從“風痰瘀毒”論治三陰性乳腺癌?

張 帥，劉 勝

(上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032)

“三陰性乳腺癌”(triple negative breast cancer,TNBC)這個概念在2005年被首次提出[1]，定義為雌激素受體(estrogen receptor，ER)陰性，孕激素受體(progestrone receptor，PR)陰性，人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)陰性或熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization，FISH)檢測基因無擴增的乳腺癌亞型。與其他分子類型的乳腺癌相比較，TNBC有不適用于內分泌治療和靶向治療且對化療敏感，但化療后易復發、腫瘤體積更大，組織學分級更高、淋巴結轉移更多、術后3年內更易復發轉移、無病生存期短、死亡率高、年輕人所占比例更高等特點[2-5]。而與其他乳腺癌亞型易向肺、骨、肝轉移較少向腦轉移不同的是，三陰性乳腺癌更易向肺和腦轉移。中醫認為，乳腺癌的主要病機為“痰毒瘀結”，而復發轉移源于“余毒旁竄”[6]。TNBC作為一種特殊亞型的乳腺癌，其病因病機是否與其他乳腺癌有不同之處，現試論如下。

1 脾腎兩虛，痰瘀內生

痰有狹義之痰和廣義之痰，有“有形之痰”和“無形之痰”。狹義之痰即為呼吸道分泌之痰，廣義之痰則為水血津液氣化失常之病理產物。有形之痰是機體的代謝產物，或表現為咳出之痰，或表現為體表包塊聚集之痰；而無形之痰是以對有形之痰的觀察和認識為基礎，進而對相關證候、病證及其病因病機等的抽象概括和指代。乳腺癌因“捻之內如山巖”(《瘡瘍經驗全書》)，故中醫稱之為乳巖。《靈樞·刺節真邪》有云:“津液留之……凝結日以易甚，連以聚居，為昔瘤，以手按之堅。”故可知乳巖(乳腺癌)屬廣義之痰、有形之痰范疇。

“痰”的形成主要源于五臟功能失調，氣化失常，津液代謝紊亂，也與先天稟賦有關。元·王珪結合親身體會曾提出：“素稟痰證”“素抱痰疾”之說，認為痰與遺傳有關，而有乳腺癌家族史的女性其患病風險是無家族史女性的2～4倍，說明遺傳之“痰”可能是乳腺癌發病的一個病理因素，但痰的形成主要責之于脾腎二臟。

“脾為生痰之源”，脾虛則水谷精微運化失常，津液不化而痰濕內生。《景岳全書·雜證漠》說:“蓋痰涎之化，本由水谷，果使脾強胃健如少壯者流，則隨食隨化，皆成血氣，焉得留而為痰……此其故，正以元氣不能運化，愈虛則痰愈盛也。”“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也”(《素問·水熱穴論》)。腎陽虛衰，津液不得溫煦，蒸化不利，津液停留而為濕，腎陰虛生火、煉液為痰。《醫貫》云：“腎虛不能治水，則水不歸源，如水逆行，洪水泛濫而為痰。”痰生愈久留而不去，熬汁取膏化生為濁。

脾腎虧虛，化氣乏源，則陽氣鼓動無力，痰濁屬有形實邪，不僅會阻塞脈絡亦會阻滯氣機。氣為血之帥，氣虛加氣滯致使血流不暢久而成瘀；“脾為后天之本”，后天化血乏源，脈管不充則血停；腎陰虧虛而致陰虛內熱，虛熱灼津使血液黏滯不暢而形成血瘀。

2 六淫七情，痰瘀生毒

按陳無擇意，諸多病因無外乎外因、內因和不內外因三端，而乳腺癌多因“六淫伏毒”和“七情郁毒”而起[6]。毒者，過也，偏也，即便是生理所需若是超過人體承受能力也為毒。乳核與乳巖均可因痰而起，但不同的是乳巖有無限增殖的特點，因此乳巖之痰為有毒之痰，正是毒邪賦予其無限增殖的能力。痰有形，毒無形，痰是毒的載體，毒是痰在乳巖中的主要表現。痰成形，毒賦性，其毒有無限增殖性、侵襲性、難治性和流竄性。素有痰濁之婦，受六淫七情之害則癌毒內生以成乳巖。

3 痰毒瘀結，內風又起

痰的形成是一個逐漸蓄積的過程，日久不化，往往易久留而成濁，故又稱其為“痰濁”，其具有黏滯難去的特性，與“瘀血”膠結在一起成痰毒瘀膠結之態，使其更加難以去除。乳腺癌在手術、放化療等治療后，其腫瘤細胞仍不能祛除殆盡，某些亞型的乳腺癌可繼續使用內分泌治療和靶向治療來控制腫瘤細胞，而三陰性乳腺癌卻不適用于內分泌治療或靶向治療，因此較其他亞型來講其癌毒更加頑固更加難以去除。此外，三陰性乳腺癌在治療后易于復發也是痰濁致病歷久難愈的特性。

其人本為脾腎虧虛之體，化血乏源，又加手術化療等治療的戕伐，耗傷營血，血不榮絡則虛風內動；腎陰虧虛，加之放療燔灼使之陰氣大傷，失其涼潤柔和之能，則陰虛風動；營血耗傷，陰虛于下，下虛上實，陰不制陽，致使陰虛陽亢，肝陽化風；患病之軀，患得患失，惶惶不可終日，久之肝氣郁結，郁久化火生風，是為“五志之極皆為火，火焰升騰則為風動”(《中風斠詮》)。

