抗阻力訓練在乳腺癌患者術后相關上肢淋巴水腫的應用進展①

邱慧，劉均娥，韓靜

首都醫科大學護理學院，北京市100069

患側上肢淋巴水腫是乳腺癌患者最常見的術后并發癥，發生率約20%[1]。它是指由于淋巴循環障礙引起的淋巴液在組織間隙的滯留，對患者的身體、心理都會造成嚴重的不良影響[2-3]。研究發現，乳腺癌患者術后進行適當強度的力量訓練對改善其生理、心理上的問題都具有顯著效果，具體表現在可以降低淋巴水腫惡化程度[4]，增加肌肉力量和肌肉耐力[5-6]，改善癌因性疲乏[7]，增強日常生活活動能力[8]，提高生活質量[9]等幾個方面?？棺枇τ柧氁卜Q為抗阻力運動或力量訓練，通常指身體克服阻力以達到肌肉增長和力量增加的運動[10]，主要包括對抗性運動和利用力量訓練器械，如啞鈴、舉重等[11]。

本文主要綜述國內外抗阻力訓練在乳腺癌術后淋巴水腫患者中的應用現狀，包括應用開始的時機、具體的訓練方案、評價的指標和影響抗阻力方案實施的因素，旨在引起臨床護理人員的重視，為醫務人員設計乳腺癌術后抗阻力訓練方案做出指導。

1 作用機制

隨著定量淋巴造影技術的發展以及淋巴淤滯造影技術的出現，有學者發現上肢淋巴水腫患者肌肉的淋巴引流量明顯超過皮下組織引流量，是上肢淋巴液的主要來源和引流通路。腋窩淋巴結清除增加了上肢淋巴泵輸出淋巴的后負荷，術后初期上肢肌肉和皮下淋巴引流量代償性升高，由于長期超負荷做功導致泵功能衰竭而出現失代償性淋巴水腫；肌肉淋巴引流速度下降幅度明顯超過皮下組織，并且與水腫程度呈正相關，提示肌肉淋巴引流受損是導致上肢水腫的主要原因[12]。Bok等[13]通過超聲檢測到，患者進行抗阻力訓練，不會引起額外的腫脹，而是通過減少皮下組織的厚度，增加肌肉的厚度，然后通過肌肉泵作用引流淋巴液來減少手臂的周徑。淋巴液的引流主要有兩種途徑，一種是通過淋巴管上的錨絲對皮膚表層的牽拉作用促進淋巴回流[12]，另一種是通過肌肉的收縮刺激淋巴管引流淋巴液。乳腺癌患者在抗阻力訓練中可以通過患側肌肉的鍛煉，推動淋巴液向心流動[14-15]。

2 應用

2.1 抗阻力訓練開始的時機

研究發現，患肢淋巴水腫可以出現在乳腺癌術后數月甚至數年以后，且終身均有發病的風險[16]。乳腺癌患者術后和化療時均處于患肢淋巴水腫的“潛伏期”[17]。針對患肢淋巴水腫“潛伏期”的乳腺癌患者是否可以進行抗阻力訓練的研究，已取得肯定的結論[18-19]。有研究者在乳腺癌術后的第4周開始對患者實施抗阻力訓練，結果并沒有加劇患者患淋巴水腫的風險，患者的肌肉力量也得到增強[9]。Courneya等[20]選取接受輔助化療期間的乳腺癌0～Ⅲ期患者，經力量訓練17周后發現，患者不但沒有出現上肢淋巴水腫，而且化療療程的完成度有效提高。Cormie等[4]以出現患肢淋巴水腫的患者為研究對象，發現高負荷或低負荷上身體抗阻力訓練不會增加患肢的腫脹程度。這表明，在乳腺癌患者出現患肢淋巴水腫時，同樣可以進行抗阻力訓練。

2.2 運動方案

完整的抗阻力訓練方案主要包括訓練內容、強度、頻率、鍛煉量(組)、重復次數等。目前針對乳腺癌術后患者相關淋巴水腫的抗阻力訓練尚沒有統一的標準，可分為單一抗阻力訓練為主的運動方案和與其他療法聯合的運動方案。

