面神經減壓術治療顳骨骨折致面癱的研究進展①

莊園，李德志

1.北京市神經外科研究所，北京市100050；2.首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科，北京市100050通訊作者：李德志。E-mail：17600346398@163.com

周圍性面癱由面神經核及以下的面神經受損引起?；颊弑憩F為患側額紋缺失、眼瞼閉合不全、鼻唇溝缺失、嘴角歪斜、鼓腮漏氣及示齒障礙。隨著交通事故發生率的增高，外傷所致周圍性面癱的發生率與日俱增，約占周圍性面癱的1/3。有文獻報道，約7%～10%外傷所致顳骨骨折患者伴面癱[1]。外傷導致的面神經損傷是引起周圍性面癱的第三大原因，最常見于車禍撞擊傷及高處墜落傷。在顱腦外傷中約有14%～22%造成顳骨骨折，而此原因導致的周圍性面癱約占7%～10%。面神經減壓術作為一種探查及治療手段，目的在于解除面神經壓迫，恢復血供，促進神經纖維再生，減少神經腫脹造成的繼發性損傷。綜合國內外諸多研究發現，臨床工作關注的焦點在于手術指征、手術時機以及減壓的范圍與程度。

1 顳骨段面神經解剖

面神經是體內在骨管中走行最長的神經，在面神經管走行約3.5 cm，其出自腦干的面神經核，共同與第八對腦神經及中間神經經橋小腦角區走行至內聽道外與中間神經融合，后進入面神經管內，移行為迷路段，繼續行至膝狀神經節處以75°角轉至后方，此處發出巖淺大神經支配淚腺。自膝狀神經節開始面神經向后下走行為面神經管中的水平段，長約11 mm。在外膝處第二次轉折并發出鐙骨肌神經，此后面神經垂直走行于乳突腔內，隨后發出鼓索神經，最終由莖乳孔處出面神經管，并在腮腺緣處發出顳支、顴支、頰支、下頜緣支、頸支。

面神經解剖走行有兩大特點。第一，走行于狹窄的骨性間隙，這就導致骨折與面神經損傷關系極其密切，尤其是顳骨骨折。有資料表明，約40%～50%顳骨橫行骨折伴面癱，約10%～20%縱行骨折伴面癱[2]。由于面神經管骨質堅硬且腔隙狹窄，故骨折后碎骨片極易損傷面神經導致神經功能障礙。而繼發的缺血缺氧導致面神經水腫，致使管腔壓力升高，進一步加重神經損傷。第二，走行途中轉折分支較多，膝狀神經節部位處于迷路段與鼓室段之間的轉折部位，轉折角度大。Darrouzet等[3]對115例顳骨骨折后面癱的患者進行研究，發現面神經損傷累及膝狀神經節者占66.2%。

2 顳骨骨折性面癱的機制

面神經軸突由三層膜組成。神經內膜由施萬細胞構成，主要起支持作用。神經束膜功能在于調節神經束內流體平衡。神經外膜表面存在營養血管，其分支在神經束內形成微動脈組成血管神經屏障。當直接暴力損傷顳骨或繼發性組織缺血缺氧時，內膜的微血管內皮細胞間出現滲漏，造成神經內膜內液體壓力升高，而膜內高壓致使穿支血管受壓閉塞，進一步加重神經的缺血缺氧，另外神經束膜相對堅韌，擴張性小等均造成神經缺血缺氧的惡性循環，最終導致神經功能障礙[1]。

2.1 顳骨骨折分型

傳統上臨床將顳骨骨折分為三型：橫行骨折、縱行骨折和混合性骨折。此種分型依據骨折線與顳骨巖部長軸關系。有文獻報道，顳骨縱行骨折占70%～80%[4]。也有文獻報道，橫行骨折較縱行骨折更易導致面癱，約50%橫行顳骨骨折患者伴發面癱[5]。另有根據顳骨骨折部位及面神經走行制定的Yanagihara分型標準[6]：Ⅰ型骨折線經過乳突，主要損傷面神經的乳突段；Ⅱ型骨折線經乳突延伸致外耳道，主要損傷面神經乳突段和錐段；Ⅲ型骨折線經過乳突皮質和外耳道并延伸至面神經水平段或錐段，通常累及范圍為水平段至膝狀神經節，并伴有聽骨鏈的損傷；Ⅳ型損傷面神經錐段至迷路段，可有迷路段和內聽道段的損傷[7]。

