子宮內膜炎的診治

孫建華

作者單位：110001 沈陽，沈陽市婦嬰醫院

子宮內膜炎是指發生在子宮內膜(即子宮內襯的一層)的炎癥，常分為急性和慢性兩種。急性子宮內膜炎以子宮內膜腺體內出現微膿腫或中性粒細胞為特征；而慢性子宮內膜炎則以子宮內膜間質中出現不同數量的漿細胞為特征。

1 急性與慢性子宮內膜炎的區別

急性和慢性子宮內膜炎的臨床表現(異常陰道出血、盆腔痛和子宮壓痛)相似，僅根據癥狀無法有效區分，尤其在臨床上常缺乏組織學標本來鑒別，因此需要借助其他因素來區分。急性子宮內膜炎患者常伴發熱，而慢性子宮內膜炎患者則較少見。非產科人群發生急性子宮內膜炎之前一般會發生盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease,PID)，PID則繼發于性傳播感染或侵入性婦科操作。非產科人群的慢性子宮內膜炎可由多種原因引起，包括：感染(如衣原體、結核、與宮頸炎和PID有關的其他微生物)、宮內異物或生長物(如宮內節育器、子宮黏膜下肌瘤、息肉)和放療。約有1/3的子宮內膜炎患者未能確定病因。

2 急性子宮內膜炎

2.1 病因 PID可影響上生殖道。衣原體感染主要累及襯貼于輸卵管內側的輸卵管內膜細胞，而淋球菌則傾向于經腔道感染其他部位。多數PID因下生殖道病理性菌群向上生殖道遷移所致。感染可能限于輸卵管(輸卵管炎)，或可能累及卵巢(輸卵管卵巢炎)和(或)宮腔(子宮內膜炎)。一般情況下，相對于輸卵管，子宮內膜和卵巢不易受到感染。但是，子宮內膜(子宮內膜炎)或卵巢(卵巢炎)有時也可能是唯一的感染病灶。

2.2 流行病學和發病機制 在經腹腔鏡檢查出輸卵管炎的病例中，70%～90%會有子宮內膜炎。輸卵管損傷程度與子宮內膜炎的組織病理嚴重程度無關。對于有PID體征和癥狀，但經腹腔鏡檢查未見疾病證據的女性，可能罹患的是單純性子宮內膜炎，由此引發相關癥狀。

子宮內膜炎與衣原體定植或宮頸感染密切相關。子宮內膜炎與宮頸淋球菌感染、細菌性陰道病呈較弱的正相關。有學者提出用上行感染來解釋宮頸炎、子宮內膜炎和輸卵管炎之間的關系，以及這些感染間在癥狀學方面的重疊。

2.3 診斷 急性子宮內膜炎的診斷參照急性PID的診斷標準。子宮內膜活檢以進行微生物學和組織學檢查可獲得急性子宮內膜炎的特異性診斷，但并非必需。

由于PID女性和單純性子宮內膜炎女性的癥狀有重疊，因此，很難根據任何特定臨床標準來進行鑒別診斷。在一項納入了152例疑似PID女性的大型病例系列研究中，對所有患者均進行了腹腔鏡檢查和子宮內膜活檢，結果發現，其中43例(28%)既無子宮內膜炎也無輸卵管炎，26例(17%)患有單純性子宮內膜炎，83例(55%)患有急性輸卵管炎，確診為急性輸卵管炎的患者有85%存在組織學子宮內膜炎。

2.4 治療 急性PID相關急性子宮內膜炎的治療與急性PID的治療相同。

2.5 結局 PID與下述情況的風險增加有關：不孕、異位妊娠、慢性盆腔痛和反復發作的PID。對于臨床診斷為PID并接受抗生素治療的女性，子宮內膜炎的存在與否并未顯示出是后續妊娠能否成功的影響因素。

2.6 預防 子宮內膜炎并不是經宮頸婦科診斷操作的一種常見并發癥。最常見的病原體是衣原體和淋球菌，但也可能涉及其他宮頸陰道微生物。因此，在進行限于子宮內膜的微創操作，如宮腔鏡、宮內節育器置入和子宮內膜活檢之前，無需篩查衣原體和淋球菌。如已進行了培養，應給予陽性結果患者適當的治療，但在沒有培養結果或培養結果陰性時，不需要進行預防性治療。