2.2.1 以局部上肢肌肉鍛煉為主的抗阻力訓練

以局部上肢肌肉鍛煉為主的抗阻力訓練主要是指在運動中著重鍛煉上肢肌肉的訓練，如肱二頭肌、背闊肌、斜方肌、三角肌等[9,21]。局部上肢肌肉抗阻力訓練可以增強患者的上肢力量，滿足患者日常的生理需求，提升患者對自身及生活的信心和希望，更好地促進術后康復。

Bloomquist等[22]選擇處于康復期，但存在淋巴水腫風險的患者20例進行上肢抗阻力訓練；干預方案以4個動作為主，分別為胸部推舉，背闊肌下拉，肱二頭肌、肱三頭肌屈曲和伸展；高強度組采用漸進式增強的負荷，第1周運動強度為70%1 RM(一次舉起的最大重量)，第2周遞增至80%1 RM，從第3周開始遞增至80%～90%1 RM，每次3組，每個練習動作重復6～8次；低強度組每次2組，每個練習動作重復15～20次；干預時間為1年；結果顯示，兩組手臂淋巴水腫體積、細胞外液的情況以及水腫的癥狀無明顯差異。

Cormie[4]等發現，高負荷或低負荷上身體抵抗運動均不會增加腫脹或水腫癥狀的嚴重程度，中度到高強度抗阻力訓練能顯著提高肌肉力量、肌肉耐力和患者的生活質量。這說明中度到高度負荷的抗阻力運動能使患者獲得較大的收益。

李鶴[23]開展化療期間居家抗阻力研究，發現干預組患肢握力、肩關節外展活動度都明顯高于對照組，且對于生活質量的評分以及創傷后成長的評分也比對照組高。

2.2.2 以全身肌肉鍛煉為主的抗阻力訓練

以全身肌肉鍛煉為主的抗阻力訓練是指在訓練的設計中以全身肌肉群的鍛煉為主，包括上肢肌肉群和下肢腿部肌肉群[6]。全身運動康復訓練對患者術后出現體能下降、應對化療放療帶來的副作用、情緒低落、社會交往減少有著積極的效果，還可以提高患者的生活質量[24]。

Ammitzb?ll等[25]為了探索抗阻力訓練在預防乳腺癌術后上肢淋巴水腫中的效果，設計了一項實驗，目前實驗尚處于可行性研究階段；研究共納入6例乳腺癌術后并發淋巴水腫危險因素的患者；該訓練包括5個為期4周的模塊，抗阻力訓練包括熱身和運動訓練10～15 min、力量訓練40 min，運動計劃涵蓋上肢所有主要肌肉群和下肢的大肌肉；每周鍛煉3次，每節課至少6次強度練習，上半身3次，下半身3次，每次3組；12周之前采用低強度負荷運動，12周～50周采用中等強度運動，共50周(前20周在醫院，后30周在家中)；經過可行性評價，該研究設計具有較好的可行性和可接受性，患者的肌肉耐力、力量和肩部活動范圍都有較大的提高，依從性較好。

未來還需要進行大樣本的隨機對照實驗評價抗阻力訓練的預防效果。

2.2.3 抗阻力訓練聯合其他療法治療上肢淋巴水腫

目前，針對上肢淋巴水腫的治療主要有手術治療和保守治療[26-27]，國際淋巴學會推薦綜合消腫療法(complete decongestive therapy,CDT)作為治療上肢淋巴水腫的金標準，包括淋巴引流術、適當的運動、低張力壓力繃帶包扎和皮膚護理[28]。在第1階段消腫期，通過專業的治療，減少水腫的體積。在第2階段，配合使用繃帶并進行康復訓練，從而達到一個效果的鞏

