應用ICF理論研究體育活動對青少年近視的影響①

殷榮賓，孫雷，王國祥，蔡賡，黃珂，楊桃，李安巧

1.蘇州大學體育學院，江蘇蘇州市215021；2.中國智力和發展性殘疾分級、評估與康復(運動)重點實驗室，鄭州大學，河南鄭州市450001；3.鄭州大學體育學院(校本部)，河南鄭州市450001

青少年視力不良不僅嚴重影響個體學習、工作和生活質量，大幅增加社會醫療成本，甚至給國家安全穩定帶來嚴峻挑戰。構建青少年視力健康有效干預方法，控制視力不良的發生，扭轉近視率居高不下的現狀，具有重要意義。《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)是一個健康及與健康相關因素的分類體系，包括身體功能、結構、活動和參與及環境因素4個成分，詳盡地對人的功能、殘疾和健康狀況進行分類和編碼[1]。運用ICF理論與方法，可從近視發展和康復的角度，系統分析青少年的視功能發展及其影響機制，并從兒童整體發展和功能出發，為制定系統的功能康復方法提供依據[2]。

1 近視概述

1.1 發病率

人類的信息獲取，80%以上來自于視覺。現代社會信息量的爆炸式增長，一方面人們對視覺依賴更大；另一方面，過高的視覺負荷導致與視覺有關的屈光問題不斷增加[3]。過去幾十年中，近視率持續上升成為各個國家和地區共同關注的問題。Hashemi等[4]根據世界衛生組織的數據系統分析世界范圍內的屈光不正情況，結果顯示，近視患病率從1993年的10.4%持續升高到2016年的34.2%，并保持繼續升高的態勢。Holden等[5]對以往的數據進行分析，預測到2050年，全球近視人口將達到47.58億(占世界人口49.8%)，其中9.38億為高度近視(占世界人口9.8%)。

近視發生的地域差異較大。在東亞、南亞，約80%以上完成學業的兒童患有近視[6]。西歐和北歐國家青少年近視正變得越來越普遍，而且近期出生的兒童有更高的近視率[7]。

我國對近視問題一直比較關注，青少年學生的視力更是備受矚目。2014年全國學生體質與健康調研結果顯示[8]，我國各學段學生近視率持續上升，7～12歲小學生、13～15歲初中生、16～18歲高中生視力不良率分別為45.71%、74.36%、83.28%；視力不良低齡化明顯，7歲男生、女生視力不良率分別為28.95%、32.15%。世界衛生組織的一項研究報告顯示，我國青少年近視率已居世界第一。

1.2 影響因素

正常眼睛在觀看6 m以外的物體時，不需要晶狀體做任何的調整，視網膜上就可聚焦成清晰的物像。在看6 m以內近處物體時，睫狀肌收縮使晶狀體凸度增大，才能使物像聚焦在視網膜上[9]。近視時，視標的物像被聚焦在視網膜之前，這是由于角膜和晶狀體屈光度過大或/和視軸過度延長造成的[10]。近視發生發展有兩個關鍵機制：破壞正常視覺反饋通路的環境因素和導致鞏膜重塑的生物學機制[11]。

目前近視的誘因尚未完全明確，一般認為是遺傳因素和環境因素綜合作用的結果。遺傳因素很難改變[9]；在環境因素方面，大量證據表明，視近時間增加、戶外活動減少、教育壓力增大，以及接受光照不足等，都與近視患病率升高有關[12]。

視近時間增加引起眼疲勞和調節障礙。視近活動主要通過影響睫狀肌的調節功能導致近視。在視物調節過程中，眼內外肌存在一種三聯運動，即看遠時兩眼眼軸散開、調節(依靠睫狀肌)放松和瞳孔放大；看近時兩眼眼軸向內聚合，調節增加和瞳孔縮小。絕大部分近視由于在視近條件下睫狀肌長時間收縮，導致放松能力喪失，維持收縮狀態而形成[10,13]。Hargrave[14]研究表明，聚焦不動是導致視力下降最主要因素，長時間看電腦或電視很可能導致近視，對于少兒的視力損害更明顯。改變青少年長時間看近物和靜止物體的用眼習慣，是防治近視的關鍵。

