頸部切口聯合鎖骨部分切除入路治療胸骨后甲狀腺腫的臨床效果觀察

周振玉

作者單位：123000 遼寧 阜新，阜新礦業集團總醫院普通外科

胸骨后甲狀腺腫是指腫大的甲狀腺部分或全部位于胸廓入口以下。目前，大部分胸骨后甲狀腺腫可經頸部領形切口入路切除；對于經頸部切口入路不能切除的病例，除采用頸部切口外，通常聯合胸骨劈開切口，但是胸骨劈開切口的創傷性較大，患者術后恢復較慢。本研究回顧性分析2006年1月—2017年1月，我科收治的不能經頸部領形切口切除的44例胸骨后甲狀腺腫患者的臨床資料，探討頸部切口聯合鎖骨部分切除入路在胸骨后甲狀腺腫手術中的應用價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組44例均為行手術治療的胸骨后甲狀腺腫患者，且術中經頸部領形切口未能完成手術者，其中男9例、女35例；年齡47～72歲，平均64歲。2006年1月—2013年12月收治的33例患者采取聯合胸骨劈開入路，設為胸骨劈開組；2014年1月—2017年1月收治的11例患者采取聯合鎖骨部分切除入路，設為鎖骨部分切除組。胸骨劈開組：男6例、女27例；平均年齡63歲；甲狀腺腫最大直徑(9.5±1.5)cm；SINGH分型[1]均屬Ⅱ型；病理分型，結節性甲狀腺腫31例、甲狀腺乳頭狀癌2例。鎖骨部分切除組：男3例、女8例；平均年齡64.5歲；甲狀腺腫最大直徑(10.5±2.5)cm；SINGH分型均屬Ⅱ型；病理分型，結節性甲狀腺腫10例、甲狀腺乳頭狀癌1例。兩組患者年齡、甲狀腺腫大小、SINGH分型及病理分型比較，差異均無統計學意義(t值分別為-1.15、-0.60、0和-0.88，P值均＞0.05)，具有可比性。本研究所有手術均通過醫院倫理委員會審批，患者或其家屬術前均簽署手術知情同意書。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：行經頸部領形切口未能完成胸骨后甲狀腺腫手術的患者；影像資料、病理資料、手術記錄、麻醉記錄單、護理記錄及病程記錄等資料完整的患者；術后生存時間＞90 d的患者。排除標準：胸骨后甲狀腺腫采用其他手術入路治療的患者，如經頸部領形切口、經胸入路等；病歷資料不完整的患者；術后≤90 d內死亡的患者。

1.3 手術方法

1.3.1 鎖骨部分切除組 患者采用全身麻醉，取頸部過伸位，頸前行領形切口；切開頸前皮膚及皮下組織并充分游離，縫扎頸前靜脈，牽開或切斷頸前肌，使甲狀腺腺體充分暴露，隨后結扎甲狀腺中靜脈、切斷甲狀腺上極血管，逐漸游離甲狀腺下極，將甲狀腺牽至頸部。如甲狀腺與縱隔粘連或體積過大，不可強行牽拉，以免引起大出血。使用骨膜剝離子于右側鎖骨中內1/3處緊貼骨膜向鎖骨背面剝離(避免損傷鎖骨下靜脈)，將鎖骨骨膜游離出1條隧道，使用線鋸沿隧道鋸斷鎖骨，將內側1/3鎖骨切除。隨后，切除胸骨后甲狀腺腫，注意保護與甲狀腺粘連的大血管及喉返神經。最后，縫合鎖骨斷端的骨膜和肌肉，包裹鎖骨斷端，同時留置引流管，逐層閉合切口。氣管如有軟化或塌陷者，行氣管切開術或懸吊術。

1.3.2 胸骨劈開組 當確定僅經頸部切口無法完成手術時，于前正中線切開皮膚、皮下組織及胸骨前筋膜，劈開胸骨至第3肋水平，使用開張器撐開胸骨，達到充分暴露術野的目的，其他手術操作和處理同鎖骨部分切除組。

