮喘(Chest Tightness Variant Asthma，CTVA)是一種新的哮喘亞型，以胸悶為唯一臨床癥狀的特殊類型哮喘病癥，無咳嗽、喘息等典型的哮喘表現，肺部聽診無哮鳴音，但具有氣道高反應性和可逆性氣流受限以及典型的哮喘病理特征，對吸入性ICS或 ICS吸入加長效β2受體激動劑治療有效[1]。中醫學對胸悶的論述最早可追溯到《黃帝內經》。《素問·痹論》曰:“肺痹者，煩滿喘而嘔”。宋桂華教授為第四批全國名老中醫汪受傳學術經驗繼承人，在長期臨床實踐中積累了豐富經驗，在治療胸悶變異性哮喘上頗有見解，筆者在跟師學習中受益頗多，現將經驗總結如下。

1 中醫病因病機

胸悶變異型哮喘因其以胸悶、憋氣為特點，當屬“肺痹、胸痹”范疇，病位在肺而不止于肺，五臟相互聯系，脾位居中焦[2]，又是氣血生化之源，有承上啟下的作用，則尤其重要。《景岳全書·雜證漠·痰飲》指出：“蓋痰涎之所化，本由水谷，惟脾不能盡化, 則留而為痰”。若患者脾胃運化功能虛弱，過食肥甘厚味則致脾胃運化受損，肥甘厚味生濕，聚濕生痰, 痰濕易閉阻脈絡，致氣機不暢。外感六淫或飲食不節皆可致化生火熱，熱邪積聚體內，可阻滯氣血；脾濕不化也可聚而化熱，痰熱互結，致津液澀滯停而不去，影響氣機，病殃及血，致血行遲滯，瘀血內停。由此可見，或痰、熱生于先，影響氣機，病殃及血，血行滯瘀；或血瘀為先,變生痰濁，終致痰、熱、瘀結，兼夾為患[3]。宋桂華教授依據多年臨床經驗認為此病虛實不會單見，常夾雜致病，本質為本虛標實，內因是決定因素。《素問遺篇·刺法論》說：“正氣存內，邪不可干”，因此正氣內虛，是本病的根本，脾胃受損，氣陰兩虛可致痰濁、熱邪、瘀血產生，而痰、熱、瘀這些既是病理產物，又是病因，交相錯雜,三者常互為因果，在疾病轉變中相互為用，如此惡性循環，終致氣機失暢，肺氣郁痹。癥見胸痞滿悶,甚者胸膺憋氣,咽部阻塞、可兼喘咳氣逆、呼吸不暢、咳嗽不揚,胸脅脹悶等[4]。

2 辨證論治

本病雖復雜多變，然治病求本是其要旨。宋桂華教授認為雖然每個人體質有所差異、感邪也不同，不同病變階段病機側重也有所偏倚，但歸根結底都是由于肺脾虛弱所致。中醫亦認為肺為嬌臟，為臟腑之華蓋，易受邪侵, 亦易受它病影響, 故易于損傷。如《辨證錄》曰:“生肺氣者，止有脾胃之土,而肺者有心焉, 仇肺者有肝焉, 耗肺者有腎焉，一臟腑之生,不敵眾臟腑之,此氣之所以易衰而邪之所以易入也”，脾胃感邪，則邪亦隨脾胃之氣而輸之于肺，而肺乃受傷矣[5]。脾胃虛弱，氣血生化不足，致肺氣不足，累及上焦氣機，正如李東垣所說：“內傷脾胃，百病由生”。另一方面,每個時代的疾病會受其時大環境的影響，肺外合皮毛而司呼吸, 空氣污染危害人體則肺首當其沖,肺朝百脈, 通過其它方式進入體內的有害物質亦可通過血脈影響肺臟[5]。再者與飲食有很大的關系，現代人多高蛋白高脂飲食，導致脾胃負擔過重致脾胃受損。因此必立足于脾胃受損，要根據具體情況有所不同的側重，分而治之。

2.1 痰熱互結型 痰濁郁而化熱，痰熱互結，癥見胸悶心煩，口干喜冷飲，口苦, 痰黃，大便干，舌苔黃厚膩，脈滑數等。治以清熱化痰、寬胸散結，同時要注意健脾和胃。以陳皮、蘆根、天花粉、半夏、瓜蔞、薤白、浙貝母等清熱化痰，輔以白術、茯苓、焦三仙健脾消食和胃。現代藥理研究表明[6]瓜蔞、薤白有調節血脂、抗氧化、抗血小板凝集等作用。因此既可以清熱化痰，又可以活血化瘀，預防瘀血的產生。

