妊娠合并外傷行剖宮產的傷殘等級評定

朱單桃 胡 真 樓 輝

（323000 麗水市人民醫院司法鑒定所 浙江 麗水）

1案例

徐某,女，1981年出生，2017年5月12日，交通事故受傷。徐某末次月經2016年9月5日，推算預產期為2017年6月12日。1小時前騎電瓶車與小車相撞，摔倒在地，有短暫昏迷，由救護車接入急診室。患者顏面部及全身多處皮膚挫傷，訴下腹部疼痛，無陰道出血。擬“孕3產1孕35+4周待產，胎盤早剝”收住入院。查體：痛苦面容，查體未配合，口腔黏膜有破損，口唇蒼白，腹部隆起，腹部皮膚大面積擦傷，子宮張力高，胎心82次/分，弱。B超提示：胎盤早剝。CT報告單提示：右側坐骨及恥骨聯合骨折，雙側恥骨聯合分離。入院后予急診行“子宮下段剖宮產術”，術中見子宮下段形成良，子宮張力高，表面紫藍色，切開子宮下段進入宮腔見大量血液涌出，娩一死胎，男性，胎盤已全部剝離，取出胎盤，子宮收縮差；清理宮腔，縫合子宮下段切口，切開處滲血明顯，困難止血，不再出血后連續縫合；常規關閉腹腔。出院診斷：骨盆多發骨折，胎盤早剝，孕3產1孕35+4周、胎兒窘迫。

2法醫學鑒定

2.1閱片

2017年5月25日CT片2張見：右側髖臼、右恥骨下支、右恥骨聯合見多處骨折，斷端移位，恥骨聯合分離。

2.2檢驗

查體：神志清，檢驗合作，對答切題，自述部分受傷過程。胸廓外觀無畸形，胸廓擠壓征（-），右側季肋部壓痛，腹部無壓痛，下腹部正中遺留8.0cm縱行手術瘢痕，右下腹1.0cm手術瘢痕。右髖部壓痛，骨盆擠壓征（+）,右膝輕壓痛，關節活動可。四肢肌力、肌張力可。

3討論

在非妊娠期，子宮位于盆腔中央，處于膀胱與直腸之間，下端接陰道，由于非妊娠期的子宮位置較深，外傷一般難以單獨造成盆腔內子宮的破裂，子宮損傷常與骨盆骨折合并存在。外傷直接致損傷（包括妊娠期合并外傷子宮破裂），《人體損傷致殘程度分級》標準中作了詳細規定，子宮破裂修補術、子宮部分切術術后、子宮大部分切除術后分別根據第5.10.5.2條、第5.9.5.6條、第5.7.5.4條構成十級、九級、七級傷殘。但對于處于妊娠期合并外傷行剖宮產并未做相關規定。

子宮是孕育胚胎、胎兒和產生月經的器官，在妊娠期接納和保護受孕產物，并供以營養；妊娠足月時子宮收縮，娩出胎兒。剖宮產（剖腹產）的手術步驟：第一步腹壁切開，打開腹腔，切開子宮；第二步胎兒娩出，胎盤娩出；第三步探查評估，關腹。

子宮破裂修補術的主要后遺癥為瘢痕子宮，瘢痕子宮者再次妊娠有發生子宮破裂的可能。而剖宮產是瘢痕子宮的主要原因。從剖宮產的手術過程看出，術中需切開子宮、縫合子宮。筆者認為，不管是從其手術方式看，還是對傷者造成的損害后果看，因妊娠合并外傷須行剖宮產的，應視為子宮破裂修補術。剖宮產的適應癥有很多，鑒定時需確定是否為外傷引起，應排除自身因素引起而行剖宮產的，其中與外傷相關常見的有胎盤早剝、胎兒窘迫、骨盆骨折等。

胎盤早剝是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，胎盤早剝出血可引起母體血液含氧不足、母胎間血氧運輸及交換障礙而致胎兒急性缺氧，甚至出現母體凝血功能障礙，嚴重危及母兒生命。母兒的預后取決于處理是否及時與恰當。腹部直接受到撞擊或擠壓時，可以發生胎盤早剝。胎盤早剝嚴重危及母兒生命，母兒的預后取決于處理是否及時與恰當。剖宮產適用于：Ⅱ度胎盤早剝（胎盤剝離面積為胎盤面積的1/3左右），不能在短時間內結束分娩者；Ⅰ度胎盤早剝（胎盤剝離面積小），出現胎兒窘迫征象者；Ⅲ度胎盤早剝（胎盤剝離面積超過胎盤面積1/2），產婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；破膜后產程無進展者。[1]

胎兒窘迫是指胎兒在子宮內急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀。胎盤早剝、母體嚴重血循環障礙致胎盤灌注急劇減少可以引起胎兒窘迫。出現急性胎兒窘迫的應盡快終止妊娠，短時間內無法經陰道分娩的，需行剖宮產。

女性骨盆是產道的重要組成部分，是胎兒經陰道娩出的必經之路，其大小、形狀直接影響到分娩。

本例中，徐某處于晚期妊娠（孕35W+4周），腹部遭受直接外力作用，影像學檢查提示其遭受外力作用強大，B超檢查提示胎盤早剝，且已出現胎兒窘迫征象，病情危重、危及母兒生命，需立即行剖宮產術終止妊娠。經行剖宮產術，術中見子宮張力高，表面紫藍色，大量血液涌出，娩一死胎，胎盤已全部剝離。本例可以認定為外傷性胎盤早剝[2]。術中所見證實了行剖宮產的必要性及緊迫性，而其骨盆多處骨折也表明無法從陰道分娩。根據《人體損傷致殘程度分級》附則6.1“遇有本標準致殘程度分級系列中未列入的致殘情形，可根據殘疾的實際情況，依據本標準附錄A的規定，并比照最相似等級的條款，確定其致殘程度等級”，比照該標準第5.10.5.2條“子宮修補術后”之規定，評定為十級殘疾。

[1]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社,2008:113-115.

[2]朱廣友.《人體損傷程度鑒定標準》適用指南.—北京：法律出版社,2013:111.

作者簡介：朱單桃（1985.11～ ），女，漢族，浙江天臺人，大學本科，法醫師，法醫臨床學。