批郤導窾辨病機
——喻嘉言醫案賞析與啟迪

于智敏

(中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

批郤導窾語出《莊子·養生主·庖丁解牛》。原文為：“依乎天理，批大郤(隙)，導大窾(kuǎn)，因其固然。”批，擊，分割；郤，空隙；窾，骨節空處。意思是從骨頭接合處入手批開，無骨處則會就勢分解。比喻善于從關鍵處入手，順利解決問題。就中醫診療而言，批郤導窾就是“審察病機”。喻嘉言在《寓意草·論黃湛侯吐血暴證治驗》中，以批郗導窾之法審察病機，治愈危急重癥，展示了高超醫術。

1 病例介紹

黃湛侯素有失血病。一日晨起至書房，陡暴一口，傾血一盆，喉間氣涌，神思飄蕩，壯熱如蒸，頸筋粗勁。診其脈，尺中甚亂曰：此昨晚大犯房勞，自不用命也。因出驗血，見色如太陽之紅。其仆云：此血如宰豬后半之血，其來甚遠。不識癡人有此確喻。再至寢室，謂曰：少陰之脈縈舌本，少陰者，腎也。今腎中之血洶涌而出，舌本已硬，無法可以救急。因諦思良久，曰：只得一法，不得已用丸藥一服，墜安元氣，若氣轉丹田，尚可緩圖。因煎人參濃湯，下黑錫丹三十粒，喉間汩汩有聲，漸下入腹；頃之，舌柔能言，但聲不出，亟用潤下之劑，以繼前藥。遂與阿膠一味，重兩許，溶化，分三次熱服，溉以熱湯，半日服盡，身熱漸退，勁筋漸消，進粥。與補腎藥連服五日，聲出喉清，人事向安。但每日尚出深紅之血盞許，因時令大熱，遵《內經》熱淫血溢，治以咸寒之旨，于補腎藥中多加秋石，服之遂愈。胡卣臣先生曰：此等治法，全在批郤導窾處用意，未許向癡人說夢(陳熠. 喻嘉言醫學全書·寓意草論·論黃湛侯吐血暴證治驗.北京：中國中醫藥出版社，1999：394)。

2 辨證思路分析

2.1 本病為吐血暴證

既往有失血治療不徹底，余邪尚存是根本(素有失血病)；又恣情縱欲、房勞過度是誘發因素(此昨晚太犯房勞，自不用命也)。

2.2 發病突然，出血來勢兇猛(陡暴一口，洶涌而出)，出血量大(傾血一盆)，出血部位深(血如宰豬后半之血，其來甚遠)，氣逆喘急(喉間氣涌)，神志不清(神思飄蕩)，高熱汗出(壯熱如蒸)，頸項強直(頸筋粗勁)，舌強語蹇(舌本已硬)，病情重篤。

2.3 脈象散亂，已見危象(診其脈，尺中甚亂)。《脈經》：“諸浮脈無根者皆死。”《景岳全書·血證》：“凡失血等證，身熱脈大者難治，身涼脈靜者易治；若喘咳急而上氣逆，脈見弦緊細數，有熱不得臥者死。”以此標準衡量，患者可謂九死一生(無法可以救急)。

2.4 患者素有失血病，恣情縱欲，入房太過，耗竭腎精，耗散元氣，陰不潛鎮，陽不固藏，氣不固攝，真元虧憊，上盛下虛，氣機逆亂，奔涌而上導致出血。氣機逆亂而致喘息氣急，血不養筋則見頸項強直，高熱汗出，即《血證論·發熱》：“失血家陽氣郁于血分之中，則身熱郁冒，但頭汗出，身熱者，火閉于內，而不得達于外故也。”舌強語蹇，《三因極一病證方論》謂：“停積敗血閉于心竅，致神志不能明了；又心氣通于舌，心氣閉塞，則舌亦強矣，故令不語。”兩尺為腎部，其脈甚亂，尺之無根，總為腎水絕也。腎精枯竭，元氣暴脫，陰不潛陽，陽不固陰，上盛下虛，痰氣交阻是本病的核心病機。

3 治療用藥思路分析

通過以上分析，喻嘉言分三步進行治療。

3.1 先“煎人參濃湯，下黑錫丹”

