交通事故顱內動靜脈畸形破裂出血的法醫學鑒定1例

吳國華 李 典 龍云椿

貴州警察學院司法鑒定中心，貴州 貴陽 550005

一、案例

(一)簡要案情

張某，男性，32歲，某年9月25日駕駛二輪摩托車在鄉村道路上與一輕型貨車發生碰撞受傷，傷后即昏迷，急送當地縣醫院救治，訴訟至法院后，委托對傷病關系進行鑒定。

(二)病史摘要

入院時BP120/80mmHg，神志中度昏迷，查體不合作，問答不能，右側顳頂部見范圍約3×3.5×2.0cm頭皮挫傷，雙側瞳孔圓形等大，左：右=3：3mm，對光反射遲鈍，頸亢3橫指，腦膜刺激征陽性，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，右肘關節外側緣、右腰部外側緣見局部皮膚擦傷，四肢查體不合作，四肢肌張力不高，左側病理反射陽性，GCS評分：4分。行頭顱CT檢查示：右側額頂部腦出血，量約60ml，蛛網膜下腔出血，右側側腦室受壓，腦中線結構向左側偏移，急診行“右側額頂顳部去骨瓣減壓+腦內血腫清除+畸形血管團切除+腦膜修補術”，術中見：右側額頂部硬腦膜張力高，剪開硬腦膜，腦組織向外膨出，腦搏欠佳，見蛛網膜下腔出血，電凝右側額頂部部分皮質，腦探針沿血腫方向探入腦實質約2cm見暗紅色不凝血流出，證實血腫腔位置，切開部分皮質，腦壓板保護下鈍性分開腦組織進入血腫腔，見大量暗紅色血凝塊附著伴活動性出血，血腫位于功能區，清除血腫腔內凝血塊量共約60克，探查近大腦鐮部見畸形血管團，范圍約2×1.5cm，形態不規則，基底見活動性出血，予局部電凝并切除畸形血管團，術畢。術后對癥治療出院。神經電生理檢測中心肌電圖檢查提示：中樞神經(顱腦)功能創傷后左側上下肢外周神經、肌肉功能不同程度損害電生理表現；左側上下肢末梢(感覺)神經功能不同程度損害表現。出院診斷為：中樞性呼吸功能不全；重型顱腦損傷：右側額頂葉腦內血腫，創傷性蛛網膜下腔出血，右側顳頂部頭皮挫傷，右側額頂部顱內動靜脈畸形破裂出血。

(三)法醫學檢驗

法醫學檢驗：神清，發育正常，右側顳頂部見“馬蹄形”手術瘢痕，局部顱骨部分缺如，雙瞳孔圓形等大，對光反射靈敏，口角無歪斜，鼻唇溝無變淺，伸舌居中，鼓腮不漏氣。左側上下肢不全癱(左上肢肌力Ⅲ級，肌張力適中，左下肢肌張力稍增高，左下肢感覺存在，較對側減弱，左下肢巴氏征陽性)。頭顱CT片示：右側顳頂部頭皮未見明顯腫脹，右側額頂部見團狀高密度影，邊界清晰、規整，出血量約60ml，蛛網膜下腔出血，右側側腦室受壓，腦中線結構向左側偏移，顱骨完整。

(四)鑒定意見

被鑒定人張某右側額頂葉腦內血腫、創傷性蛛網膜下腔出血及右側額頂部顱內動靜脈畸形破裂出血與本次交通事故之間存在因果關系，交通事故外力為同等因素。

二、討論

腦動靜脈畸形(arteriovenousmalformation，AVM)是腦血管發育異常所致畸形中最常見的一種，占腦血管畸形90%以上。畸形血管是由動脈與靜脈構成，有的包含動脈瘤與靜脈瘤，腦動靜脈畸形有供血動脈與引流靜脈，大小與形態多種多樣。本病可發生于腦的任何部位，病灶左右側分布基本相等。出血機制是在原有病變的基礎上因某些因素如頭部外傷、天氣驟冷、運動、緊張、激動、大量飲酒、血壓升高等刺激誘發破裂出血。破裂因素中病變是內因，外因是條件，在鑒定時，需結合案情、損傷判斷原因力作用力大小，以及自身血管畸形病變程度，結合年齡等因素作出綜合判斷，正常情況下輕微外傷不容易引起腦血管破裂出血。對自身患有腦血管畸形者，頭部外傷輕微時，結合病變程度和外力大小，可綜合判斷外力與出血為共同因果關系或間接因果關系。

張某在遭受外傷后，經臨床手術證實自身存在腦血管畸形，且出血在畸形處，出血部位與病變部位一致。但頭部僅右側顳頂部小范圍皮膚挫傷，未見骨折等，說明外力較小，結合患者年齡輕，無高血壓病史，外傷后即出現腦出血的臨床表現。綜合分析認為被鑒定人系因自身存在腦血管畸形病變的基礎上遭受交通事故外力作用，導致血管畸形處破裂出血，外傷與腦出血之間為共同因果關系。