球囊擴張術治療支氣管結核所致完全性肺不張1例報告

湛長萍，顏小明?，顏軍海

（1.青海德令哈河西社區衛生服務中心，青海 德令哈 817000；2.青海省第四人民醫院，青海 西寧 810000）

1 臨床資料

患者，女，25歲，因間斷咳嗽、咳痰6月，胸悶2月，加重3天于2016年6月2日入本院。患者6月前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，于當地醫院診斷為“左肺繼發性結核”，予以“異福膠囊”抗結核治療6月，期間上述癥狀時好時壞。2月前受涼后咳嗽加重，并出現胸悶，就診青海省人民醫院，行胸部CT示：左主支氣管起始部狹窄，左主支氣管全程狹窄，左肺下野支氣管閉塞，左肺下野不張。支氣管鏡檢查示：主支氣管近隆突處可見憩室，未見狹窄及新生物。右肺上葉及中間斷支氣管粘膜腫脹、糜爛，各支氣管官腔通暢，未見狹窄。左側主支氣管及上下葉支氣管粘膜腫脹、充血、糜爛，未見狹窄及新生物。考慮診斷“左側主支氣管結核、左肺繼發性結核”，予以“異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+左氧氟沙星”抗結核治療。3天前勞累后胸悶加重，咳嗽不明顯，無痰。查體：生命體征平穩。血氧飽和度89%。口唇輕度紫紺。左肺觸覺震顫減弱，叩診實音，聽診呼吸音消失，右肺叩診過清音，聽診呼吸音粗。余查體正常。胸部CT示：左肺繼發性結核，左肺毀損，右肺代償性擴大，縱膈淋巴結腫大，左側胸膜廣泛性增厚牽拉。支氣管鏡檢結果：左主支氣管完全閉塞，右主支氣管粘膜腫脹、充血、糜爛，未見狹窄及新生物。由于左側支氣管完全閉塞，未能行沖洗，右側支氣管沖洗液結核相關檢查陰性（抗酸染色陰性、γ-干擾素釋放試驗陰性、Xoert MTE/RIF陰性、結核菌培養陰性、TBDNA陰性、結核抗體陰性）。血沉正常。血γ-干擾素釋放試驗陰性。PPD弱陽性。

2 治療及預后

當地醫院予以“異福膠囊”4片/日抗結核治療6月，療效欠佳。青海省人民醫院予以異煙肼0.3 g+利福平0.45 g+吡嗪酰胺1.5 g+乙胺丁醇0.75 g+左氧氟沙星0.5 g”抗結核治療2月，復查胸部CT （圖1）示左肺全完不張，支氣管鏡示左側支氣管完全閉塞，考慮結核耐藥，調整抗結核方案為：對氨基水楊酸異煙肼0.3 g 2次/日+丙硫異煙胺片250 mg 3次/日+左氧氟沙星片0.5 g 1次/日+阿米卡星注射液0.6 g 1次/日+吡嗪酰胺片0.5 g 2次/日+乙胺丁醇片0.75 g 1次/日。短短2月左主支氣管完全閉塞，左肺完全不張，患者尚年輕，為求進一步治療，前往西安唐都醫院行支氣管鏡球囊擴張術，治療3次后左側狹窄支氣管恢復，左肺復張，僅左下肺不張，（見圖2）。并從左側支氣管沖洗液中找到抗酸桿菌。追蹤9月，臨床癥狀改善，病情未惡化（圖3）。

3 討 論

目前針對支氣管結核引起的肺不張，主要采用以下治療方法：（1）藥物治療，積極抗結核治療。部分可通過抗結核治療使肺復張。（2）支氣管鏡治療，對結核引起的支氣管狹窄所致的肺不張，且遠端肺功能尚存，藥物治療無效者，可行纖維支氣管鏡檢查并鏡下治療，治療方法包括支架置入、激光切割、氬離子凝固治療、冷凍治療、球囊擴張術[1]，目前經支氣管鏡球囊擴張術是一種有效治療方法[2]。（3）手術治療，對于緩慢形成或存在時間較久的肺不張，肺葉或一側全肺毀損，肺功能基本喪失，藥物治療難以奏效者應考慮手術切除不張的肺葉或肺段。