美國婦產科醫師學會不推薦在宮腔鏡檢查或宮腔鏡手術、宮內節育器置入、子宮內膜活檢和子宮內膜消融術前常規使用預防性抗生素，因為操作相關的感染風險較低。但是，對以下兩種情況則推薦預防性使用抗生素。①有盆腔感染史的女性進行子宮輸卵管造影(hysterosalpingography,HSG)和宮腔聲學造影之前，如在操作中發現輸卵管擴張，可繼續口服多西環素，總共治療5 d(100 mg/次，2次/d)，以降低操作后的PID發生率；對于無盆腔感染史的女性，可在不預防性使用抗生素的情況下進行H S G和宮腔聲學造影,但是，如在操作中發現輸卵管擴張，建議服用多西環素治療5 d(100 mg/次，2次/d)。然而，支持進行HSG的輸卵管擴張女性預防性使用抗生素的數據極少。②終止妊娠手術前，我們建議在術前1 h口服多西環素100 mg，術后口服多西環素200 mg；另一個備選方案是甲硝唑500 mg/次，2次/d，治療5 d。隨機試驗一致表明，預防性抗生素可降低流產后感染風險。

3 慢性子宮內膜炎

3.1 病因 病因不明，大約8%的子宮內膜標本可通過組織學檢查發現慢性子宮內膜炎。多達1/3的此類患者沒有明顯病因，從而使得特發性子宮內膜炎成為未妊娠或產后女性最常見的慢性子宮內膜炎病因。但有報道指出，超過70%的慢性子宮內膜炎是由常見細菌及支原體引起的。

3.2 臨床表現及診斷 有癥狀的慢性子宮內膜炎患者通常可出現子宮異常出血，可能包括：月經間期出血、點滴出血、性交后出血、月經過多或閉經。模糊的痙攣性下腹痛可伴隨出血出現，也可能單獨發生。體格檢查最常見的發現是子宮壓痛或宮頸舉痛。然而，相對于急性子宮內膜炎，許多慢性患者沒有癥狀，并且體格檢查完全正常。近年的研究提示，慢性子宮內膜炎與不孕不育、流產、反復種植失敗密切相關。

陰道異常出血女性常會進行子宮內膜活檢，作為其診斷性評估的一部分。對于此類患者，如組織學檢查顯示子宮內膜間質存在漿細胞，則對慢性子宮內膜炎有診斷價值，但不能假定這就是異常陰道出血的原因。即使宮頸管標本培養結果為陰性，也應進行子宮內膜標本培養，且結果可能為陽性。如培養結果為陰性，超聲檢查未顯示黏膜下肌瘤，且無放射治療或近期宮內避孕史，則診斷為病因不明的慢性子宮內膜炎。即使培養結果為陰性，相對于無慢性子宮內膜炎的女性，這些女性更可能具有生殖道感染史。

宮腔鏡檢查可使用液體擴張宮腔，這是診斷慢性子宮內膜炎的一項有用而可靠技術。當采用充血、黏膜水腫和微小息肉作為診斷指標時，宮腔鏡檢查的診斷準確率為93.4%。目前，公認的慢性子宮內膜炎的宮腔鏡鏡下特點為：局灶或彌漫性腺體周圍充血，子宮內膜間質水腫(與月經周期不符的子宮內膜增厚、發白、表面不規則)，子宮內膜微小息肉(＜1 mm)，有蒂并伴局灶或彌漫性腺體周圍充血的息肉。

組織學檢查是慢性子宮內膜炎確診的金標準，子宮內膜間質中存在漿細胞是診斷慢性子宮內膜炎的唯一依據。通過免疫組化方法檢測漿細胞特異性表面抗原CD38/CD138對診斷慢性子宮內膜炎具有更高的敏感性。

3.3 治療 經驗性抗微生物治療似乎能改善某些慢性子宮內膜炎患者的癥狀和組織學表現。對于病因不明的慢性子宮內膜炎患者，應用一療程的多西環素口服(100 mg/次，2次/d，治療10～14 d)，其理論基礎是，陰性培養結果可能意味著衣原體檢測的假陰性結果或存在其他難以培養的微生物，而多西環素具有抗一些常見細菌和支原體活性。如經多西環素治療后，患者仍有癥狀且培養為陰性，醫生應檢查子宮異常出血和(或)腹痛的其他病因。如患者對多西環素過敏，建議應用療程為5 d的阿奇霉素：第1日口服500 mg，第2～5日各口服250 mg，這一治療覆蓋了衣原體、常見細菌和支原體。許多中成藥對慢性子宮內膜炎也有一定的治療效果，與抗生素連用能得到相輔相成的效果，提高總有效率。

