中醫臨床路徑在肝癖中的應用

河南省中醫院，河南 鄭州 450000

非酒精性脂肪性肝病[1](nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)是一種以肝臟脂肪過量積聚(肝脂肪變)為特征的疾病。據報道，目前全球普通人群中NAFLD的患病率為20%～30%，其中亞洲地區的發病率為12%～24%，且有上升趨勢[2]。非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis,NASH)是NAFLD的一個亞型，為肝脂肪變性與肝損傷和炎癥共存(脂肪性肝炎)，是不明原因的ALT增高者肝纖維化和肝硬化最常見原因[3]。因此，對脂肪肝的研究已成為肝病科研和臨床工作的重要方向。

脂肪肝可歸屬于中醫的“脅痛”、“痰飲”、“濕阻”、“積聚”、“肝癖”范疇。《難經》曰: “肝之積，名曰肥氣”，是傳統醫學對于該病的最早記載，故也將脂肪肝稱之為“肥氣病”，指體內肥脂之氣過多地蓄積于肝臟。該病多以痰濕之體，脾、肝、腎失養或虛損，及氣血虧虛為內因，以過食肥甘、膏粱，感受濕毒或情志失調等為外因。其病機較為復雜，但多種因素導致濕、痰、瘀互結發為本病，久病氣虛絡阻可加重病情等已成為共識[2]。

肝癖，又稱“肝痞”，是因肝失疏泄，脾失健運，痰濁淤積于肝，以脅脹或痛，右脅下腫塊為主要表現的積聚類疾病。“十一五”國家中醫藥管理局中醫肝病重點專科協作組將NASH的中醫病名確定為“肝癖”，統一規范其病名、證候診斷及療效評價標準，并制訂該病的中醫臨床路徑實施方案，為廣大臨床工作者提供完整的指導性范本。筆者肝病科從辨病與辨證相結合出發，以整體觀念為指導，嚴格執行該方案，在臨床治療中取得良好的療效。

1 診斷標準

西醫診斷參照中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》(2010年修訂版)[4]：①無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性<140 g/周，女性<70 g/周；②除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養、肝豆狀核變性、自身免疫性肝病等；③影像學表現符合彌慢性脂肪肝的診斷標準；④肝功能異常或(和)血糖、血脂異常。

中醫證候診斷[5]參照“十一五”國家中醫藥管理局中醫肝病重點專科協作組制定的肝癖中醫臨床路徑方案。①肝郁脾虛、痰濕阻滯證：肝區不適，易疲倦，頭身困重，脘悶乏力，食欲不振，惡心嘔吐，厭油膩，口粘不渴，便稀不爽。舌苔白膩，弦滑有力；②痰阻血瘀、濕郁化熱證：脅肋脹痛，或牽引肩背，伴納呆惡心，厭油膩，口干苦，腹脹少尿，或有黃疸。舌苔黃膩，脈弦滑；③濕郁血瘀、肝陰不足證：肝區不適，脅肋隱痛，綿綿不已，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，兩目干澀，頭暈目眩。舌質紫暗，有瘀斑瘀點，舌苔膩，脈弦細數。

2 治療方法

辨證選用中藥湯劑。①肝郁脾虛、痰濕阻滯證。治則：疏肝活血、健脾化濕。方藥：柴胡6 g，丹參20 g，澤瀉15 g，海藻15 g，生山楂10 g，白術15 g，薏苡仁15 g；②痰阻血瘀、濕郁化熱證。治則:活血化瘀、清熱化痰。方藥:丹參20 g，澤瀉15 g，海藻15 g，生山楂10 g，白術15 g，虎杖15 g，茵陳15 g；③濕郁血瘀、肝陰不足證。治則:祛濕化瘀，活血滋陰，方藥:丹參20 g，澤瀉15 g，海藻15 g，生山楂10 g，三七末6 g(沖服) ，枸杞15 g，女貞子30 g。

配合選擇中成藥水飛薊制劑、血脂康膠囊等。療程≤12周，停藥隨訪30d。

3 療效判定[6]