患者抗結核藥效果欠佳，多次調整抗結核方案后病情仍進展迅速，左主支氣管從狹窄到完全閉塞僅兩個月，致使肺部病變兩個月內從左下肺不張迅速進展到左肺全肺不張，而患者最初就診的當地醫院的結核相關化驗結果不詳，且青海省人民醫院及本院結核相關檢查均陰性，此時應考慮支氣管及肺部腫瘤可能，但支氣管鏡檢未見新生物，胸部CT亦未見明顯占位，腫瘤標志物未見明顯異常，腫瘤基本排外，仍考慮主支氣管結核及肺結核引起的肺不張。藥物治療難以奏效，且左主支氣管完全閉塞、左肺全肺毀損，應考慮手術切除左肺，但患者年紀尚輕，保留左肺并恢復左肺功能意愿強烈，為此選擇支氣管鏡下治療，于西安唐都醫院行支氣管鏡球囊擴張術，治療3次后左主支氣管恢復，左肺復張，左主支氣管沖洗液涂片找到抗酸桿菌，證實患者為支氣管結核、肺結核引起的肺不張。

經支氣管鏡球囊擴張術主要用于中心氣道狹窄的治療。其原理是將球囊置于狹窄的氣道，通過高壓槍泵加壓擴張球囊，使狹窄部位的氣管全周產生多處縱向小裂傷，裂傷處被纖維組織填充，從而達到狹窄部位擴張的目的。在應用支氣管鏡球囊擴張術治療結核引起的支氣管狹窄時，抗結核治療過程中應嚴密觀察支氣管收縮情況，一定要保持官腔不閉死。而本例患者官腔已閉死，仍成功通過支氣管鏡球囊擴張術使支氣管復張、肺復張。這也提示針對短期內閉塞的支氣管，支氣管鏡球囊擴張術仍適用，應積極治療使支氣管復通、肺復張，而非立即采用傳統手術治療或僅保守藥物治療。

近年來經支氣管鏡球囊擴張術越來越成熟，廣泛應用于結核性支氣管狹窄的治療。研究者們將支氣管鏡球囊擴張術與局部藥物治療聯合取得了更好的療效[3][張慶，2016 #69]。支氣管球囊擴張術較傳統手術有以下優點：①操作安全、簡便，支氣管鏡下便可操作，不需開胸手術[4,5]；②創傷小，并發癥發生率低，僅出現輕微胸痛、局部出血、輕度感染，無嚴重并發癥[6,7]；③療效直接，直接作用于狹窄的中心氣道，保留氣道及肺部及其功能；④避免了全麻的風險，僅需氣道麻醉；⑤醫療費用低。該患者成功通過支氣管球囊擴張術保留了左肺，同時避免了傳統手術的風險。鑒于這些優點，應積極推廣支氣管鏡球囊擴張術在支氣管結核中的應。支氣管鏡球囊擴張術作為一種治療手段，在臨床應用也有其不足處，比如對病因無治療作用，主要用于良性病變所致的主氣道狹窄，對惡性疾病所致氣道狹窄僅作為輔助治療手段[8]；通常需多次治療，無法一次性解決主氣道狹窄；對中心氣道狹窄療效顯著，而對非中心氣道狹窄療效欠佳，陳慧冬[9]在一項研究中提到經支氣管鏡球囊擴張治療后中心氣道狹窄的患者通氣改善，單純段支氣管狹窄患者擴張前后通氣功能無變化。為此，尚需在今后的臨床工作中不斷完善，讓更多的支氣管結核患者受益。

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[8] 張 紅,王廣發,闕呈立,et al.纖維支氣管鏡下球囊擴張術治療中心氣道狹窄[J].中國醫刊,2004,39(08):23-25.

[9] 陳慧冬,陳行珍,龔桂芳.經纖維支氣管鏡球囊擴張術治療結核性支氣管狹窄[J].臨床肺科雜志,2011,16(1):65-67.