3.4 幾種常見的慢性子宮內膜炎

3.4.1 慢性衣原體子宮內膜炎 沙眼衣原體是PID或宮頸炎患者慢性子宮內膜炎的一種感染性原因，其癥狀如經間期出血、性交痛和盆腔痛與慢性PID或其他病因的慢性子宮內膜炎癥狀相似。然而，美國疾病預防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)對PID的最低診斷標準對慢性子宮內膜炎的診斷敏感性(敏感性33%)不如PID。推薦的治療方案為使用可有效對抗沙眼衣原體和其他可能病原體的廣譜抗生素，治療時間10～14 d。

3.4.2 結核性子宮內膜炎 世界上約有1/3的人口感染結核分枝桿菌，而它也是結核病流行國家中不孕的首要原因。結核的全球發病率正以每年約0.4%的速度增長，而在撒哈拉以南非洲地區和一些國家中，其增長速度則更快。在尼泊爾和印度北部女性中，結核是上生殖道感染的一種相對常見病因。然而，在發達國家，結核則是上生殖道感染的罕見病因。

3.4.2.1 流行病學 結核性子宮內膜炎常見于結核病流行國家的年輕女性，以及在有效的化學預防出現之前暴露于結核病的年齡較大女性。

3.4.2.2 發病機制 生殖道結核病通常是由肺或其他非生殖道病灶的血行播散引起，由其他腹膜內病灶或患結核性附睪炎的男性性伴侶所致的生殖道種植則較為罕見。輸卵管和子宮內膜是女性生殖道最常受累的部位，宮頸和卵巢也可被累及，而陰道和外陰則極少受累。

3.4.2.3 臨床表現 生殖道結核病通常是由在初次感染時形成的感染病灶再激活所致；因此，臨床表現可能要到生殖道初次種植的10年后才出現。生殖道結核的年輕女性主要以不孕為主訴。相比于男性，無腎結核的生殖道受累在女性中更為多見。陰道出血模式異常(如月經改變、閉經和絕經后出血)是該病的其他常見表現。約25%～35%的盆腔結核女性有模糊的慢性下腹或盆腔痛，結核性腹膜炎和腹水(通常繼發于腹膜的直接血行播散)很少見。

3.4.2.4 診斷 對下列女性應懷疑結核性子宮內膜炎：存在提示結核病的癥狀，居住或前往過結核病流行地區，以及胸部X線檢查顯示痊愈的肺結核證據。然而，相當多的盆腔結核女性的胸部X線檢查可能正常，并且無既往結核病史。用結核菌素純化蛋白衍生物進行皮試是篩查無癥狀感染者的最佳方法。HSG也許能顯示出結核感染的部分或全部特征性改變：串珠型、囊型、竇道形成型以及僵硬煙斗嘴型。對手術標本進行組織學檢查(顯示典型的肉芽腫)，對月經血或子宮內膜活檢組織進行抗酸染色或培養可以確診。在診斷結核性子宮內膜炎方面，經期液體(可用陰道杯或宮頸帽收集)比組織活檢更敏感，而培養與組織學檢查也比抗酸染色更為敏感。

3.4.2.5 治療 生殖道結核主要通過藥物治療，包括聯合用藥治療9～12個月。如經過充足的藥物治療后，癥狀或體格檢查顯示疾病持續或加重，或培養、活檢結果顯示存在耐藥性微生物，則需進行手術。經腹全子宮切除術及雙側輸卵管卵巢切除術是盆腔結核的根治性外科手術。然而，通過早期積極的藥物治療，也許可使希望將來妊娠的女性能進行保守手術。

3.4.3 其他原因所致慢性子宮內膜炎 如宮內異物、宮內贅生物和放射治療等所致慢性子宮內膜炎。含銅宮內節育器可誘導子宮內膜產生異物反應，這一炎癥反應可阻止有活力的精子到達輸卵管，移除裝置后，反應可消退。此外，相對于無癥狀患者，使用非含銅宮內節育器且有不適癥狀(如不規則出血、痙攣性疼痛)的女性更可能存在子宮內膜炎的組織學證據。宮內贅生物（如黏膜下肌瘤或息肉）和放療也可引起子宮內膜的慢性炎癥，切除肌瘤或息肉可能會緩解炎癥。

子宮內膜炎在臨床上并不常見，但易為臨床醫生所忽視，由于其與不孕、慢性盆腔痛、異位妊娠等不良結局有關，嚴重影響女性的生殖健康和生活質量，應提高對該病的認識，積極給予治療，以改善患者的不良結局。