右跟骨開放粉碎骨折畸形愈合一例報道

陳富貴 趙巧琴

浙江光華司法鑒定中心溫嶺分所，浙江 溫嶺 317500

一、案例

(一)簡要案情

某女，37歲，某企業職工，2017年07月06日晚，因參加朋友聚會，結束后為一時方便，便乘坐朋友因醉酒后駕駛的普通二輪摩托車，途中不慎與另一輛普通轎車發生碰撞，造成乘坐人某女和摩托車駕駛人受傷的交通事故。因案件需要現委托要求按《人體損傷致殘程度分級》對其損傷作傷殘程度鑒定。

(二)病史摘要

某女，因“撞傷致右跟、踝部腫痛、出血2小時余”入院。專科查體：神清，頭頂部可見皮膚挫傷，少許滲血，皮下可觸及血腫，壓痛陽性，右髖部可見局部皮下瘀斑，壓痛輕，未及明顯異常活動，右踝、后跟可見多處不規則創口，跟、踝皮膚軟組織剝脫，骨質外露，污染、滲血明顯，右踝關節活動受限，足背動脈搏動可觸及，足趾活動稍受限，足背、足底及足趾皮膚感覺減退，血循良好。診療經過：入院行清創+右跟骨骨折復位內固定術+踝關節穩定術，術中見右跟、踝多處有規則創口，其中跟踝內側及內踝上緣分別可見長約12cm、15cm的不規則創口，皮下軟組織剝脫明顯，后跟部可見20cm的“U型”創口撕脫連同跟腱及跟骨斷端，跖筋膜跟底止點撕脫骨折，跟底脂肪墊撕脫，跟骨內側壁、外側壁骨塊粉碎，后關節后緣部分關節面缺損，右側踝管破損，脛神經挫傷明顯，向將跟骨內側壁復位，將連同跟腱的跟骨斷端向下牽位復位，經跟后側鉆入3枚2.0mm克氏針固定，接著復位跟底跖筋膜止點骨塊，予1枚1.5mm克氏針固定，復位跟骨外側壁，予2枚1.5mm克氏針固定，最后予2枚克氏針脛跟底經距骨固定至脛骨，穩定踝關節，C-臂X光機透視檢查見骨折復位滿意，剪短克氏針，修補踝管、跟底脂肪墊，逐層縫合關閉創口。術后預防感染、消腫止痛、營養支持等對癥治療。于2017-07-21行右跟骨開放骨折術后足底克氏針取出術。住院32天后出院，出院診斷：1.右跟骨開放粉碎骨折；2.右跟部、踝部皮膚軟組織剝脫傷；3.右側脛神經損傷；4.頭部外傷，腦震蕩，頂部頭皮擦傷伴血腫；5.全身多處軟組織挫傷。出院情況：右踝關節活動稍受限，創口局部皮緣壞死，無滲出，足外側局部皮膚感覺減退，跟底感覺無，足趾活動、血循良好。

2月余后，某女因“右跟骨骨折內固定術后2個月”再次入院。專科檢查：右跟部輕度腫脹，可見多處手術疤痕，愈合良好，無明顯增生，跟骨無明顯壓痛，皮下可觸及4枚克氏針針尾，右足外側及跟底皮膚感覺減退，踝關節被動活動部分受限，足趾活動、血循良好。診療經過：入院后行“右跟骨開放骨折術后切開內固定取出術”，術后活血化瘀等對癥治療。住院14天后出院，出院診斷：右跟骨開放骨折術后內固定滯留。出院情況：右跟部無明顯腫脹，跟部各小切口愈合良好，右足外側及跟底皮膚感覺減退，踝關節主動被動活動部分受限，足趾活動、血循良好。

二、法醫學鑒定

(一)法醫臨床檢查

某女，跛行入室，神志清，對答切題，查體合作。訴：不能長時間站立，行走跛行、疼痛。右小腿下段內側見一斜形瘢痕，長為11.0cm，右內踝至足底內側見一縱向手術瘢痕，長為11.0cm，右足跟內側見一縱向手術瘢痕，長為7.0cm，右小腿外側下段至足底見一縱向手術瘢痕，長為12.0cm，右足跟弧度變直，右踝關節無腫脹，壓痛(±)，關節活動受限，右足背、足底及足趾皮膚感覺減退。四肢肌力5級，肌張力正常。

(二)閱片

2017.07.06 X片：右側跟骨見粉碎性骨折線影，斷端移位明顯，關節關系良好，間隙清晰，寬度如常，周圍軟組織損傷、腫脹。左跟骨排列如常，外形規則，骨小梁結構未見明顯異常，關節間隙清晰，寬度如顯異常。常，周圍軟組織腫脹。提示：右側跟骨粉碎性骨折；左跟骨未見明