固[29]。

主動的康復訓練和手法的刺激可以在含有淋巴結的正常組織與淋巴回流障礙區域之間建立盡可能廣泛的聯系，引流病變水腫區過多的淋巴液[30]。

Do等[31]研究表明，與對照組相比，在CDT強化期及其后期，有腋窩淋巴水腫的患者可以安全地進行中等強度的阻力運動，上肢抗阻力運動在乳腺癌患者的手臂功能恢復和肌肉力量的提升上起到積極的作用。

蘇久龍等[32]研究發現，與對照組相比，治療組在上肢淋巴液引流量、上肢周徑減少值以及體積差值均優于對照組，證實抗阻呼吸訓練聯合CDT可進一步增加乳腺癌術后患側上肢淋巴回流量，減輕淋巴水腫。

徒手淋巴引流術結合抗阻呼吸訓練，對乳腺癌術后肢體淋巴水腫的療效更明顯，并且堅持進行功能鍛煉，進行多維度康復，能夠有利于效果的維持，從而減少患者的經濟負擔[33]。

2.3 評價指標

2.3.1 客觀

客觀評價指標主要包括患肢淋巴水腫的發生率[4-5]、患側肢體的腫脹程度的變化[22]、肌肉力量[34]和肩部活動范圍[35]等。患肢淋巴水腫的發生率是最常見的評價指標。

Schmitz等[21]在對處于淋巴水腫“潛伏期”的72例患者進行抗阻力訓練后，實驗組8例(11%)發生淋巴水腫，對照組13例(17%)發生水腫；實驗組淋巴水腫發生率較對照組明顯下降；在至少清掃過5個淋巴結的患者中進行二次分析發現，實驗組較對照組手臂腫脹發生率減少70%，并且肌肉力量和日常生活活動能力都顯著提高，也證明了漸進式抗阻力訓練沒有增加乳腺癌幸存者淋巴水腫發病風險。

2.3.2 主觀

主觀評價指標為患者的主觀反饋，如使用視覺模擬量表測量癥狀的嚴重程度[22]。有研究者在測量過程中除了測量客觀指標外，也會注重患者在運動鍛煉中的反饋，如利用自制的問卷調查患者自身感覺、焦慮和抑郁狀況、疲勞指數及生活質量[25]。主觀評測指標可以幫助研究者在水腫的客觀指標沒有出現前就進行運動方案的調整，對方案的順利實施具有重要意義。

3 建議

乳腺癌術后相關淋巴水腫患者進行抗阻力訓練的積極作用已經得到證實，但是目前國內抗阻力訓練的研究還較少，國內外尚未形成統一的指導性的運動方案。在今后的研究中應注意以下幾個方面。

首先，在實施抗阻力訓練的初期，運動強度宜采用漸進式的增加，這能夠幫助患者更好地掌握動作技巧，從而減輕肌肉酸痛和減少運動損傷，逐步提高機體的適應能力。此外，在實施抗阻力訓練時，也應該綜合考慮患者的客觀測量評分和主觀癥狀的感受，及時調整運動方案，可以避免損傷，更好地促進患者的康復。

其次，干預方案的設計應該考慮到患者的實際情況，通過設計靈活的訓練計劃，增強乳腺癌術后患者的積極性。同時綜合患者的人口學因素、行為因素、自身健康因素、社會認知因素[36-37]，評估患者的自我效能感[38]和自我管理行為，提高患者的依從性和自我管理技能。

最后，研究的設計應增加樣本數量，開展隨機對照實驗，以探索抗阻力訓練對乳腺癌患者術后上肢淋巴水腫的影響為重點。

4 總結和展望

乳腺癌術后患肢淋巴水腫起病隱匿，進展緩慢，一旦發生很難治愈，因此預防顯得尤為重要?？棺枇τ柧毻ㄟ^肌肉泵作用增加淋巴液體的流動，從而潛在地改善肌肉功能，已成為一種重要的水腫防治方法[25]。目前乳腺癌治療已邁入建立以患者為中心的“全程、全方位”跨學科管理模式的新階段。如何結合我國的乳腺癌患者的運動特征，制定科學的抗阻力訓練方案，從而有效預防和管理術后淋巴水腫，以達到最佳的康復效果成為未來研究的趨勢。