運用國際標準建立康復治療臨床實踐基地①

張敬學，馬芊，楊磊，何影，祝暢，姚黎清

昆明醫科大學第二附屬醫院康復醫學部，云南昆明市650000

近年來，隨著我國康復醫學的不斷發展及康復人群的逐年擴大，社會對康復專業人才的需求量不斷增加。如何培養高素質、高質量的康復人才，建立與國際接軌的康復教育與考核標準，不僅是當前康復教育的熱點問題，更是我國康復教育走向國際、跟上國際發展步伐的關鍵點[1]。為更好地探索如何在本土化條件下引入國際化的康復臨床實踐教學方式、考核方法及指標等，昆明醫科大學康復專業通過多年臨床教學中發現的問題，結合國內外研究現狀，并對世界物理治療師聯盟(World Confederation for Physical Therapy,WCPT)的臨床教學標準要求做出簡析，提出構建國際標準下的康復本土化實踐基地的設想。

本文將探討、分享我們在應用中的點滴心得體會和建議，期望對提升我國物理治療專業教育的質量，構建本土化的國際標準康復臨床實踐基地起到積極的作用。

1 目前臨床實踐存在的問題

臨床實踐是康復醫學教育的重要過程，其點多面廣，專業性強，新理論、新技術、新知識層出不窮，對康復專業相關學生的臨床技能要求程度較高。而影響醫學生臨床技能提升的主要因素除了學生自己對于理論知識的掌握程度外，還與臨床實踐中教師認識不足，教學方法簡單，帶教缺乏系統性和穩定性，忽視技能考核或考核標準不客觀、不完整以及實習管理缺乏約束機制等密切相關。

作為國內第一家通過國際康復教育最低標準認證的高校附屬醫院，怎樣依據國際化標準，結合本土化實際條件，建立實踐基地，完成治療師培訓是我們探討的出發點，探討內容包括：①實踐基地的定位；②培訓方式；③考核手段及指標。

2 國內外研究現狀

我國目前仍基本維持著傳統的教學模式，這種模式是以教師為中心，注重課堂理論知識的灌輸，嚴重影響我國高等醫學教育的發展，更不符合21世紀康復治療師的培養[2]。我們的培養目標是初步掌握醫學基礎理論、基本知識，系統掌握現代康復的基本理論、基本技能和基本方法，并有一定發展潛力及創新精神的康復治療師[3-6]。國內外相關研究[7-9]認為，實踐技能的提升，理論和實際的融合，是康復醫學教育共同關注的課題。

康復臨床實踐技能考核方式、手段、內容眾多，其目的是為實現考核指標而采用的相關方法。國內外的技能考核方式有理論、實驗、操作、案例式和問題式考核、階段式和多站式考核，客觀結構化臨床技能考試(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)，“標準化病人”考核等方式可供選擇[10-13]。盡管考核方法眾多，怎樣選擇、制定一套相對客觀、科學，具備本土化的考核方式，需要我們進一步去研究。

3 WCPT的臨床教學標準要求簡析[14-19]

3.1 制定“手冊”(《臨床實踐教學手冊》或《臨床輪轉實習指南》)

包括臨床實踐教學目標與方向的擬定、實習與亞專科學習安排、學時與學分的完成、臨床協調與溝通、遵守規則及制度、相關評估要求等。

3.2 建立機構

即臨床教育團隊，其主要成員包括大學老師及大學臨床教學協調主任(academic clinical coordinator,ACC)、臨床基地教育協調主任(clinic clinical coordinator,CCC)、臨床導師(clinical educators,CE)等。

3.3 完成職責

大學臨床教學協調主任負責監測與改善、整理、協調、評估、處理臨床實踐的問題；臨床基地教育協調主任完成臨床實踐中的溝通和理解(按照臨床教學手冊的要求實施)、監督與改善、安排師生比(≤1∶6)并布置及完成相關病種的工作量、問題處理、參與大學課程的專業會議；臨床導師則擔負整合知識和實踐、促進激勵學生的學習和求知欲、評估學生與提供反饋、幫助學生改善不足及提供策略。

3.4 臨床教學

WCPT認為，成功的臨床教學應該包括教學目標、教學結構、教學壞境、教學評估、教學溝通(學校/臨床導師/學生三方面)等。

臨床教學目標：應該包括從理論到實踐的整體教學情況完成。

臨床教學結構：要求時間的充沛分布、專業的訓練參與、專科的角色扮演(包括心肺、神經、骨骼肌肉、兒童、老年人、社區等所有PT角色)等，其核心基礎是“臨床實習手冊”的完成。

