張建偉教授應用知柏地黃丸加減治療盜汗臨證經(jīng)驗

1. 河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450002;2.解放軍第一五三中心醫(yī)院，河南 鄭州 450000;3.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450008

盜汗指陰陽失調(diào)，腠理不固，以致汗液外泄失常的病證。盜汗臨床多表現(xiàn)為寐中汗出，醒時汗止，不受外界因素影響。盜汗一詞，最早見于漢·張仲景《金匱要略·水氣病脈證并治》一書中，并且認為盜汗多陰虛所致。明·張景岳《景岳全書·漢證》中認為盜汗屬虛證[1]。

1 病因病機

汗為津液所化，有賴氣之化生，而肝主疏泄，肝的疏泄功能可直接影響氣機調(diào)節(jié)，且“血汗同源”，肝藏血生血，腎主藏精，精能生髓，精血可相互轉(zhuǎn)化，故肝腎同源。盜汗多為陰精耗傷，以致陰虛火旺，逼津外泄，以致汗出[2]。張建偉教授在長期的臨床實踐中，認為盜汗多為肝腎陰虛證，但亦有因情志不暢，飲食積熱所致的實證。

2 方解

知柏地黃丸以六味地黃丸加味知母、黃柏而成，六味地黃丸為治療肝腎陰虛證的基礎(chǔ)方。其中熟地黃性甘，甘則補益，善治肝腎精血之虧者，為填精益髓、補腎陰之要藥；山萸肉性酸，酸則收澀，為平補陰陽之要藥；山藥性味甘平，補肺脾腎，為平補三焦之要藥；熟地黃、山萸肉、山藥三藥合用，以達補益肝腎之功。澤瀉滲濕泄熱，可泄腎精之虛火；茯苓健脾滲濕，與山藥同用，可加強其健脾運化之功；牡丹皮性苦，歸心肝腎經(jīng)，善于清熱；知母以清熱瀉火，滋陰潤燥為功，入腎經(jīng)以滋腎陰，泄腎火；黃柏長于清下焦?jié)駸幔肽I精而善清相火。諸藥合用，共奏補益肝腎、滋陰降火之效。張建偉教授認為在知柏地黃丸的基礎(chǔ)上，可加用墨旱蓮、女貞子、鱉甲、地骨皮以加強補益肝腎、滋陰降火、斂陰止汗之功。臨證時，患者若有因情志不暢、飲食積熱所致的實證，可依據(jù)患者具體病情，加入柴胡、梔子、黃芩、蒼術(shù)、薏苡仁以疏肝泄熱除濕。

3 病案舉隅

劉某，女，48歲，于2016年10月23號初診。主訴：夜間汗出、眠差1月余。患者平素性情多急躁易怒，20天前曾于附近醫(yī)院門診就診，給予逍遙丸口服治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)，1周前，患者癥狀加重，于附近診所就診，給予中藥湯劑口服，效不佳。癥見：神志清，精神差，頭暈頭痛，耳鳴，夜間汗出，五心煩熱，腰酸痛，手足心熱，咽干，口渴，納可眠差，大便偏干，小便正常，舌紅，苔薄黃，脈沉細數(shù)。查體：體溫36.5 ℃，血壓 132/78 mmHg(1mmHg=0.133kpa)，腎區(qū)叩擊痛(-)，心肺聽診未見明顯異常。西醫(yī)診斷：自主神經(jīng)功能紊亂。中醫(yī)診斷：盜汗(肝腎陰虛證)；治法：補肝益腎，滋陰降火；方藥：知柏地黃丸加減。處方：熟地黃30 g，山萸肉15 g，山藥15 g，澤瀉10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，知母9 g，黃柏9 g，黃芩9 g，柴胡9 g，鱉甲12 g，地骨皮12 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑。囑患者適當鍛煉，避免思慮過度，保持心情愉快，清淡飲食。

2016年10月30日二診，患者訴頭暈頭痛好轉(zhuǎn)，夜間汗出癥狀減輕，口干渴癥狀減輕，眠差。患者癥狀減輕，效不更方，考慮患者眠差，守上方加用浮小麥30 g，合歡皮15 g，酸棗仁15 g。7劑，水煎服，日1劑。

2016年11月7日三診，患者訴現(xiàn)已無夜間汗出癥狀，口干渴，大便偏干，余未訴不適。考慮患者目前病情基本好轉(zhuǎn)，但口干渴，大便偏干，守上方去合歡皮、酸棗仁加火麻仁15 g，麥冬12 g，北沙參12 g。7劑，水煎服，日1劑。后隨診2月，未復發(fā)。

按：患者為中年女性，平素性情偏急躁易怒，此次發(fā)病，病程較長，張建偉教授依據(jù)患者癥狀、體征診斷明確，給予知柏地黃丸加減應用。患者夜間汗出，頭暈頭痛，五心煩熱，故給予熟地黃、山萸肉、山藥以補益肝腎，澤瀉、茯苓、牡丹皮以瀉火滋陰，三補三瀉，補重于瀉；知母、黃柏以清熱瀉火滋陰；鱉甲、地骨皮均為清熱滋陰之藥，二藥合用，以加強清透肝腎陰虛所致陰虛內(nèi)熱之功。患者病情日久，大便偏干，口干渴，故加用黃芩以清熱；患者平素多情志不暢，給予柴胡以疏肝理氣。患者二診時癥狀已有所減輕，但仍眠差，考慮患者睡眠差則精神情志亦受影響，或可致病情加重，故加用浮小麥以助諸藥止汗之功，合歡皮為悅心安神之要藥，酸棗仁為養(yǎng)心安神之要藥，二藥合用，則患者眠差可解。患者三診時已無盜汗等不適癥狀，但口干渴、大便偏干，考慮久病以致胃液津虧，故去合歡皮、酸棗仁加火麻仁以潤腸通便，麥冬、北沙參以生津止渴。

4 小結(jié)

張建偉教授認為盜汗在臨床中多為肝腎陰虛證，治療上用藥多以補益肝腎、滋陰降火為法，但目前因社會生活方式變遷，壓力較大，以致臨床患者多情志不暢，加之平素暴飲暴食，嗜食辛辣刺激，故盜汗現(xiàn)多兼肝火、濕熱等實證。臨證時，應詳細詢問患者平素情志、飲食，以進一步明確診斷；處方時，應避免寒涼刺激之品，以免傷及脾胃。同時，應囑患者適當鍛煉，調(diào)暢情志，清淡飲食。

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007:415.

[2]管利民.盜汗論治淺析[J].浙江中醫(yī)雜志，2013(11):825-826.