自20世紀下半葉以來，青少年室內學習時間越來越長，戶外活動和休息時間越來越少[15]。Jones等[16]研究指出，與正常視力的青少年相比，近視青少年的戶外和體育活動參與時間明顯較少。最近的研究證實，戶外時間更多的青少年相對不太可能近視[17,18]。P?rssinen等[19]一項23年的追蹤研究發現，體育運動和戶外活動時間減少是預測青少年近視快速發展的重要變量。French等[20]的分析表明，戶外活動對兒童的屈光發育有重要影響，對于年齡較小兒童(6歲左右)視力發展的保護作用尤其顯著。Hsu等[21]的調查發現，生活方式影響青少年早期視力發展，延長戶外活動時間是控制近視率的可行策略。

這個老陳，簡直不可理喻。是不是人老了，都這樣。我買煙回來，老陳還在樓梯口，看他的表情，似乎有話要給我說。他是要向我解釋舉報我的事嗎？老陳笑了笑，說小馬，我這人啊，就是喜歡多管閑事，可我沒壞心啊。我們相處時間也不短了，你應該了解我的是吧？

有研究表明，近視不僅是學習行為的結果，而且是獲取高水平教育可能性的積極預測因素[22]。也有研究認為，盡管高教育水平與近視有關，但高教育水平只是導致近視的一個附加因素而不是解釋性因素[5]。相比戶外活動對近視明確和一致的影響效果，學習時間、教育水平的影響較微弱，且結論并不一致。有學者認為[20]，在預防近視時，增加戶外活動時間可能比減少教育負荷更為有效。

視覺環境，特別是光線對視力影響較大。Cohen等[23]研究發現，低強度光照引起視軸延長速度加快，導致近視更早發生。最近一項對12歲兒童進行的調查顯示，缺少戶外光照造成近視發生與加重[24]。Wu等[25]研究指出，自然光刺激眼球多巴胺分泌，維持視軸不過度延長；每天暴露于陽光下2 h是抵消不斷增加的視近時間對視力影響的有效方法。

2 近視形成機制和運動干預機理

2.1 睫狀肌調節功能降低

根據睫狀肌調節作用的參與程度，可將近視分為假性近視、混合性近視和真性近視。近視的發展伴隨著睫狀肌一系列調節參數的變化[26]，在近視臨床研究中，越來越多的學者發現，調節性眼動參數的變化與近視的發生有密切關系[27]。近視者睫狀肌調節功能的改變主要表現為調節準確性降低和協同功能紊亂。

在睫狀肌調節準確性方面，Strang等[28-30]研究表明，近視兒童睫狀肌調節滯后量和變異性都更高。Troilo等[31]指出，不準確的調節和近視之間存在聯系，睫狀肌調節異常造成視網膜成像模糊，導致近視。Labhishetty等[32]的調查顯示，近視兒童睫狀肌調節適應異常，且隨著調節需求的增加，近視兒童表現出更顯著的調節滯后。近視者，尤其是青少年假性近視者，調節功能偏低，視遠時睫狀肌不能很好放松，視近時多數存在調節滯后；這也被認為是誘發眼軸增長(即真性近視)，最終導致近視加深的原因之一[33-34]。在進展性近視中，睫狀肌調節滯后量增加，調節靈敏性、準確性、正相對調節下降[35-37]。睫狀肌調節功能的改善對延緩青少年近視發展起積極作用[38]。

在睫狀肌協同功能方面，Maiello等[11]指出，聚焦和中心凹圖像的形成需要調節和輻輳系統之間密切協同，而在有近視危險的人群中，協同功能更可能發生紊亂。最新的研究顯示，近視眼對模糊的敏感性不如正視眼[39]，近視者較少依靠視物清晰的線索，轉而依靠眼睛聚散線索進行調節反射[10]。Cufflin等[40]發現，近視者的聚散-調節耦合強于正視者，這可能與近視眼對于圖像離焦不太敏感，更多依賴聚散線索進行準確性調節有關。Labhishetty等[32]認為，模糊敏感度降低是造成視覺異常的潛在因素；伴隨著視物不清晰，近視者的睫狀肌調節反射也不太穩定[10]。Day等[41]的調查顯示，成人近視眼在單眼視時有更易變的調節反射。雙眼閱讀時，成人近視眼也表現出更多的睫狀肌調節變化，這可能是對屈光不正敏感度較低造成的[42]。視網膜離焦會影響調節-輻輳的協同功能。世界衛生組織分析表明[43]，未矯正的屈光不正是造成視力損害的主要原因。需要注意的是，近視者帶矯正鏡進行閱讀時需要額外的調節努力，可能會導致近視進一步惡化[13]。