合適的臨床基地(教學壞境)：其條件強調“醫院、門診、社區”的三位一體；其實踐過程強調“病例、評估與治療導師簽名”三要素。重點在于培養學生的臨床思維，強調學生不是廉價的勞動力，同時指出教師應該是有經驗的物理治療師(執業年限＞5年)。

清楚的評估要求及溝通方式：在“目標、結構、溝通”的過程中，強調緊密良好的溝通渠道(學校/臨床導師/學生)，而且核心是圍繞患者，即以患者為中心。

成功的臨床教學還指出：清晰記錄臨床帶教模式，三個伙伴(學生、臨床導師、學校)要清晰，每次臨床實習的目標，每次臨床實習的評估標準，鑒定臨床學習中的困難，提供解決問題等都應該納入其中。

3.5 其他

評估包括知識、技能、行為，分為初期評價、中期評價和末期評價等。臨床教學的評估，是持續性的，所以與學生溝通是非常重要的，是每一位臨床導師的責任；公平的評估，應該讓學生有機會表達他們的觀點，評估表格也需要有學生的意見，等級要求要清楚描述，同時給予/提供學生改進的方案和機會。此外WCPT在臨床教學的評估中還強調臨床教學的評估前，應要讓學生有機會表現，完成分析能力，臨床思維，同時給學生改進的機會。

4 昆明醫科大學康復專業的基本情況及背景

昆明醫科大學康復專業是2005年3月獲教育部批準設置，于2005年9月開始面向全國招生，目標是培養國際化康復治療學專業人才。專業選擇香港理工大學康復治療科學系作為合作辦學的機構，逐步建立符合國際慣例又結合中國國情本土化下的“2+2”人才培養模式，該模式在執行5年后，物理治療課程及作業治療課程分別于2010年和2011年獲得WCPT和世界作業治療師聯盟(World Federation of Occupational Therapists,WFOT)國際教育標準認證。我校康復專業于2016年11月24日已經升格為昆明醫科大學康復醫學院，昆明醫科大學第二附屬醫院康復醫學部因為具有較好的前期工作基礎，依然擔負著康復醫學院學生的臨床課程及實習帶教工作。

5 我們的設想及方式

5.1 培訓基地定位

定位好培養目標，建立以人才培養為主線，集臨床-教學-科研為一體，讓國內外合作有依托的康復臨床培訓基地。

建立培養模式：針對專科、本科、碩士、博士等級別的不同建立不同的培養模式，昆明醫科大學康復專業本科培養模式采用的是“2+2”(2年基礎、2年臨床)模式，重點注重實踐課程的配置[20]。其他學校及專業可以設置為“2+1”“3+2”“5+1”等培養模式。

合理設置課程：按照“人才培養方案”，設定基礎、專業基礎、專業課程，專業課程又分為臨床專業知識、康復專業知識等[21-22]。

實踐方式多樣：專業課程設置中按照相關比例必須設置臨床實踐，包括實驗、見習、實習等，同時可以將此間開展的技能比賽、教學比賽、社會實踐、社團活動等內容納入臨床實踐的參考內容。

5.2 擬定培訓對象

康復實踐教學既要區別本科、碩士、博士、規培學員等不同要求，又要關注其共同點。

在掌握常見疾病的常規評估和治療的基礎上，專科強調動手能力的培養，本科強調臨床思維能力的建立，碩士強調掌握康復疑難疾病的診療及研究，博士強調在碩士基礎上的科研能力培養、前沿理論探尋及臨床應用轉化。康復住院醫師規范性培訓要求重點掌握常見疾病的規范評估與治療，盡量與WCPT標準接軌；進修生則強調針對性培養。

5.3 制定培訓方法[23-24]

5.3.1 實體培訓的完成

目標：按照對象的不同，確定不同目標，制定不同標準。知識目標包括理論、實踐、技術；技術目標包括各種技術手段的實施，評估、手法、治療；能力目標包括臨床思維能力、各種操作能力、解決問題能力等。

