羅庫溴銨在肥胖患者長時間婦科手術按去脂肪與實際體重持續泵注給藥的藥效學比較

劉國棟，武建，于春宇，莊小琦

（佛山市婦幼保健院 麻醉科，廣東 佛山528000）

目前，臨床麻醉主要依據患者的體重計算肌松藥的應用劑量，但臨床實踐表明由此產生的肌松效應往往存在較大的個體差異，特別是對于肥胖患者和消瘦患者，如肥胖患者多存在肌松起效時間快、肌松作用增強、時效延長、術后肌松藥殘余阻滯 （RNMB）的發生率較高等［1］，分析其原因可能與按體重給藥劑量偏大有關，按實際體重給藥的方法近年來也備受質疑。新近研究［2］提示，按去脂肪體重給藥可能具有較好的肌松藥效。基于此，本研究比較羅庫溴銨 （ROC）在肥胖患者長時間手術按去脂肪體重與實際體重持續泵注給藥的藥效學差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：①擬行擇期手術，且需全身麻醉的婦科肥胖患者；②預計手術時間＞120 min；③ASAⅠ～Ⅱ級；④體質指數 （body mass index， BMI） ＞25 kg／m2； ⑤術前無酸堿失衡或電解質紊亂；⑥未應用影響神經肌肉功能的藥物。排除標準：①心肝腎功能不全，合并呼吸系統疾病、精神或神經系統疾病；②妊娠或哺乳期婦女；③同期參與其他臨床試驗者。以隨機數字表法將受試者分為A、B組，每組各40例受試者。兩組的手術主要包括廣泛全子宮切除手術、卵巢癌根治手術等。兩組受試者的一般資料比較差異均無統計學意義 （P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 體重計算 ①A組按實際體重 （RBW），羅庫溴銨 ED95：0.3 mg／kg。②B組按去脂肪體重 （FFM）計算持續泵注給藥所需羅庫溴銨 （ROC，批號：471722）給藥劑量。依據公式［3］計算去脂肪體重 （FFM）：女性FFM＝1.07×實際體重 -148×（體重／身高）2，身高單位：cm；體重單位：kg。羅庫溴銨ED95： 0.43 mg／kg。

1.2.2 給藥方案 患者入室后，采用Agilent V24型多功能麻醉監護儀監測上臂無創血壓、心率、Ⅱ導聯心電圖、脈搏血氧飽和度、體溫；穿刺置管開放外周靜脈通路，靜脈注射咪達唑侖0.05 mg／kg， 長托寧 0.01 mg／kg。 意識消失后進行全麻誘導：靶控輸注 （TCI） 丙泊酚血藥濃度2～4 μg／mL， 瑞芬太尼血漿濃度 3 ～ 8 ng／mL， 羅庫溴銨： A 組按 0.6 mg／kg （2 倍 ED95），B 組按 0.86 mg／kg （2 倍 ED95）。 當 T1 降到最低、 Narcotrend＜60時，進行氣管插管。麻醉維持：瑞芬太尼血漿濃度3.0～6.0 μg／mL， 丙泊酚血漿濃度 2.8 ～ 4.0 μg／mL， 當 T1 開始出現時，兩組分別按A組、B組體重以2倍ED95／h的劑量持續靜脈輸注ROC維持術中肌松。預計手術結束前30 min停止，研究過程中維持同等麻醉深度 （Narcotrend index，NI）40～60。

1.3 監測指標 從計算機監測軟件 （TOF－WatchSX Monitor Verson 2.5）上讀取記錄下列指標：①T1最大抑制程度；②起效時間：給肌松藥結束到T1降到最低值的時間；③臨床作用時間：T1從給藥結束至恢復基礎值25%的時間；④藥理作用時間：T1從給藥結束至恢復基礎值90%的時間；⑤恢復指數：T1從基礎值25%恢復到75%的時間；⑥羅庫溴銨用量。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，正態分布的計量資料以均數 ±標準差 （x±s）表示，采用配對或組間t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，變異度比較采用U檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者的ROC肌松效應、肌松藥用量及各參數變異度比較

2 結果

研究期間，所有受試者均按預定計劃順利完成麻醉和手術，無脫落患者。兩組T1最大抑制程度、起效時間、臨床作用時間、藥理作用時間、恢復指數比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）， B 組羅庫溴銨用量少于 A 組 （P ＜0.01）。 在變異度方面，兩組T1最大抑制程度、起效時間、恢復指數、羅庫溴銨用量的變異度比較，差異均無統計學意義 （P＞0.05）；B組臨床作用時間、藥理作用時間的變異度均低于A組，差異具有統計學意義 （P ＜0.05）。 見表 1。

3 討論

ROC是中時效甾類非去極化肌松藥，具有起效快、恢復迅速、心血管反應和蓄積作用較小等優點，目前是臨床廣泛應用的肌松藥之一，臨床麻醉主要依據實際體重與ED95估算肌松藥劑量。較多的文獻研究［1,4］及臨床實踐提示，ROC按體重給藥往往存在肥胖患者劑量偏大、肌松作用加強、時效延長等問題，而瘦弱患者則相反。分析出現此問題的原因，可能在于按體重給藥劑量偏大所致。

藥理學研究［5］表明，ROC的肌松效能取決于其在靶細胞的濃度，藥物的血濃度與其效能呈正比。與正常體質量的機體比較，肥胖患者每千克體質量有更少的肌肉組織和更多的脂肪組織，通常流經內臟、肌肉、脂肪的血流約占心排血量的73%、22%、5%，因此按去脂肪體重與人體血容量的相關性比按實際體重與血容量的相關性高，這對ROC的作用影響很大。因而，按實際體重給予ROC后藥物濃度升高，肌松持續時間延長［6］；而若按去脂肪體重給藥，患者體內血藥濃度更為精準，能夠有效避免肌松殘余阻滯。

本研究結果顯示，兩組的T1最大抑制程度、起效時間、臨床作用時間、藥理作用時間、恢復指數比較差異無統計學意義，B組的羅庫溴銨用量少于A組，這提示盡管B組ROC劑量減少，但并未影響ROC的效應。在變異度方面，B組臨床作用時間、藥理作用時間的變異度均低于A組，這表明B組的藥效作用更為穩定，這與相關文獻［2,6－7］的研究結果是一致的。

綜上所述，在肥胖患者長時間手術麻醉時，按去脂肪體重予以ROC持續泵注給藥具有與按實際體重相似的藥效，但按去脂肪體重給藥的ROC用藥劑量及臨床作用時間、藥理作用時間的變異度更小，可能更適用于肥胖患者長時間手術麻醉。

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