從伏邪辨治原發性痛經理論體系初探?

李紹林，胡 勇，何 偉

(1.陜西中醫藥大學基礎醫學院，陜西 咸陽 712046； 2. 成都中醫藥大學基礎醫學院，成都 610075)

原發性痛經又稱為功能性痛經，是指女性經期或經期前后出現周期性下腹部疼痛，常伴有腰酸或其他不適，嚴重影響生活質量，但生殖器官和盆腔無器質性病變者[1]。原發性痛經患者多為25歲以下女性，常在初潮后1～2年發病。臨床表現為經前或經期出現周期性疼痛，部位為下腹部，可向腰背或大腿內側放射，一般持續數小時或1～2 d緩解，疼痛劇烈者甚至面色蒼白、四肢厥冷、暈厥或虛脫。患者常伴有其他系統癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、易激惹等，盆腔檢查及超聲檢查皆屬正常。原發性痛經屬于中醫“經期腹痛”“經行腹痛”范疇。目前原發性痛經的發病機制尚不明確，中西醫對其病因病機的認識尚未統一，臨床治療雖有一定療效，但病情易遷延且反復發作。根據自身臨床經驗，原發性痛經的發病與伏邪有一定的關系，現從中醫伏邪理論對原發性痛經進行探討。

1 原發性痛經從伏邪辨治的依據

所謂伏邪，即是感邪之后內伏于人體，逾時而發病。伏邪的理論本于《黃帝內經》：“春傷于風，夏生飧泄，夏傷于暑，秋必痎瘧，秋傷于濕，冬生咳嗽。[2]”這些都是感受了當令邪氣，但沒有立即發病，而經過相當長的階段才發病，所以這類病便屬于伏邪發病。而原發性痛經與伏邪之間亦存在密切聯系，從其病因病機、發病形式及臨床表現上均符合伏邪致病。

1.1 原發性痛經病因病機符合伏邪致病

“邪之所湊，其氣必虛”。人體正氣不足時，外感因素、情志因素等可導致邪氣伏于體內。如趙進喜[3]強調原發性痛經的病因并非是單純的氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱阻滯、氣血不足、肝腎虧虛及沖脈任脈失養來解釋，實際上存在伏邪病因。原發性痛經患者常有手術病史，血瘀內留，或曾因月經期、產褥期冒雨涉水受寒受風，或貪涼飲冷，導致寒邪內伏、宿密內伏、胞脈阻結或寒邪內伏、經脈拘攣所致。

1.2 原發性痛經發病形式符合伏邪致病

原發性痛經是在月經前后沖任氣血變化較大，正不勝邪時發病，屬于“伏邪自發”。外感邪氣，或內生病邪，如果治療不徹底或未經治療，邪氣則會潛伏于體內。平素正邪相當時多不表現癥狀，但經期及其前后經血下注血海，血海滿盈、沖任氣血較平時變化急驟，此時機體正氣不能正常運行，所藏之伏邪趁機作亂發生痛經。當月經過后，沖任二脈平復，氣血漸復，癥狀也隨即消失。

1.3 原發性痛經臨床表現符合伏邪致病

原發性痛經病程漫長，周期發作，纏綿難愈，女性隨月經周期氣血變化明顯。在月經來潮之前，氣血下注沖任、胞宮，沖氣較盛，血海滿盈，而原發性痛經的臨床表現是隨月經周期出現周期性下腹部疼痛，常伴有經行乳房脹痛、煩躁易怒等系列癥狀，癥狀多出現在經前1周，經前2～3 d 癥狀加重，待月經過后癥狀消失。因此，原發性痛經臨床表現符合伏邪致病。

2 從伏邪致病分析原發性痛經

原發性痛經的病因病機有實有虛。實證多為“不通則痛”，因情志抑郁、氣滯血瘀，或因受寒、寒凝血瘀，或因盆腔炎、經期感染等，濕熱阻滯氣血導致痛經。虛證多為“不榮則痛”，可因素體虛弱、房勞、久病、失血等損傷氣血，或導致肝腎虧虛、精血不足，沖脈、任脈失養導致痛經。

2.1 正氣不足

先天稟賦不足或房勞多產，久病傷精，損傷腎氣，精血虧虛；經后血海空虛，沖任、胞宮失于濡養發為痛經。脾胃虛弱，氣血生化乏源，或大病久病或大失血后，氣血缺乏；經行時經血下泄，沖任氣血更虛，胞脈失于濡養故出現痛經。

2.2 伏郁致病

“女子以肝為先天”。《婦科要旨·種子》曰：“經水所以不調者，皆由內有七情之傷、外有六淫之感，或氣血偏盛、陰陽相乘所致。[4]”七情內傷，肝氣郁結，肝失疏泄，氣機失調，氣不行血，瘀血阻滯胞宮、沖任；經前、經期氣血下注沖任、胞宮則瘀滯更甚，“不通則痛”，經行腹痛。

2.3 伏寒致病

伏寒的形成有遺傳和自感兩個方面。遺傳之伏寒多為先天稟賦不足，命門火衰，內生陰寒，伏于體內；自感之寒為過食寒涼生冷，或經期產后攝生不慎，冒雨涉水，感受寒邪，寒主凝滯，與血搏結，使血液凝滯于胞宮、沖任；經前經期氣血下注，胞脈氣血更加壅滯，“不通則痛”故出現痛經。如叢慧芳[5]提出伏寒可能為導致本病的關鍵因素。