4 風挾痰毒，復發轉移

風為百病之長，常挾他邪致病，風善行，故其可挾痰毒流竄全身，“上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降周身內外皆到，五臟六腑俱有”。痰毒不除，內風不息，則風挾痰毒流竄全身，流竄于肺為肺轉移，流竄于肝為肝轉移，流竄于腦為腦轉移。與其他類型的乳腺癌相比，三陰性乳腺癌更易轉移到肺和腦且其發生轉移的時間更早，這也與風數變的特點相符。

肺為華蓋，故水之上源，負責將脾上輸的津液精微輸布周身，外而皮膚，內而腠理。脾為肺之母，母虛則子弱；脾升清滋肺，肺肅降導濁，若脾虛生濕、清陽不升則肺失宣發肅降，上焦如霧凝而成痰，“為儲痰之器”。虛則生痰，弱則受邪。“風邪上受，首先犯肺”，風挾痰毒隨氣血循經周行全身，同氣相求，則肺先受之，因此肺是乳腺癌轉移的最常見部位。

“三百六十五絡皆上歸于頭”(《備急千金要方》)。腦為神明之所，人身至陽之處，清明之府，不容他邪侵犯。腦又為髓海，而腎藏精主骨生髓，腎虛則髓海不充。風為陽邪易襲陽位，又因高顛之上非風不可達，加之痰有穢濁黏膩之性易蒙清竅，若風挾痰毒上行，又逢腎虛腦海空虛，虛不受邪，則“受邪則死不可治”(《證治準繩》)。

5 補腎健脾，化痰解毒，活血息風

綜上所述，可知三陰性乳腺癌的主要病機是脾腎虧虛，風痰瘀毒。機體在各種致病因子的作用下，脾腎受損，氣虛陰虧，致使痰瘀內生，久而生毒，因虛致實，伐實傷正，內風漸起，終成“風痰瘀毒”之態。據此三陰性乳腺癌治以補腎健脾、化濁解毒、活血息風。臨床上多用龍葵、半枝蓮、石見穿、蛇六谷、山慈菇等具有清熱解毒、化濁散結的藥物以祛除其痰毒，慮其痰毒易與瘀相膠結，而內風又是復發轉移的推動力量，“治風先治血，血行風自滅”，因此臨床習用莪術、全蝎、蜈蚣、天龍等活血破血之藥，且蟲類藥有搜剔息風之效，一舉兩得。四君子黨參、炒白術、茯苓能健脾化濕，仙靈脾、肉蓯蓉、巴戟天能溫補腎陽而不燥、助陽化濕，南沙參、枸杞子滋養補腎，諸藥合用補腎健脾，杜其生痰之源，使毒無所附則抗癌解毒之藥能直搗病所。

6 討論

隨著內分泌治療和靶向治療的日趨成熟，乳腺癌的無進展生存期和總生存期已有較大提高，而三陰性乳腺癌因不適用于上述治療而止步不前。有研究顯示，三陰性乳腺癌的5年無病生存率比非三陰性乳腺癌低10%左右[3]，因此三陰性乳腺癌是當前乳腺癌研究最火熱的領域之一。因化療后已無“藥”可用，因此中國的一部分患者會尋求中醫藥治療，有學者觀察到辨證服用中藥確實能提高患者的無進展生存期[7]。

目前多認為痰毒瘀結是乳腺癌的核心病機[6]，然而三陰性乳腺癌的臨床表現明顯有別于其他亞型的乳腺癌。基于其特性筆者認為，在痰毒瘀結的基礎上痰毒是其復發轉移的主要病理因素，而內風是復發轉移的主要推動因素。患者素有脾腎虧虛、運化失常、痰瘀內生，在此基礎上六淫七情誘發癌毒發為三陰性乳腺癌，如失治誤治或者療效欠佳，癌毒未除，內風又起，風挾痰毒流竄，停留之處即是轉移之處。痰毒留與此又會引起血瘀痰凝毒聚之痰毒瘀結之態，形成惡性循環，這也是臨床治療的難點和重點。基于此，臨證治以健脾益腎、化痰解毒、活血息風以杜其源、化其濁、解其毒、活其血、息其風。有鑒與此，我課題組正在進行一項多中心的隨機雙盲對照研究，以期驗證中醫藥抗三陰性乳腺癌術后復發轉移的療效性和安全性。

[1] BRENTON JD.CAREY LA.AHMED AA.et al.Molecular classification and molecular forecasting of breast cancer: ready for clinical application[J]. J Clin Oncol, 2005,23(29):7350-7360.

[2] QIU J D,XUE X Y, LI R, et al. Clinicopathological features and prognosis of triple-negative breast cancer: a comparison between younger (<60) and elderly (≥60) patients[J]. European Journal of Cancer Care,2015, 25(6):1065-1075.

[3] QIU J, XUE X,HU C,et al. Comparison of Clinicopathological Features and Prognosis in Triple-Negative and Non-Triple Negative Breast Cancer[J]. Journal of Cancer,2016, 7(2):167-173.

[4] YIN WJ, LU JS, DI GH,et al. Clinicopathological features of the triple-negative tumors in Chinese breast cancer patients[J]. Breast Cancer Research & Treatment,2008, 115(2):325-333.

[5] LIN C,CHEN SY,KUO SJ,et al. A 10-year follow-up of triple-negative breast cancer patients in Taiwan.[J]. Japanese Journal of Clinical Oncology, 2012,42(3):161-167.

[6] 劉勝,花永強,孫霃平,等. 試論乳腺癌痰毒瘀結病機的理論基礎與臨床應用[J]. Journal of Integrative Medicine, 2007, 5(2):122-125.

[7] 陳海,戚曉東,邱萍. 中西醫結合對三陰乳腺癌患者的生存率影響研究[J]. 安徽醫藥,2014(9):1757-1758.