人參濃湯即獨參湯大補元氣，回陽固脫，大出血，氣隨血脫，故以之救急，同時下黑錫丹30粒，以升降陰陽，墜痰定喘。黑錫丹，《蘭臺軌范·通治方》稱其：“鎮納上越陽氣，為醫家必備之藥”；《王旭高醫書六種·通治方》謂其：“鎮墜之功勝于靈丹。”人參、黑錫丹同用，對于真元虧憊，上盛下虛，痰壅氣喘，吐血不止者，標本兼顧，切合病機。用藥后血止神清，“喉間有聲，舌柔能言”，達到“墜安元氣，若氣轉丹田，尚可緩圖”的預期效果。

3.2 繼以大劑量阿膠溶化頻服(亟用潤下之劑，以繼前藥)

這里的“潤下之劑”與通常所說的潤腸通便藥不同，其中蘊含阿膠滋陰補血、導龍入海、壯水之主、攝納浮陽、引火歸原等多重含義；“以繼前藥”表明用阿膠能夠延續人參、黑錫丹兩者的作用，不惟補血兼以益氣；不單止血，同時固脫，持續奏效。

阿膠力大滋補膠固，以繼前藥，綜合作用得到充分發揮。阿膠有“去久病用之”的特長。清·程國彭《醫學心悟·醫門八法》：“有形之血不能速生，無形之氣所當急固。”失血補血只能緩圖；“膠”的使用，力大滋補，膠固收斂固脫，切合病癥。《本草蒙詮》說：“膏，熬成稠膏也。藥分兩須多，水煎熬宜久……去久病用之，服其如飴，力大滋補膠固。故曰：膏者膠也。”阿膠用東阿阿井水、烏驢皮熬制而成。陳修園《神農本草經百種錄》指出：“必用黑皮者，以濟水合于心，黑色屬于腎，取水火相濟之意也。”阿膠為補血止血良藥，《本草綱目》曰阿膠“療吐血衄血，血淋尿血，腸風下痢，女人血痛血枯，經水不調，無子，崩中帶下，胎前產后諸疾”。喻嘉言以阿膠養血清熱，滋陰潤燥，斂氣固脫，止血消瘀，填補下元，使精血互生、氣血復常，故而氣順血止，身熱漸退，勁筋漸消；同時配合進食糜粥以鼓舞胃氣，俾后天以養先天，故能取效。

3.3 后與補腎藥加秋石調理善后

連服五日，患者“聲出喉清，人事向安”是“必伏其所主而先其所因”的體現。“聲出喉清”表明患者上實下虛，氣逆痰喘癥狀消失；“人事向安”表明患者腎陰腎陽各歸其位，性功能恢復正常。人事，古時常指男女間情欲之事。本病起于房勞過度，經治后又以“人事向安”為痊愈指標良有深意，蘊含“以人為本”“不失人情”。

在補腎藥中多加秋石用意有三，一是本病因房勞而誘發，故以補腎藥加秋石調理善后。秋石為人中白和食鹽的加工品，味咸性寒，功效滋陰降火，止血消瘀，主治虛勞羸瘦、骨蒸勞熱、咳嗽、咳血等癥。《本經逢原》稱其：“能滋陰降火而不傷胃，補益下元真火，散瘀血，助陰精，降邪火，歸真陽，止虛熱嗽血，骨蒸勞瘵”；二是患者雖病情平穩，“但每日尚出深紅之血盞許”，是正氣未復而余邪未盡，補腎同時加秋石滋陰降火，止血消瘀，扶正祛邪兼顧；三是當時“時令大熱”，喻氏遵《內經》“熱淫血溢，治以咸寒”之旨用藥，可謂一舉多得。

3.4 胡卣臣先生點評

“此等治法，全在批郤導窾處用意”。批郤導窾，語出《莊子·養生主·庖丁解牛》：“依乎天理，批大郤，導大窾，因其固然。”批，擊，分割；郤，空隙；窾，骨節空處。意思是從骨頭接合處入手批開，無骨處則會就勢分解。比喻善于從關鍵處入手，順利解決問題。喻嘉言之“批郤導窾”，是以病機為“郤”“窾”入手施治。

4 啟迪與啟示

4.1 血證治療歷代醫家立論甚詳，無不以止血為第一要義

《血證論》的“止血，消瘀，寧血，補虛”四法，“惟以止血為第一要法。血止之后，其離經而未吐出者，是為瘀血，故以消瘀為第二法；止吐消瘀之后，又恐血再潮動則須用藥安之，故以寧血為第三法；去血既多，陰無有不虛者矣，故又以補虛為收功之法，四者乃通治血證之大綱”。畢竟“存得一分血，便保得一分命”。