國內有學者建議在縱橫兩型基礎上再分出長、短兩亞型。短縱型骨折的骨折線自鼓室頂蓋至棘孔前后；長縱型骨折的骨折線自顱底段延伸到外耳道、顳骨鱗部及顴弓；短橫型骨折的骨折線由頸靜脈孔跨過巖嵴、內耳至面神經管裂孔或棘孔附近，是一種局限于巖錐后界溝的形式；長橫型骨折的骨折線自枕骨大孔前外緣至頸靜脈孔行向前上后分成兩段，一段經上半規管向前至前庭，另一段經內耳道向前至耳蝸將內耳斷裂成塊，似Y型[6,8]。Diaz[9]等提出按照耳囊是否受累進行分型模擬臨床情況較好。耳囊受損患者更多出現面癱以及出現感音性耳聾和顱腦感染，打擊多起自枕區的枕骨大孔，跨巖錐經頸靜脈裂孔、內聽道、破裂孔至耳囊，多不涉及聽骨鏈的損傷。耳囊未受損患者多表現為傳導性耳聾或混合性耳聾，打擊多起自顳區的顳骨鱗部、外耳道后上壁，骨折線行經乳突氣房、中耳，導致乳突頂蓋及鼓室蓋后向前至面神經裂孔。

2.2 面神經損傷程度及再生機制

外傷導致面神經損傷均表現為神經膜內電解質平衡失調，神經興奮性降低。Sunderland[10]根據損傷程度，面神經損傷可分為5度：1度為神經失用，即發生節段性脫髓鞘但軸突不發生變性仍保持連續性，此時去除病因、解除壓迫等措施均可使神經功能在短期內恢復；2度為神經連續性中斷，表現為軸突遠端順向瓦勒變性，但神經內膜保持完整，通過神經內膜引導作用促進軸突再生；3度為損傷神經內膜；4度為神經束膜受損，僅保留神經外膜；5度為神經外膜斷裂，神經連續性完全喪失，此時神經修復需借助兩側斷端的吻合實現。

周圍神經有強大的神經再生功能，一度神經損傷僅有節段性髓鞘變性，神經纖維未受損傷，隨著髓鞘再生神經功能得以恢復。而對于二度至五度損傷，均有神經內膜的損傷及神經纖維連續性破壞，但是施萬細胞有強大的再生功能，受到刺激后施萬細胞大量增殖，填充在由其基膜組成的小管內，稱為Bungner帶，通過Bungner向兩斷端移動，形成神經纖維再生的橋梁。再生的施萬細胞也具有引導神經纖維正確生長及對神經纖維的選擇作用[1,11]。

3 手術指征和手術時機

外傷性面癱常并發顱內出血等急癥，患者常常出現意識障礙而未能及時表現癥狀。目前臨床將面神經電圖(electroneurogram,ENoG)減少＞90%作為面神經減壓的指征[12-14]。神經纖維受刺激產生興奮的數量與刺激電流的大小成正比，當電流量達某一強度使所有神經纖維都產生興奮，此時的面肌收縮亦達最大程度，臨床用患側動作電位振幅減低的百分數判斷患側面神經的損傷程度。Chang等[15]指出在面神經損傷6 d內ENoG＞95%或在14 d內進展為ENoG＞95%的患者預后較差，應該接受面神經減壓術。Dumitru等[1,16]認為，在面癱后的2周內ENoG＞90%，預后較差。Yamamoto等[17]提出用最大刺激實驗(maximum stimulation test,MST)作為面神經減壓的指標。他認為需要進行面神經減壓術的指征為完全性面癱，且面癱時MST無反應或面癱后1個月內MST數值進行性降低。Ulug等[18]認為，結合面神經電圖、高分辨率CT、面肌電圖及臨床表現綜合分析來決定是否行手術治療。Glaner等[19]認為，6 d內面神經電圖變性＞90%且面癱持續則應施行面神經減壓術。Gantz等[20]認為14 d內完全性面癱持續狀態應進行面神經減壓。國內亦有研究認為，應用面肌電圖未引出運動單位電位、面神經功能House-Brackmann(HB)評分5～6級作為手術指征。