大綱：在目標要求下制定實習實踐大綱，如果其他實習學校的大綱存在不足，應當給予相應的調整、補充、完善。

方法：在各種實驗、見習、實習及技能比賽、教學比賽、社會實踐、社團活動等過程與方法中納入不同的權重，重點在于實習方式方法的選擇。

考核：包括案例式、問題式、臨床技能多站式及“標準化病人”考核等。任何一種考核方式都有其自身的不足，多種方式的結合可以起到相應的互補作用，使得考核更加趨于完善。

操作考核：依據實踐教學大綱要求完成，建議形成規范的視頻材料，統一標準，便于帶教。

5.3.2 虛擬培訓的建立與開展

利用網絡、APP平臺，完成學習和培訓。發揮康復教師的團隊優勢，構建臨床實踐服務平臺，在平臺上組織完成和進行知識學習、要點掌握、視頻推送、問題解答、過程反饋、人員培訓、信息溝通等。此方法需要確定對象，立足大綱，提高認識，輔助實體，方法多元，考核互補，從而節約資源，完成基地培訓，有效服務師生。

6 構建臨床亞專科實踐體會

近年來，通過對照WCPT臨床教學要求的學習與實踐，我們進一步建立了臨床亞專科實踐模式，體會如下。

6.1 人員選擇

在心肺、神經、運動、兒童等不同的臨床亞專科，配備好相關資質的教師，完成機構、制度、目標、任務、考核等內容的設置，規范帶教。

6.2 制定計劃

按照相關人才培養方案、教學大綱、實習計劃和手冊，擬定心肺康復(包括重癥康復)、神經康復、運動損傷康復(骨科康復)、兒童康復等相關科室站點，安排輪轉時間、實踐內容、病種及其具體病例完成數。

6.3 確立病種

即針對不同病種及病例，選擇常見和多發病作為基本條件，完成和掌握不同時期的病情特點，比如完成“神經康復”站點的實習過程中，必須完成腦外傷、腦卒中、周圍神經損傷、脊髓損傷等病例的各個時期診療若干例。

6.4 完成考核

分為形成性考核和終極考核(出科考)，出科考在輪轉科室站點結束時，按照實習計劃和手冊要求，完成出科考核，主要內容為實習大綱的要求，重點是集“知識、技能、態度、行為”為要素的操作考核，方式為多站式考核、問題式考核、案例式考核、討論式考核、“標準化病人”補充應用考核等考核方法。

6.5 考核指標

專業知識及技能占60%，專業態度和專業行為、人文、溝通、滿意度占40%。

形成性考核納入學生評價和治療患者的能力、臨床分析能力、修改病歷、查房、小講課、各類臨床討論等指標。

終極考核(出科考)從四個維度(知識、技能、溝通、態度)、四個級別(優、良、合格、不合格)、三個滿意度(患者、教師、學生)進行考核，考試時間為實習結束前1周。

6.6 有效督導

科室安排有關教師針對學生實習計劃，采取定期或者不定期的督導方式，通過“師生、醫(學生)患、生生”三位一體查找問題、及時改正、完成計劃、減少誤差。

6.7 補充實施建議

我們在臨床亞專科實踐的工作中認為，一是在病案討論的過程中，方法應該多元化，可以引入師生的角色轉換，如“翻轉課堂”的使用；二是建議實習治療師完成2～3周的臨床醫師實習，在其擔任臨床醫師的角色輪轉過程中，完成相關患者的溝通與診療、病歷書寫、臨床醫師思維、患者安全及其危機值管理等內容，從而拓展眼界；三是補充完善社區實習，因為對于三甲醫院的康復科教師，往往會程度不同地忽視基層康復的作用和要素，如果沒有社區康復實習，學生的相關知識及服務難免欠缺；最后明確，對于不達標學生的提醒、反饋和懲戒是必須的，盡管我們至今尚未出現相關問題。

7 小結

本文提出的關于構建國際標準下的康復本土化實踐基地的設想，解決了臨床實踐培訓基地的定位、培訓方式、考核等問題，打破了以往以學科教學為中心的傳統教學模式，從而提高師生對臨床技能重要性的認識，并從注重師生知識、技能、水平的培養和提高入手，指出應加強臨床實踐技能的培訓，健全臨床實習考核體系，形成臨床技能多站式考核、實踐操作考核、“標準化病人”考核等考核方法。同時，建議完成不同形式的問卷及滿意度調查，尋求醫學生在臨床技能培養中的不同選擇，從技能培養的基本路徑、基本方法、考核指標等方面進行探討，使學生臨床學習進程更加合理，更符合治療師的本土化培養模式，我們也在努力學習和實施。

總之，加強技能培訓，健全考核體系，形成臨床技能多種考核方式，對于構建國際標準下的康復臨床實踐基地本土化工作十分重要。