卵巢良惡性腫瘤的臨床診治要點(diǎn)

武艷霞 何芳 婁曉明 聶小毳

作者單位：110001 沈陽，沈陽市婦嬰醫(yī)院

卵巢腫瘤是女性生殖器官常見的腫瘤之一，可發(fā)生于任何年齡，其組織學(xué)類型極為復(fù)雜，以良性多見，約占75%。由于卵巢位于盆腔深部，病變不易被發(fā)現(xiàn)，給早期診斷造成一定的困難，在出現(xiàn)癥狀而就診的卵巢惡性腫瘤患者中多數(shù)已發(fā)展至晚期。近30年來，隨著各種化療方案的應(yīng)用，卵巢惡性腫瘤患者的5年生存率盡管有明顯升高(接近或超過50%)，但其病死率仍位居?jì)D科惡性腫瘤之首。

1 病因

目前，卵巢腫瘤的病因尚未明確，未產(chǎn)或排卵年增加、促排卵藥物的應(yīng)用等持續(xù)排卵，年齡、胃腸道疾病、惡性腫瘤家族史等，均是卵巢腫瘤發(fā)病的高危因素。

2 常見卵巢腫瘤組織學(xué)類型

2.1 上皮性腫瘤 占原發(fā)性卵巢腫瘤的50%～70%。來源：卵巢表面的生發(fā)上皮。包括漿液性腫瘤、黏液性腫瘤、子宮內(nèi)膜樣腫瘤等。

2.2 生殖細(xì)胞腫瘤 占卵巢腫瘤的20%～40%，多見于兒童及青少年。來源：生殖腺以外的內(nèi)胚葉組織。包括無性細(xì)胞瘤、胚胎癌、畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤、絨毛膜癌等。

2.3 性索間質(zhì)腫瘤 約占卵巢腫瘤的5%，常有內(nèi)分泌功能，故又稱功能性卵巢腫瘤。來源：顆粒細(xì)胞瘤、支持細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、間質(zhì)細(xì)胞瘤等。

2.4 轉(zhuǎn)移性腫瘤 來源：原發(fā)部位多為胃腸道、乳腺及生殖器官。

3 卵巢良性腫瘤

3.1 臨床表現(xiàn) 腫瘤較小時多無癥狀，常在婦科檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤增大時，感腹脹或腹部可捫及腫塊。腫瘤增大占據(jù)盆、腹腔時，可出現(xiàn)尿頻、便秘、氣急、心悸等壓迫癥狀。檢查見腹部膨隆，包塊活動度差，叩診實(shí)音，無移動性濁音。雙合診和三合診檢查可在子宮一側(cè)或雙側(cè)觸及圓形或類圓形腫塊，多為囊性，表面光滑，活動良，與子宮無粘連。

3.2 并發(fā)癥

3.2.1 蒂扭轉(zhuǎn) 為常見婦科急腹癥，約10%卵巢腫瘤可發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。好發(fā)于瘤蒂較長、中等大、活動度良好、重心偏于一側(cè)的腫瘤(如成熟畸胎瘤)。常在體位突然改變，或妊娠期、產(chǎn)褥期子宮大小、位置改變時發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。典型癥狀是體位改變后突發(fā)一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克。一經(jīng)確診，應(yīng)盡快手術(shù)。手術(shù)時應(yīng)先在扭轉(zhuǎn)蒂部靠子宮的一側(cè)鉗夾后，再切除腫瘤和扭轉(zhuǎn)的瘤蒂，鉗夾前不可先將扭轉(zhuǎn)的蒂恢復(fù)，以防血栓脫落造成重要器官栓塞。

3.2.2 破裂 約3%卵巢腫瘤會發(fā)生破裂，分為自發(fā)性和外傷性破裂。自發(fā)性破裂常因腫瘤發(fā)生惡變、腫瘤生長過快、浸潤性生長穿破囊壁所致。外傷性破裂常因腹部受重?fù)簟⒎置洹⑿越弧D科檢查及穿刺后引起。體征有腹部壓痛、腹肌緊張，可有腹腔積液征，盆腔原有腫塊消失或縮小。一旦確診，應(yīng)盡快手術(shù)。