視物模糊會導致調節-輻輳協同功能紊亂，配戴矯正眼鏡又會增加睫狀肌調節負荷，所以近視治療的最佳方式應為改善睫狀肌調節準確性。根據調節緊張學說，近視早期調節功能改變主要是睫狀肌疲勞，表現為收縮肌力減退，又不能完全放松。應用調節功能訓練防治青少年近視應達到兩個目標：消除睫狀肌調節張力，使視遠時睫狀肌能充分放松；增強睫狀肌肌力，視近時不易疲勞[8]。

2.2 調節功能訓練對近視的改善作用

睫狀肌調節反射是一種自動反饋的控制過程。當視網膜成像模糊時，刺激中樞神經系統對視網膜像的性質做出分析，抽取誤差信號；睫狀神經據此產生生物電使睫狀肌活動，牽引晶狀體改變曲率，使物像準確聚焦于視網膜上[44]。假性近視與調節功能關系最為密切。目前治療假性近視通常采用散瞳藥物，通過麻痹睫狀肌，消除過多的調節張力，恢復正視，但藥效消失后近視狀態恢復。調節功能優化訓練可以消除調節張力，使睫狀肌調節功能恢復正常，從而較好治療假性近視[45]。

調節功能是視遠視近均能獲得清晰視覺的保證。因此，在假性近視治療過程中需要兼顧正常休息和調節功能改善，單純通過抑制調節需求(如減少視近工作時間)和使用藥物被動放松睫狀肌，效果不可持續，更重要的是加強鍛煉。處在假性近視期的青少年若能得到及時、正確的治療，視力可恢復到正常狀態[45]。應重視在此階段采取干預措施。

目前調節功能訓練仍然存在諸多不足。首先，調節功能訓練的“治療”性質明顯，青少年往往并不愿意接受，錯過最佳治療時期；其次，大多數調節功能訓練過程較為枯燥，容易產生消極情緒，影響訓練效果；最后，調節功能訓練往往只應用于已經近視的青少年，遠沒有發揮調節功能訓練應該達到的效果。應將調節功能訓練融入日常生活，增加訓練的趣味性，減少其治療成分。

3 體育活動對改善青少年視功能的作用

3.1 ICF架構下視功能與體育活動的關系

根據ICF關于功能的理論[49-50]，青少年視功能與體育活動關系密切。在身體結構和功能方面，造成近視的根本原因是長期視近導致睫狀肌緊張與功能紊亂，無法準確、充分地發揮調節功能。恢復睫狀肌功能是近視康復的根本途徑。隨著近視的發展，眼睛的視軸延長，形成真性近視，相對難以改變。在近視早期甚至近視尚未發生時，開展睫狀肌調節功能鍛煉非常重要。

在活動和參與方面，經常參與體育活動是預防近視的有效手段。開放性運動項目通常伴有對目標物體的視覺追蹤，閉鎖性運動項目也可以通過合理的方式將眼睛的使用融入其中，從而實現對視功能的充分鍛煉。

在環境因素方面，根據以往研究結果，長期視近、教育壓力、戶外活動不足等環境因素均與近視的發生密切相關。體育鍛煉緩解長期注視靜態物體造成的眼疲勞，提升身體整體健康水平，從而促進青少年視功能發展，預防近視等視功能下降。