Yamamoto等[21]在貓的面神經壓榨傷的動物模型中顯示，在12 d內行減壓術有很好的功能恢復，2～3周減壓可造成不完全恢復并有聯帶運動產生，3周以后減壓沒有明顯作用，并由此推斷越早進行面神經減壓手術對面神經生長更有利，并減少聯帶運動的產生。Binns[22]制作貓的面神經牽拉傷模型，認為損傷后立即行面神經減壓術可以有效阻止神經變性，在損傷48 h后行減壓術仍能阻止神經變性，但損傷72 h后再行面神經減壓術，則不能阻止變性的發生。羅建芬[1]通過大鼠面神經減壓模型，發現面癱2個月之內行面神經減壓，越早手術面神經恢復速度越快。Quaranta[23]等認為，早期進行面神經減壓給患者帶來好的效果，但晚期探查減壓仍能使部分患者獲益。Hato等[24]臨床研究發現即刻出現的嚴重面癱患者2周內行減壓術有90%可獲得滿意效果，且認為手術時機最晚不超過2個月。Brodsky等[25]報道3例創傷性面癱晚期減壓的病例，術后6個月均獲得很好的面功能恢復，認為創傷性面癱患者應早期手術治療，但對于未及時治療者晚期手術仍有益處。而何曦[26]對于顳骨骨折性面癱的手術研究發現，面癱3個月后手術治療效果不佳，分析認為可能是面癱3個月后面神經出現纖維化、萎縮等情況，建議盡早行面神經減壓術。姜嵐等[27]對15例外傷性面癱并發顱腦損傷的患者進行面神經減壓分析，表明因顱腦損傷而未能及時治療面神經損傷的患者在生命體征平穩后積極進行面神經減壓術仍對患者有益。魏宏權等[28]認為，只要面神經未斷裂，5個月內進行面神經減壓術，術后聯帶運動等病理情況發生率降低，同時證明面神經損傷2個月內為神經水腫高峰期，2個月內進行面神經減壓較2個月后患者恢復程度有統計學意義，并認為外傷性面癱后2個月之內，越早進行手術對患者越有利。唐朝穎等[5]、聶智櫻等[29]、謝邵兵等[30]均支持外傷性面癱術后2個月內進行面神經減壓對患者預后有積極意義。

4 減壓范圍與程度

所謂全程減壓是指自內聽道至莖乳孔全部范圍的減壓，而局部減壓則根據損傷部位選擇相應平面減壓。Fisch[31]于1980年提出顳骨縱行骨折多易損傷膝狀神經節部位，而橫行骨折多損傷迷路段，故手術減壓范圍應探查至面神經水平段、垂直段以及膝狀神經節。部分學者認為，局部面神經損傷應行局部減壓術，切忌全程減壓[7,32]。任重等發現，損傷的面神經中樞側只在損傷部位上3 mm左右呈水腫狀態，周圍側神經水腫膨脹明顯；魏宏權等根據任重實驗認為，面神經減壓范圍應為損傷部位至中樞側3 mm而周圍側至莖乳孔[28]。魯飛等[33]認為術中全程減壓適合顳骨混合性骨折且同時累及多段面神經，如損傷平面為迷路段、膝狀神經節和部分鼓室段，可選擇經顱中窩進路部分減壓術，如主要損傷膝狀神經節以下，可依部位選擇經耳后乳突進路分別行膝狀神經節等各段減壓，同時認為減壓范圍應至正常面神經兩端5 mm為宜。

關于面神經減壓時是否需要打開神經鞘膜，許多學者執不同意見。Boyle[34]和Binns[22]分別用猴和貓模擬面神經損傷實驗，認為打開面神經鞘膜對面神經損傷輕微。Greer等[35]對比貓雙側面神經損傷，一側打開鞘膜一側僅打開面神經管，發現打開鞘膜的一側電生理結果更差，但病理上并未發現永久性損傷，其認為打開神經鞘膜可能會損傷面神經周圍的血管從而加重組織損傷。但羅建芬等[1,22]認為面神經損傷后神經內膜壓力增高，單純打開骨管并不能完全釋放神經內膜壓力，故建議手術打開神經鞘膜實現充分減壓。蔣刈等[36]、柯朝陽等[37]、王庭闊等[38]認為，減壓應盡量暴露受損段直至正常面神經兩端5 mm，面神經管開放寬度達1/2并切開神經鞘膜。

綜上所述，外傷性面癱是臨床中常見的導致面癱的原因之一，面神經減壓術不僅能夠及時探查面神經損傷部位，更能解除壓迫，減少面神經繼發性損傷，恢復神經功能。目前國內外研究人員對有指征的患者早期進行面神經減壓術已達成共識。但實施手術前應仔細核對患者CT和MRI情況，術中應行電生理檢測，避免造成神經二次傷害。我們認為，在臨床工作中對手術時機的選擇及對手術暴露范圍大小的判斷仍需進行多中心數據分析。