3.2.3 感染 較少見，多繼發(fā)于蒂扭轉(zhuǎn)或破裂。治療原則是抗感染后手術(shù)切除腫瘤；感染嚴(yán)重者，應(yīng)盡早手術(shù)。

3.2.4 惡變 腫瘤迅速生長，尤其是雙側(cè)，應(yīng)考慮有惡變的可能，應(yīng)盡早手術(shù)。

3.3 診斷 結(jié)合病史及體征，輔以必要的輔助檢查，常用的輔助檢查如下。

3.3.1 影像學(xué)檢查 ①彩超檢查：可了解腫塊的部位、大小、形態(tài)、囊實(shí)性，囊內(nèi)有無乳頭。②腹部X線檢查：卵巢畸胎瘤可顯示牙齒、骨質(zhì)及鈣化囊壁。③磁共振(MRI)、CT檢查：磁共振(MRI)可較好地顯示腫物及腫物與周圍組織的關(guān)系，有利于病灶定位及病灶與相鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系的確定；CT檢查可判斷周圍侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

3.3.2 腫瘤標(biāo)記物 ①血清CA125：80%卵巢上皮性癌患者血清CA125升高，多用于病情監(jiān)測和療效評估。②血清甲胎蛋白(AFP)：對卵黃囊瘤、未成熟性畸胎瘤、混合性無性細(xì)胞瘤有診斷價值。③血清絨毛膜促性腺激素(HCG)：對非妊娠性卵巢絨癌有特異性。④性激素：顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤產(chǎn)生較高水平雌激素，漿液性、黏液性囊腺瘤或勃勒納瘤有時也可分泌一定量的雌激素。⑤人附睪蛋白4(HE4)：卵巢上皮性癌HE4水平多升高。

3.3.3 腹腔鏡檢查 可直觀查看盆腹腔，對可疑部位進(jìn)行多點(diǎn)活檢。

3.3.4 其他 細(xì)胞學(xué)檢查等。

3.4 治療 卵巢腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)目的：明確診斷、切除腫瘤、解除并發(fā)癥。應(yīng)根據(jù)患者年齡、生育要求及對側(cè)卵巢情況，決定手術(shù)范圍。年輕、單側(cè)腫瘤行患側(cè)腫瘤切除術(shù)；如腫物巨大或可疑惡變，可考慮行單側(cè)附件切除術(shù)；雙側(cè)良性腫瘤應(yīng)行腫瘤切除術(shù)。絕經(jīng)后女性可行子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)或單側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)中應(yīng)剖視腫瘤，送冰凍病理檢查，明確腫瘤性質(zhì)以確定手術(shù)范圍。手術(shù)方式有開腹或腹腔鏡。傳統(tǒng)的治療方式是開腹切除術(shù)，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、出血較多、盆腔組織暴露時間長，術(shù)后發(fā)生盆腔粘連、卵巢儲備功能受損風(fēng)險高；但優(yōu)點(diǎn)是能很好地保持腫物的完整性，如巨大腫物或腫物性質(zhì)待定，為降低腫瘤種植的風(fēng)險，首選開腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)、術(shù)野清晰、能夠更清楚地觀察盆腔中較小的病灶、術(shù)后恢復(fù)快，其缺點(diǎn)是如果腫物為惡性或交界性，腹腔鏡手術(shù)增加腫瘤種植的風(fēng)險及分期。隨著婦科腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)觀念的深入，腹腔鏡手術(shù)已成為卵巢良性腫瘤的首選手術(shù)方式。

4 卵巢惡性腫瘤

4.1 診斷

4.1.1 癥狀 早期常無癥狀，晚期主要臨床表現(xiàn)為腹脹、腹部腫塊及腹水；發(fā)生腫瘤內(nèi)出血、壞死、感染、破裂時會出現(xiàn)發(fā)熱等；如有壓迫，可出現(xiàn)排尿困難、便秘，大量腹水腹脹明顯時甚至可引起呼吸困難和不能平臥，壓迫神經(jīng)時可出現(xiàn)下肢疼痛；晚期也可有惡病質(zhì)表現(xiàn)，如貧血、腸梗阻、消瘦等。

4.1.2 體格檢查及專科檢查 體格檢查：腹部可捫及腫塊或大網(wǎng)膜餅，如有腹水或包塊很大，可表現(xiàn)為腹部膨隆、移動性濁音陽性。婦科檢查：一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性/實(shí)性包塊，固定、不規(guī)則、表面不光滑，三合診可觸及直腸窩無痛結(jié)節(jié)。