3.2 體育活動改善青少年睫狀肌調節功能的作用

調節功能訓練的基本原理是通過視遠、視近，使睫狀肌交替完成收縮、放松，增強睫狀肌調節的靈敏性和準確性，從而提高視功能。基于雙眼的持續視遠-視近交互練習通常應用于驗光實踐中，目的是使調節和聚散系統以及它們之間的相互作用正常化[51]。調節功能訓練的本質是通過交替視遠、視近，鍛煉睫狀肌的調節能力，這與眾多體育運動項目需要的視覺特征較為吻合。如在籃球運動中，搶斷、控球、傳球、投球以及對場上隊友與對手位置的判斷，無時無刻不涉及視遠-視近的切換。這類練習持續作用于聚散和調節系統，可以產生與調節功能訓練一致的效果。Jesús等[52]調查籃球運動員和無運動背景者視覺功能的差異，顯示籃球運動員在近點輻輳能力、光暈辨別能力等方面有明顯優勢。同時，戶外體育活動能夠減少久坐伴隨的視近工作狀態，有利于睫狀肌的放松與恢復[53]。除籃球外，棒球、乒乓球等運動也都包含視遠-視近交替，根據調節功能訓練原理，都可以改善青少年的睫狀肌調節功能，從而預防和控制青少年的近視。

3.3 體育活動對青少年動態視力的影響

動態視力是指眼睛在觀察移動目標時，捕獲影像、分解和感知移動目標影像的能力。根據物體的移動類型，動態視力可以分為兩種：①目標朝向眼睛的前后移動，所需的動態視力稱作動態視敏度(kinetic visual acuity,KVA)；②目標橫跨眼睛的左右橫向移動，所需的動態視力稱為運動視敏度(dynamic visual acuity,DVA)。前者主要依靠睫狀肌的調節功能，而后者主要依靠眼外肌的追蹤能力。良好的動態視力，尤其是良好的KVA，反映出睫狀肌較強的調節能力。

人的視知覺活動可以通過強化適應而改變。Gao等[54]指出，在與運動有關的視功能中，除光感度外均能通過訓練加以改善。Read等[55]研究表明，運動可導致近視者一系列眼部參數發生變化，運動后即刻的視軸變化幅度最大。大部分運動項目對視覺的需求都是綜合性的，不僅需要敏銳的視力、立體覺、色覺、視野等靜態視力，還需要快速的眼球運動、調節輻輳等動態視力。不同運動項目對運動視力的需求存在差異，美國視力檢定師協會對不同運動項目所需運動視力各維度的重要性進行研究，指出棒球、足球、網球、滑雪等項目對動態視力有極高需求[56]。優秀運動員必須具備良好的視覺功能，而專門的運動訓練也可以促進動態視力的發展。

運動員與非運動員的動態視力存在顯著差異，優秀運動員往往比一般人具有更好的視覺功能[57-58]。高雅萍等[59]運動視覺測定顯示，運動員有較好的運動視覺，較佳的手-眼和身-眼協調能力，表現為能快速和精確判斷物體的移動時間和路線，還有較佳的視覺敏感度和視覺記憶。Mui?os等[60]研究指出，柔道和空手道項目對于控制動態視力衰退有較好效果。

3.4 體育活動改善青少年近視

Jacobsen等[61]以哥本哈根大學156名一年級學生為樣本進行為期2年的縱向研究，結果顯示，體育活動與近視屈光改變呈負相關，對大學生近視具有改善作用。Suhr等[62]研究證實，體育活動與近視之間存在反向關系，經常參加身體活動的青少年近視率較低。Yurova等[63]招募8～17歲被試600名等分為運動組和不運動組，每組再等分為兩個亞組，一個亞組的被試均為正視眼，另一亞組則有輕度或中度近視。觀察12個月后發現，運動組近視發生率低，而對于有輕度或中度近視的青少年，體育活動有助于維持現有視力并降低近視的發展速度。

4 小結與展望

體育活動可以對青少年形成近視的相關因素產生積極影響，如減少視近時間、增加戶外活動時間、減輕學習壓力、接受充足光照等。經過專門設計的體育活動可以代替常規的調節功能訓練，改善睫狀肌調節能力，促進動態視力的良性發展，對改善青少年近視具有積極的作用。青少年參加體育活動有助于養成健康的生活方式并提高視功能水平，從而促進身心健康和良好的社會適應。

未來應通過實驗研究進一步探索并驗證體育活動促進青少年視力發展的機制，以及改善青少年近視的有效途徑，如體育活動對青少年靜態視力和動態視力發展的影響、閉鎖性和開放性運動項目對青少年近視矯正的不同效應等，進而制定防治青少年近視的體育活動方案并構建評價體系，建立家庭、學校和社區體育活動促進青少年視力發展的聯動機制等。