治愈: 臨床癥狀、體征消失，肝功能正常，血膽固醇、甘油三脂恢復正常，B超提示脂肪肝聲像圖消失；好轉：臨床癥狀、體征基本消失，肝功能及血脂較治療前下降大于50%，肝臟B超基本恢復正常；無效：癥狀、體征及B超，實驗室檢查指標達不到以上標準或病情進展者。

4 典型病案

病案1：患者陸某，男，35歲，2016年5月6日初診。主訴：右脅部不適伴脘悶乏力3月。癥見: 神志清，精神欠佳，右脅不適，脘悶乏力，食欲不振，惡心厭油，口粘，小便正常，大便溏薄。舌苔白膩，脈弦滑。身高1.75 m，體重85 kg，平素喜食肥甘厚膩，否認飲酒史。查肝功能、血脂示: ALT 105 U/L ，AST 80 U/L，GGT 90 U / L，TG 5.71 mmol / L；乙肝六項、肝炎系列、自身免疫肝病抗體均為陰性；彩超示: 脂肪肝；上腹部CT 平掃示: 肝/脾 CT 比值0.7，中度脂肪肝。符合納入路徑標準。西醫診斷: 非酒精性脂肪性肝炎。中醫診斷: 肝癖，證屬肝郁脾虛、痰濕阻滯。治宜疏肝活血、健脾化濕。處方: 柴胡6 g，丹參20 g，澤瀉15 g，海藻15 g，生山楂10 g，白術15 g，薏苡仁15 g。7 劑。每日1劑，水煎，分2次溫服。配合水飛薊賓膠囊(水林佳)70 mg每日3次口服。同時囑患者調理飲食，有氧運動。2016年5月13日二診，上述不適癥狀減輕，但仍舌苔白膩、便溏。上方加姜半夏8 g，茯苓15 g，玉米須30 g，炒白扁豆18 g，薏苡仁炒用加至 30 g，15 劑。煎服方法同前。2016年5月28日三診，癥狀基本消失，舌苔白，脈弦滑。復查肝功能、血脂示: ALT 85 U/L，AST 40 U/L，GGT 37 U / L，TG3.1 mmol / L。中藥15劑守方續服。服法同前。2016年6月12日四診，無明顯臨床癥狀，舌苔薄白，脈弦。體重下降約1.5 kg。復查肝功能正常，TG 3.20 mmol / L。上方去半夏、薏苡仁、炒白扁豆，加炒山藥15 g以健脾益氣，15劑。服法同前。停藥30 d后隨訪，患者臨床癥狀完全消失，減重下降共約3 kg。再查肝功能、血脂正常，彩超未見明顯異常，CT 檢查示肝/脾 CT 比值>1.0，脂肪肝消失。患者獲得臨床治愈。

病案2：患者趙某，男，56歲，2016年6月10日初診。主訴:間斷右脅部脹痛半年，加重1周。癥見:神志清，精神不振，形體肥胖，右脅脹痛，后背部不適，腹脹，納呆，口苦，小便黃，大便不爽。舌暗，苔黃膩，脈弦滑。偶爾飲酒，平素嗜臥懶動，否認長期服藥史。身高1.73 m、體重90 kg。門診查肝功能、血脂示: ALT 85 U/L ，AST 42U/L，TG 4.10 mmol / L；乙肝表面抗原、丙肝抗體、自身免疫肝病抗體均為陰性；彩超示: 脂肪肝、膽囊壁稍厚；上腹部CT 平掃示: 肝/脾 CT 比值 0.63，中度脂肪肝。符合納入路徑標準。西醫診斷: 非酒精性脂肪性肝炎。中醫診斷: 肝癖，證屬痰阻血瘀、濕郁化熱證。治宜活血化瘀、清熱化痰。處方: 丹參20 g，澤瀉15 g，海藻15 g，生山楂10 g，白術15 g，虎杖15 g，茵陳15 g。7劑。日1劑，水煎服，分2次溫服。配合水飛薊賓膠囊(水林佳)70 mg，每日3次口服。囑患者節食，餐后活動，間斷游泳。2016年6月17日二診，右脅部不適癥狀減輕，仍有腹脹、大便不爽，舌苔膩，中藥在上方基礎上加莪術10 g，青皮12 g，生牡蠣25 g，決明子18 g。10劑，煎服方法同前。2016年6月27日三診，右脅部不適已無，偶有腹脹，大便正常，舌暗，苔稍膩，脈弦滑。復查肝功能：ALT 60U/L，AST 32U/L。上方去莪術、青皮，加玉米須30 g。15劑，煎服方法同前。2016年7月12日四診，臨床不適癥狀消失。舌淡紅，苔白，脈弦。體重下降約2 kg。守上方15劑，續服。后復診兩次，病情均穩定，中藥湯劑守方續服各15劑。停藥復查肝功能：ALT 45U/L， AST 22U/L，TG 2.10 mmol / L。30天后隨訪，患者臨床癥狀完全消失，減重下降共約4 kg。再查肝功能、血脂正常，彩超提示脂肪肝，CT 檢查示肝/脾 CT 比值0.9，輕度脂肪肝。患者獲得臨床好轉。