4.2 本病若按常規治療，見吐血并伴有壯熱如蒸，肯定首選涼血止血、收斂止血、活血止血的方藥。《景岳全書·血證》指出：“凡治血證，須知其要，而血動之由，惟火惟氣耳。”設若當時用清熱降逆、涼血止血又當如何？恐怕危殆立至。喻氏未囿于常法，知常達變，危難之際做出正確選擇。此即《雜病廣要·諸血病》：“凡失血之證，以甘寒之劑和之自止。止血不難，惟生血為難。若泥用苦寒，先傷脾胃之氣，多致生機日損，傳為虛怯，可不慎歟。”

4.3 《素問·至真要大論》有：“經言盛者瀉之，虛者補之。余錫以方士，而方士用之尚未能十全”的疑惑，指出“欲令要道必行，桴鼓相應，猶拔刺雪污，工巧神圣”“審察病機，無失氣宜”是重要途徑。喻嘉言治療本案就是依此而行，即先審查病因，究病之所由生；查驗所出之血，斷血之所由出，辨證于疑似之間，探求核心病機，針對腎精枯竭、元氣暴脫、陰不潛陽、陽不固陰、上盛下虛、痰氣交阻的核心病機，先以人參湯下黑錫丹，以冀氣轉丹田；繼以阿膠大量頻服，承前啟后，保持藥力；以阿膠補氣養血，滋陰潤燥，使精血互生，同時進糜粥以鼓舞胃氣，滋后天以養先天，同時用補腎藥加秋石調理善后。理法方藥一以貫之，救治次第絲絲入扣，故奏桴鼓相應之效。

4.4 《素問·至真要大論》曰：“謹守病機，各司其屬；有者求之，無者求之”。所求者何？求病機，識病本也。李中梓《醫宗必讀》在論述“治病求本”時，引王應震“見痰休治痰，見血休治血；無汗不發汗，有熱莫攻熱；喘氣毋耗氣，精遺勿澀泄；明得個中趣，方是醫中杰”，實得《內經》真意。《靈樞·九針十二原》：“言不可治者，未得其術也”；徐大椿《醫學源流論·藥石性同用異論》：“深入病機，而天下無難治之癥也”，意蘊諸此。喻嘉言對本病病因、病位、病性、病勢、病機的準確把握，是治病求本與辨證論治的有機結合。

4.5 明辨病機，深諳藥性是取效的關鍵

《素問病機氣宜保命集·病機論》指出：“察病

機之要理，施品味之性用，然后明病之本焉。故治病不求其本，無以去深藏之大患。”治病本于病機，也是選擇方藥，“施品味之性用”的依據。《景岳全書·十問》指出：“用藥之道無他也，惟在精其氣味，識其陰陽，則藥味雖多，可得其要矣。”《褚氏遺書·除疾》以“用藥如用兵，用醫如用將。善用兵者，徒有車之功；善用藥者，姜有桂之效”喻之，無不強調“知藥善用”的重要性。

4.6 用藥準確精當是療效保障

《醫學源流論·貌似古方欺人論》：“古圣人之立方，不過四五味而止。其審藥性，至精至當；其察病情，至真至確。方中所用之藥，必準對其病，而無毫發之差，無一味泛用之藥，且能以一藥兼治數癥。故其藥味雖少，而無癥不該”。倘不能夠“推藥理之本原，識藥性之專能，察氣味之從逆，審臟腑之好惡，合君臣之配耦，而又探索病源，推求經絡”(《醫學源流論·方劑古今論》)，心無定見，用藥龐雜，則有“雜貨湯”之嫌。

4.7 喻嘉言處方用藥簡精，功效專宏，取效顯捷

對人參、黑錫丹、東阿阿膠以及秋石功效認識之深刻，運用之純熟，可謂爐火純青。徐大椿《醫學源流論》論曰：“蓋古之圣人，辨藥物之性，則必著其功用。”“凡人所患之癥止一二端，則以一藥治之，藥專則力厚，自有奇效。”“為醫者，無一病不窮究其因，無一方不洞悉其理，無一藥不精通其性。庶幾可以自信，而不枉殺人矣！”“用藥之道無他也，惟在精其氣味，識其陰陽，則藥味雖多，可得其要矣”。誠哉斯言！

4.8 醫道因藥石而彰顯，藥石依醫道而全功

醫與藥，分則兩敗，和則俱榮。