1.4 觀察指標 觀察患者手術時間、術中出血量，以及術后相關并發癥發生率，如喉返神經損傷、胸導管損傷、肺部感染等。

1.5 隨訪 采用門診和電話隨訪，隨訪時間截至2017年3月。

1.6 統計學分析 應用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料使用重復測量方差分析或t檢驗；計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組手術時間及術中出血量比較 手術時間：胸骨劈開組(230±35)min，鎖骨部分切除組(160±25)min，差異有統計學意義(t=3.60，P＜0.05)。術中出血量：胸骨劈開組(590±60)mL，鎖骨部分切除組(315±40)mL，差異有統計學意義(t=4.43，P＜0.05)。

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較 胸骨劈開組發生喉返神經損傷及胸導管損傷各1例，發生肺部感染12例，鎖骨部分切除組未見上述并發癥，兩組并發癥發生率差異有統計學意義(χ2=5.03，P＜0.05)。

3 討論

胸骨后甲狀腺腫好發于中老年[2]，按照SINGH分型通常將胸骨后甲狀腺腫分為三型：Ⅰ型為不完全型胸骨后甲狀腺腫，Ⅱ型為完全型胸骨后甲狀腺腫，Ⅲ型為胸內迷走甲狀腺腫，臨床上以Ⅰ型和Ⅱ型常見，Ⅲ型少見。既往常根據胸骨后甲狀腺腫的分型選擇手術入路：Ⅰ型通常可經頸部領形切口切除；Ⅱ型首先行頸部領形切口，試將甲狀腺牽拉至頸部，如甲狀腺與縱隔內大血管粘連較嚴重或體積過大時，進行胸骨劈開；Ⅲ型需經胸切口切除。對于胸骨后甲狀腺腫手術入路的選擇，有學者認為頸部切口聯合胸骨劈開入路安全有效，值得選用[3]，但大部分學者認為胸骨劈開入路對患者的創傷較大[4-5]，故對手術入路的選擇爭議頗多[6]。本研究以胸骨后甲狀腺腫不能經頸部領形切口完成手術的患者為研究對象，比較不同手術入路患者的創傷嚴重程度，結果發現，頸部切口聯合鎖骨部分切除入路可明顯減輕患者的創傷。

胸骨劈開入路創傷大的主要原因有以下兩點。①出血多：胸骨是松質骨，附著多組韌帶、肌肉，周圍血供豐富，后方有三大靜脈，即上腔靜脈和左、右無名靜脈，三大靜脈有很多細小分支位于胸骨周圍，在劈開胸骨及向后方游離過程中均會引起較多出血。②患者在術后疼痛明顯：胸骨與鎖骨、肋骨相連，劈開胸骨并用開張器撐開胸骨，術后患者胸骨周圍會有劇烈疼痛，且由于本病患者年齡普遍較大，多合并呼吸道疾病，術后呼吸道分泌物增多，咳嗽、咳痰將加重胸骨處疼痛，以致許多患者不能及時將痰咳出，甚至引起肺部感染[7]。

筆者選用頸部切口聯合鎖骨部分切除入路，明顯減輕了手術創傷，分析其原因如下：鎖骨后方為鎖骨下靜脈，此處細小分支較少，在右側鎖骨內1/3切除過程中出血量明顯少于劈開胸骨，故用于止血的時間較少，且操作相對簡單，明顯縮短了手術時間；因鎖骨部分切除入路不影響胸廓穩定性，將鎖骨斷端以骨膜和肌肉包裹后，患者在術后無明顯疼痛，亦不影響患者咳痰，降低了術后肺部感染發生率；此外，切除右側鎖骨內1/3后，上縱隔顯露良好，達到與劈開胸骨相近的術野顯露效果。本研究中，鎖骨部分切除組患者無1例發生喉返神經損傷、胸導管損傷和肺部感染。

頸部切口聯合鎖骨部分切除入路操作時需注意以下幾點。①術者需熟悉鎖骨下靜脈的走行，該靜脈在右側鎖骨中內1/3處，緊貼鎖骨，位于其正后方。因此，在剝離鎖骨時應緊貼骨膜，或不切除殘留部分骨膜，避免損傷鎖骨下靜脈。②鎖骨斷端應以鎖骨周圍的筋膜和肌肉包裹，以免患者在術后活動時引起疼痛。③術后需按時對患者進行叩背，促進排痰，防止發生肺部感染。

綜上，在胸骨后甲狀腺腫手術中選擇頸部切口聯合鎖骨部分切除入路，可減輕手術創傷，值得臨床推廣應用。但本研究僅為單一回顧性對照研究，其確切的臨床效果尚需進一步的多中心前瞻性隨機對照研究檢驗。