5 小結

非酒精性脂肪性肝病是以肝實質細胞脂肪變性和甘油三脂蓄積為特征的一種代謝應激性肝臟損傷。中醫臨床路徑將其歸屬于中醫“肝癖”范疇，濕、痰、瘀互結發為該病，病位在肝，病機關鍵在脾。該病遣方用藥中丹參祛瘀止痛、活血通經，可通過改善肝臟微循環的作用治療非酒精性脂肪肝[7]；《本草綱目》記載：山楂有“化飲食，消肉積，癥瘕，痰飲痞滿吞酸，滯血脹痛”之效，山楂內所含的脂肪酸能促進脂肪消化，既可提高血清中高密度膽固醇及其壓組分濃度，又可降低血清TC及TG，實現降脂的目的[8]；澤瀉清濕熱、利小便，有保肝降脂的作用[9]；海藻具有化痰散結之功效，具有降脂消積作用[10]。丹參、生山楂、澤瀉及海藻諸藥合用，以理氣活血化瘀、利濕散結化痰，現代藥理研究其具有降脂抑脂、改善微循環、抗氧化及抗自由基作用[11]。近20年亞洲國家NAFLD增長迅速且呈低齡化發病趨勢，其危險因素包括高脂肪高熱量膳食結構和多坐少動的生活方式[3]。由此應提倡健康宣教，改變生活方式，控制體重，控制血糖，糾正代謝紊亂，做到未病先防。非酒精性脂肪性肝炎(NASH)進展為肝硬化、肝癌者所見不鮮，中醫臨床路徑為NASH的診治提供切實可行的統一規范化、標準化方案，治療取得了較好的臨床療效，并可既病防變，愈后防復，值得推廣應用。

[1]段曉燕，范建高.歐洲肝病學會非酒精性脂肪性肝病專家共識[J].肝臟，2010，15(6)：451-452.

[2]王靈臺.中醫治療非酒精性脂肪肝面臨挑戰[N].中國醫藥報，2010-08-31(B05).

[3]段曉燕，范建高.2010歐洲肝病學會非酒精性脂肪性肝病專家共識簡介[J]. 中國醫學前沿雜志(電子版),2012,4(07):14-21.

[4]中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)[J].胃腸病學和肝病學雜志，2010，19(6):483-486.

[5]國家中醫藥管理局醫政司.22個專業95個病種中醫臨床路徑[M].國家中醫藥管理局醫政司，2010：367-369.

[6]李軍祥,陳治水,危北海.非酒精性脂肪性肝病的中西醫結合診療共識意見[J].中國中西醫結合雜志,2011,31(2):155-158.

[7]郭建利，張睦清，韓雪，等．丹參不同組分防治大鼠非酒精性脂肪肝模型作用機制的研究[J].河北中醫藥學報，2012,27(1):8-9.

[8]熊今萍，郭紅衛，顧雪峰.山楂提取物對人體血脂影響的研究[J].中國公共衛生，2004,20(12):1469.

[9]范建高.重視慢性病毒性肝炎合并脂肪肝的診斷與治療[J].中華肝臟病雜志，2009,17(11):801-803.

[10]魏玉西,徐傳金,趙愛云,等.海洋生物降血脂活性物質研究進展[J].中國生化藥物雜志,2009,30(05):356-358

[11]孫曉娜，許向前.非酒精性脂肪性肝炎的中醫臨床路徑應用[J].中醫學報，2016,31(11):1789-1791.