4.1.3 輔助檢查

4.1.3.1 細(xì)胞學(xué)檢查 抽取腹腔積液或腹腔沖洗液和胸腔積液，行細(xì)胞學(xué)檢查。

4.1.3.2 腫瘤標(biāo)志物 ①血清CA125：80%的卵巢上皮性癌患者CA125水平高于35 IU/mL；90%以上的晚期卵巢癌患者CA125水平的消長與病情緩解或惡化一致，尤其對漿液性腺癌更有特異性。②血清HE4：HE4是一種新的卵巢癌腫瘤標(biāo)志物，可用于卵巢癌的早期檢測、鑒別診斷、治療監(jiān)測及預(yù)后評估，與CA125相比，HE4的敏感度更高、特異性更強(qiáng)。③血清CA199和癌胚抗原(CEA)等腫瘤標(biāo)記物水平在卵巢上皮癌患者中也會升高，尤其對卵巢黏液性癌的診斷價值較高。④血清AFP：對卵黃囊瘤有特異性診斷價值，或者未成熟畸胎瘤、混合型無性細(xì)胞瘤中含卵黃囊成分者均有診斷意義。⑤血清HCG：對于原發(fā)性卵巢絨癌診斷有特異性。⑥性激素：顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤可產(chǎn)生較高水平的雌激素；黃素化時，亦可有睪酮分泌；漿液性、黏液性或纖維上皮瘤有時也可分泌一定的雌激素。

4.1.3.3 影像學(xué)檢查 超聲檢查：B超可明確腫瘤的大小、形態(tài)、囊實(shí)性、部位及與周圍臟器的關(guān)系；通過彩色多普勒超聲掃描能測定卵巢及其新生組織血流變化，有助診斷。盆腔或(和)腹部CT及磁共振(MRI)檢查：對判斷卵巢周圍臟器的浸潤、有無淋巴轉(zhuǎn)移、有無肝脾轉(zhuǎn)移和確定手術(shù)方式有參考價值。胸部、腹部X線檢查：對判斷有無胸腔積液、肺轉(zhuǎn)移和腸梗阻有診斷意義。

必要時可以選擇以下檢查。①系統(tǒng)胃腸攝片或乙狀結(jié)腸鏡觀察，必要時行胃鏡檢查，提供是否有卵巢癌轉(zhuǎn)移或胃腸道原發(fā)性腫瘤的證據(jù)。②腎圖、腎血流圖、靜脈腎盂造影或CT泌尿系統(tǒng)重建：觀察腎臟的分泌及排泄功能、了解泌尿系統(tǒng)壓迫或梗阻情況。③放射免疫顯像或正電子發(fā)射顯像(PET)檢查：有助于對卵巢腫瘤進(jìn)行定性和定位診斷。

4.1.3.4 腹腔鏡檢查 可明確診斷，作初步臨床分期；取得腹水或腹腔沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查；取得活體組織，進(jìn)行組織學(xué)診斷；術(shù)前放腹水或腹腔化療，進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。

4.2 卵巢惡性腫瘤分期 依據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)有關(guān)卵巢癌、輸卵管癌和腹膜癌的分期系統(tǒng)及相應(yīng)的TNM進(jìn)行分期。

4.3 處理原則 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤，應(yīng)行手術(shù)，手術(shù)目的：明確診斷；切除腫瘤；惡性腫瘤進(jìn)行手術(shù)病理分期；解除并發(fā)癥。術(shù)中應(yīng)剖視腫瘤，送冰凍病理檢查以明確診斷。卵巢良性腫瘤可在腹腔鏡下手術(shù)，而惡性腫瘤一般采用經(jīng)腹手術(shù)。卵巢惡性腫瘤患者術(shù)后應(yīng)根據(jù)其組織學(xué)類型、細(xì)胞分化程度、手術(shù)病理分期和殘余灶大小決定是否接受輔助性化療，化療是主要的輔助治療。卵巢惡性腫瘤治療原則：初次治療以手術(shù)為主，輔以化療、放療等綜合治療。

