胃食管反流病

靳姍姍

（大連醫科大學附屬第一醫院兒科，大連116011）

胃食管反流是指胃內容物(包括十二指腸流入胃內的膽鹽及胰酶等)反流到食管，甚至口咽部，分為功能性和病理性。功能性常見于2月齡以下嬰兒，以溢乳表現為主，多發生在餐后，睡眠時較少發生，生長發育不受影響，隨年齡增長癥狀減輕，通常不需治療；病理性反流頻發，且持續時間長，多發生于臥位、睡眠及空腹時，可引起一系列并發癥，包括食管炎、吸入性肺炎、窒息等，稱之為胃食管反流病。

1 病因

①解剖結構異常，包括食管下端括約肌張力下降，腹腔內食管段的長度過短，食管與賁門形成的夾角變鈍，下端食管黏膜折疊異常。②食管清除作用減弱和胃排空功能下降。③嚴重的先天性疾病和運動功能障礙。

2 臨床表現

小兒常有反復嘔吐、溢乳、反酸、噯氣、燒心、胸骨后痛、吞咽困難、嘔血、黑便、聲音嘶啞等臨床表現；食管外癥狀，如哮喘、反復肺炎、窒息、生長發育不良等都應考慮有胃食管反流的可能。

3 實驗室檢查

食管鋇餐造影、食管pH動態監測為目前兒童胃食管反流的常用檢查手段，其他檢查手段，如食管膽汁反流監測、食管動力功能檢查、食管內鏡檢查及黏膜活檢、胃食管核素掃描等。

4 鑒別診斷

①賁門失遲緩癥：為食管下括約肌松弛障礙導致的食管功能性梗阻，臨床表現與胃食管反流類似，通過X線鋇餐造影和內鏡及食管測壓等可確診。②以嘔吐為主要表現的新生兒、小嬰兒要注意除外腸扭轉不良、腸梗阻、胃扭轉等器質性疾病。③有反流性胃食管炎表現患兒要注意排除由物理、化學、生物因素引起的組織損傷而出現類似癥狀。

5 治療

胃食管反流的治療是一個較長的過程，包括改變生活方式、內科藥物和外科手術治療，要根據對患兒生活質量(尤其與健康相關的生活質量)的影響和治療的經濟性來選擇何種方式和藥物治療。治療目的：緩解癥狀，改善生活質量，防治并發癥。

5.1 生活方式調整

5.1.1 體位 嬰幼兒最佳體位是前傾俯臥位，這種體位能夠減少反流，減少能量消耗，減少反流的誤吸，對呼吸系統疾病有較好的效果，但俯臥位能明顯增加嬰兒猝死綜合征的幾率，故睡眠時多采取左側臥位。年長兒多采取立位或坐位，睡眠時采取左側臥位及上肢抬高。減少嬰幼兒哭鬧和減少可能增加腹部壓力的動作和行為，增加睡眠時間。

5.1.2 飲食 將米粉加入牛奶中，提高食物黏稠度(以能通過橡膠奶嘴頭吸出為宜)；另外，少量多次喂養，盡量減小胃容量，進食的間隔不少于1 h；營養狀況正常的兒童，睡前2～3 h應禁食，應避免食用高脂肪、高酸性的食物及酸性飲料(如橘子汁、番茄汁等)、刺激性強的飲料(咖啡、含乙醇、辛辣)，適當控制體重，肥胖者應進行減肥治療。

5.1.3 其他 盡可能穿寬松衣服，減慢進食速度，避免被動吸煙，非必要情況下禁用增加反流的藥物。

5.2 藥物治療 藥物治療包括抑酸和抗酸劑、黏膜保護劑和促胃腸動力藥，各種藥物的應用根據診斷結果而定。

5.2.1 抑酸和抗酸劑

5.2.1.1 抑酸劑 療程4～8周，常用藥物有質子泵抑制劑(PPI)和H2受體拮抗劑(H2RA)兩類。PPI：奧美拉唑0.8～1 mg/(kg·d)，早餐前0.5 h頓服；蘭索拉唑0.5～1.0 mg/(kg·d)，頓服。H2RA：西咪替丁5～10 mg/(kg·次)，4次/d，餐前口服；法莫替丁l～1.2 mg/(kg·d)，1次/12 h，或睡前1次服用，最大劑量40 mg/d；雷尼替丁5～10 mg/(kg·d)，1次/12 h或睡前1次服用。

5.2.1.2 抗酸劑 療程2～4周。鋁碳酸鎂：≤6歲0.25 g/次，＞6歲0.5 g/次，3次/d，飯后1 h嚼服。碳酸鈣混懸液：體質量11～22 kg，2～5歲，5 mL/次；體質量＞22 kg，＞5歲，10 mL/次；3次/d，飯后1 h口服。

5.2.2 促胃腸動力藥 ①嗎丁啉：每次0.2～0.3 mg/kg，3次/d，飯前15～30 min服用。＜1歲嬰兒需慎用，本藥是一種外周多巴胺受體阻滯劑，在兒童中可引起血清泌乳素升高。②有報道表明，小劑量紅霉素能與胃動素受體結合，刺激胃竇部收縮而促進胃排空，劑量3～6 mg/(kg·d)，分3次，餐前30 min口服，但易產生耐藥菌。③西沙比利：每次0.1～0.2 mg/kg口服，3次/d。

5.3 手術治療 對于本病早期診斷，并及時采取非藥物手段(體位、飲食等)治療，必要時加用藥物治療，大多數患兒的癥狀能夠得到明顯改善。目前，抗胃食管反流手術國內開展尚少，經驗不多，國外報道術后90%患兒的反流癥狀能夠得到減輕或消除。手術適應證：①內科治療6～8周無效，有嚴重并發癥；②嚴重食管炎伴狹窄、潰瘍或有食管裂孔疝者；③嚴重呼吸道并發癥；④合并嚴重神經系統疾病。