2017.07.06 CT片：右跟骨見多條骨質中斷影，斷端移位，對應軟組織損傷，骨折累及關節面，關節面部分欠光整，周圍軟組織腫脹。提示：右側跟開放粉碎性骨折。

2017.07.06 X片：右側跟骨粉碎性骨折術后，骨折端位置可，克氏針內固定中，間隙清晰，寬度如常，周圍軟組織腫脹，石膏外固定穩妥。

2017.10.20 X片：右側跟骨粉碎性骨折拆內固定術后，骨折端位置可，骨折線顯示不清，距下關節不平整，Gissane角(跟骨交叉角)及B?hler角(跟骨結節關節角)變小。

三、討論

根據委托方提供的鑒定材料，包括其受傷史、病歷資料、影像學資料，結合本所臨床檢驗所見，綜合分析如下：

被鑒定人韋某遭受交通事故致傷，主訴撞傷致右跟、踝部腫痛、出血2小時余，臨床查體發現：右踝、后跟可見多處不規則創口，跟、踝皮膚軟組織剝脫，骨質外露，污染、滲血明顯，右踝關節活動受限，足背動脈搏動可觸及，足趾活動稍受限，足背、足底及足趾皮膚感覺減退，血循良好。損傷當日CT及X片檢驗提示：右跟骨見多條骨質中斷影，斷端移位，對應軟組織損傷，骨折累及關節面，關節面部分欠光整，周圍軟組織腫脹。經手術治療，探查見跖筋膜跟底止點撕脫骨折，跟底脂肪墊撕脫，跟骨內側壁、外側壁骨塊粉碎，后關節后緣部分關節面缺損，右側踝管破損，結合消腫止痛等對癥治療。跟骨骨折術后，有一個最特別后遺癥，就是疼痛，尤其是站立時間久和穿高跟鞋，這個疼痛和跟骨的構成有關，目前沒辦法治愈，只能通過藥物還有物理治療緩解。

跟骨是人體最大的跗骨，且外形復雜，關節面眾多，其特殊解剖形態的完整性對維持后足正常的關節功能、維持足弓的支持形態，以及保證負重時后足的應力傳導具有重要的臨床意義。粉碎性骨折是完全性骨折的一種特殊形式，指骨質碎裂成三塊以上；骨折畸形愈合一般指存在成角、旋轉或者重疊畸形的骨質愈合情形。跟骨骨折大致可分為未波及距下關節的關節外骨折和波及距下關節的關節內骨折。關節外骨折分為跟骨前端骨折(僅波及跟骰關節)、跟骨結節垂直骨折、載距突骨折、跟骨結節的鳥嘴狀骨折。按照跟骨距下關節后關節面骨折線和骨折塊數的不同，關節內骨折可根據Sanders分類法分為以下四型：(1)Ⅰ型，無論有幾條骨折線，但沒有明顯移位(<2mm)；(2)Ⅱ型，有1條骨折線2個骨折塊，骨折明顯移位(≥2mm)；(3)Ⅲ型，有2條骨折線3個骨折塊；(4)Ⅳ型，有3條骨折線和4個骨折塊及以上的粉碎骨折。

《人體損傷致殘程度分級》標準中跟骨粉碎性骨折主要指Sanders分類中的Ⅲ型、Ⅳ型，尤其是波及距下關節的關節內骨折。

跟骨骨折畸形愈合的病理學基礎包括：(1)跟骨距下關節后關節面的不平整導致發生疼痛性距下關節創傷性關節炎；(2)跟骨外側壁增寬導致腓骨長、短肌腱移位、腱鞘炎，即腓骨下撞擊的發生，足跟的增寬也產生神經的卡壓；(3)跟骨高度喪失，跟腱止點向上向前移位，引起跟腱力作用點的力臂縮短及小腿屈肌的肌纖維縮短，以致其肌力減弱；(4)跟骨相對背屈而變得水平，影響脛距關節的背伸活動，導致脛距撞擊或橋接、踝關節骨性關節炎形成；(5)跟骨結節移位導致足跟內翻；(6)外翻畸形，常導致跟腓骨橋接和足內側弓的變形。以上病理改變可引起跟骨與踝關節、足部各關節甚至整個傷側下肢相關關節的關系紊亂及關節運動軸的改變，并可引起相應關節的一系列癥狀與功能障礙。

跟骨骨折畸形愈合具體的判定原則可依據Stephens和Sanders的分型方法以及Zwipp和Rammelt的分型方法，若發生跟骨外側壁外膨、距下關節不平整或距骨相對踝關節發生傾斜等，均可視為跟骨骨折畸形愈合。

綜上所述，被鑒定人某女，交通事故致右跟骨開放粉碎骨折，經治療，畸形愈合明確。