4.3.1 卵巢上皮癌 治療目標(biāo)是早期爭取治愈，晚期控制復(fù)發(fā)，延長生存期及提高患者生活質(zhì)量，以手術(shù)為主、化療為輔，手術(shù)與化療為“雙刃劍”，缺一不可。早期(FIGO Ⅰ、Ⅱ期)全面分期手術(shù)，包括：腹腔細(xì)胞學(xué)檢查、大網(wǎng)膜切除術(shù)、全子宮雙附件切除、盆腹腔探查及活檢、盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃。晚期行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，盡最大努力切除原發(fā)灶及一切轉(zhuǎn)移灶，使殘余癌灶直徑＜1 cm，包括：腹腔細(xì)胞學(xué)檢查、全子宮及雙附件切除、大網(wǎng)膜及闌尾和腹膜后淋巴結(jié)切除及盆腔轉(zhuǎn)移瘤的切除。化療以紫杉醇和鉑類藥物為主，脂質(zhì)體多柔比星、吉西他濱、拓?fù)涮婵德?lián)合鉑類的治療效果獲得了較好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

4.3.2 卵巢生殖細(xì)胞惡性腫瘤 治療的目標(biāo)是治愈；治療方式為手術(shù)和以PEB/PVB為主的化療方案；治療原則為保留生育功能；手術(shù)范圍是患側(cè)附件切除和肉眼所見腫物切除，腹膜后淋巴結(jié)無腫大可不常規(guī)行淋巴結(jié)清掃。Ⅰ期無性細(xì)胞瘤和Ⅰ期、G1級未成熟畸胎瘤患者術(shù)后不需要化療，其余患者均需接受術(shù)后化療。

4.3.3 性索間質(zhì)性腫瘤 治療目標(biāo)是治愈，以手術(shù)為主要治療手段，手術(shù)方法參照卵巢上皮性癌。年輕患者可實(shí)施單側(cè)卵巢切除術(shù)，保留生育功能。

4.3.4 卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤 如術(shù)前或術(shù)中能明確原發(fā)瘤，需相關(guān)科室協(xié)助處理。卵巢轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)范圍：切除子宮和雙側(cè)附件及大網(wǎng)膜。年齡大或者并發(fā)癥多的患者，僅行雙側(cè)附件切除。

4.4 隨訪與監(jiān)測

4.4.1 病情監(jiān)測 卵巢癌易復(fù)發(fā)，應(yīng)長期予以隨訪和監(jiān)測，隨訪和監(jiān)測內(nèi)容如下。臨床癥狀、體征、全身及盆腔檢查，強(qiáng)調(diào)每次隨診盆腔檢查的重要性。腫瘤標(biāo)志物：CA125、AFP、HCG。影像學(xué)檢查：B超、CT，有條件者可行磁共振(MRI)和PET檢查。類固醇激素測定：雌激素、孕激素及雄激素(對某些腫瘤)。術(shù)后隨訪時間：①術(shù)后1年每個月1次，術(shù)后2年每3個月1次，術(shù)后3年每6個月1次，3年以上者每年1次；②美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南給出的隨訪建議為，術(shù)后1～2年內(nèi)每2～4個月隨訪1次，術(shù)后3～5年內(nèi)每3～6個月隨訪1次，5年后每年隨訪1次。

4.4.2 療效評定

4.4.2.1 復(fù)發(fā)征象 ①盆腔檢查發(fā)現(xiàn)腫物；②腹部檢查發(fā)現(xiàn)腫物；③出現(xiàn)腹水并找到瘤細(xì)胞；④肺部陰影；⑤淋巴轉(zhuǎn)移；⑥影像學(xué)檢查及核素顯像有陽性發(fā)現(xiàn)；⑦二次探查術(shù)或腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶，并經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)，腹腔沖洗液瘤細(xì)胞陽性；⑧CA125、HCG、AFP轉(zhuǎn)陽性。

4.4.2.2 評價標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)切凈腫物，臨床已無可測量的觀察指標(biāo)：臨床上未發(fā)現(xiàn)上述復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為緩解；符合復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為復(fù)發(fā)。手術(shù)未切凈腫物，臨床仍有可測量的觀察指標(biāo)：腫瘤完全消失、腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常達(dá)＞3個月為緩解；殘留腫瘤生長超過原腫瘤體積的50%為進(jìn)展。