2.2 痰瘀痹阻型 肺痹日久，氣滯血瘀，形成痰瘀互結之勢，則可見胸悶胸痛，夜間明顯，舌質紫暗夾有瘀斑，苔膩，脈滑等，治以化痰通絡。臨床中常用川芎、澤蘭、紅花、丹參、赤芍、葛根等，葛根既能清熱生津，又有活血化瘀的作用。輔以白術、茯苓、麥芽、山楂等健護脾胃。

2.3 顧護氣陰 由于經濟條件的改善，現時飲食多溫補，性偏溫燥辛散走竄，或病程日久易耗氣傷陰。癥見胸悶，活動后尤甚，少氣懶言，神疲倦怠，面色少華，口渴，盜汗，舌光紅少苔，脈細數。臨床治療常用太子參、黨參、南沙參、北沙參、玉竹、麥冬等滋陰潤燥，益氣生津。宋桂華教授認為陰虛易生虛熱，不可單純滋膩過度，恐留邪氣，故在處方中常加入柴胡、知母、地骨皮等滋陰清熱之品，共成滋陰退熱之效，虛熱清、陰液復，諸癥自除。

3 病案舉例

趙某，女，15歲，于2017年5月23日初診，胸悶5天。患者5天來胸悶不舒，偶有胸痛，長舒氣，憋氣，偶咳，動則出汗，夜間盜汗，喜食面肉，眠可，二便調。查體：舌質暗紅，舌苔白膩，脈細數，咽略充血，雙肺聽診呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。輔助檢查：肺功能示正常，心電圖、心臟彩超無異常。中醫診斷：肺痹；中醫辨證：氣陰兩虛，痰瘀痹阻；治法：化痰祛瘀，益氣養陰。處方：南沙參10g，北沙參10g，太子參10g，玉竹12g，麥冬12g，赤芍12g，丹參12g，枳殼12g，香附12g，炒萊菔子12g，炒麥芽10g，炒山楂10g，瓜蔞10g，炒白術12g，茯苓10g，甘草6g。7劑，水煎服，日1劑；2017年6月2日二診，患兒胸悶憋氣較前明顯好轉，無胸痛，盜汗，納眠可，二便調。聽診雙肺呼吸音清，固守原意，上方續7劑，每日1劑,以鞏固治療；2017年6月10日三診，藥后胸悶、胸痛已無，不咳無憋氣等不適，納眠可，二便調。舌苔薄白，脈平和。上方去太子參，加黨參10g，防風10g。14劑，水煎服，日1劑，諸癥得安。

按：本證患者喜食面肉，易損傷脾胃，運化失司，濕邪凝聚成痰，痰濁日久，氣滯血瘀，脈絡痹阻而胸悶、胸痛；手足心熱，動則出汗、夜間盜汗，舌質暗紅，脈細數，為氣陰兩虛。由此可見無論痰生于先還是瘀生于先，皆影響氣機，終致痰交瘀結，兼夾為患。宋桂華教授認為本病歸根結底為肺脾氣陰虧虛，致痰瘀痹阻脈絡，屬本虛標實。初診時以丹參、赤芍、枳殼、香附、瓜蔞以活血祛瘀，行氣化痰；以南沙參、北沙參、太子參、玉竹、麥冬益氣生津，滋陰清熱；以炒白術、茯苓、炒萊菔子、炒麥芽、炒山楂，健脾利濕，益氣和胃。二診時患者癥狀明顯改善，繼服7劑，鞏固治療，三診時上方去太子參，加黨參、防風。宋桂華教授認為胸悶、胸痛常反復發作，導致久病入絡，“絡以辛為泄”，用防風以辛溫通絡。再胸悶日久耗傷正氣，本就正氣虛弱，應顧護脾胃，益氣扶正，太子參補益脾氣之力不如黨參，加黨參以增加益氣活血功效，續14劑，諸癥得安。該病治療過程，宋桂華教授從治本的角度出發，標本兼顧既扶正又祛邪，故能治無遺邪，收效確切。

[1]Shen HH, Hua W, Wang PL, et al.A new phenotype of asthma:chest tightness as the sole presentingmanifestation[J].Annals of Allergy, Asthma & Immunology,2013,111(3):226-227.

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[3]高杉，張敏，李苒，等.從痰瘀相關理論論治冠心病淺析[J]. 天津中醫藥，2014，31(2):85-87.

[4]徐艷煒，孫莉，梁浩，等.腦缺血中12/15脂氧合酶對對氧化物酶體增殖物激活受體調節作用的初步探討[J].中華神經科雜志，2014，47(2):123-127.

[5]宋建平.肺痹古今論[J].中華醫史雜志，1998，28(4):22.

[6]張曉慶，王海軍. 瓜蔞薤白半夏湯改善痰濁痹阻型胸痹心痛患者胸悶、心悸等中醫證候的臨床研究[J].中西醫結合心血管病電子雜志，2016，4(11):69-70.