2.4 伏瘀致病

瘀血是體內血液停積而形成的病理產物，是導致原發性痛經的關鍵所在。瘀血多由氣虛無力推動血行，或寒邪入絡、凝滯血脈，或氣機郁滯血行不暢，或感受濕熱與血搏結所致。伏瘀則是瘀血伏于體內后形成，若瘀血伏于沖任，胞脈氣血運行不暢、不通則痛，故出現經行腹痛。

2.5 伏濕致病

伏濕的形成多來自外感和內生兩個途徑，外感之伏濕多因氣候潮濕、水中作業、涉水淋雨等，令濕邪入侵，伏于體內所致；內生之伏濕的形成，多因喜靜少動，素體肥胖，或過食肥甘，嗜煙好酒，內傷脾胃，或情志不舒、氣機不暢，導致津液輸布不利，聚而成濕，伏于體內而發。伏濕客于沖任與血搏結，致沖任、胞宮氣血不暢，“不通則痛”，發為痛經。

3 從伏邪辨治原發性痛經

原發性痛經的形成有正虛和伏邪兩個方面，從伏邪辨治原發性痛經須從伏邪致病著手，不僅要顧護正氣，也要清除伏邪，并且在臨床中避免伏邪發病的誘因，阻斷伏邪發病，做到防治并舉。

3.1 顧護正氣

“正氣存內，邪不可干”。正虛是伏邪致病的必要條件。正虛所致原發性痛經，臨床多表現為經期或經后小腹隱痛、喜按、月經量少、色淡暗質清稀，伴腰骶酸痛，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，小便清長，或神疲乏力，頭暈心悸，面色萎黃，失眠多夢，舌淡、苔薄、脈沉細或細弱。由于腎氣不足，經行之后血海空虛，胞宮失于濡養而作痛；或氣血不足，血海本虛，經后虛甚，沖任、胞宮失養，不榮則痛，治當益腎或益氣養血、調經止痛，多選用何首烏、杜仲、當歸、川芎等。何首烏味苦、甘、澀，性微溫，歸肝、腎經，功可補肝腎，益精血；甘溫之杜仲，功能補肝腎、強筋骨；當歸味甘辛、性溫，歸心、脾、肝三經，功可補血調經，為養血之要品；婦科調經要藥之川芎活血行氣，祛風止痛，在原發性痛經治療過程中以顧護正氣為根本，并貫穿始終。

3.2 清除伏邪

針對原發性痛經的治療，顧護正氣是根本，清除伏邪亦是關鍵。伏邪的性質不同，治療也不盡相同，臨床上多分氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱蘊結辨證施治。

3.2.1 行氣活血 氣滯血瘀證多表現為經前或經期小腹脹痛拒按，經量少，經行不暢，色紫暗有塊，塊下痛減；急躁易怒，乳房脹痛，舌紫暗或有瘀點、脈弦或弦澀有力。氣血阻滯、運行不暢、不通則痛，治當行氣活血止痛，多選用丹參、桃仁、薤白、香附等，丹參味苦性微寒，歸心、肝經，能治瘀血阻滯所致各種病證，尤以痛經效佳；桃仁可活血化瘀止痛；薤白行氣導滯止痛；香附理氣止痛。

3.2.2 溫經散寒 寒凝血瘀證多表現為經前或經期小腹冷痛拒按，得熱痛減，月經延遲，經量少，色暗有血塊；畏寒肢冷，面色青白；舌暗苔白、脈沉緊。寒邪客于胞宮，寒性主痛，寒與經血搏結，血行不暢，疼痛更甚，治當溫經散寒止痛。用藥多選干姜、艾葉等。干姜辛溫，功能溫經散寒，善溫脾胃之陽而除里寒；艾葉辛溫，功能散寒止痛，適用于寒邪凝滯胞宮所致痛經，為婦科常用藥。

3.2.3 清熱除濕 濕熱蘊結證多為經前或經期小腹灼痛或脹痛拒按，痛連腰骶，或平時小腹痛，至經前加劇，經量多或經期長，色暗紅，質稠或夾有較多黏液，平素帶下量多，黃稠；或伴低熱起伏，小便溲赤；舌紅，苔黃膩，脈滑數或弦數。濕熱之邪盤踞胞宮，使氣血運行失常以致痛經，治當清熱除濕止痛。臨床上多用川楝子、薏苡仁、益母草等。薏苡仁甘淡微寒，功可利濕健脾；苦寒之川楝子能除濕熱、清肝火、行氣止痛；益母草可活血調經，化瘀止痛。

3.3 防治并舉

伏邪具有“動態變化性”“時間性”“空間性”“隱匿性”以及“自我積聚性”和“潛證導向性”等特征，伏邪理論被近現代醫家廣泛用于內傷雜病的診治[6]。原發性痛經起病慢，早期臨床癥狀、體征不明顯，伏邪藏于體內伺機而發，病情易反復，具有遷延性。正氣虧虛不能勝邪，是伏邪致病的前提。新感六淫引動伏邪，亦是伏邪致病的關鍵因素。因此治療原發性痛經不僅要扶正祛邪，避免誘因、阻斷伏邪發病也是預防本病的關鍵因素，做到防治并重。如在經前1周忌大寒大涼飲食、辛辣刺激之品，夏天不宜喝冷飲等。中醫自古以來就重視治未病，從“治未病”的角度深入研究伏邪理論，在原發性痛經的臨床治療中充分利用中醫學“未病先防，防治結合”的理論，將會極大地拓寬中醫臨床診治思路。

4 典型病案

劉某，女，20歲，未婚，學生。主訴月經初潮14歲，經期規則，經行下腹脹痛，不影響正常生活學習。2年前適值行經淋雨被風受寒，當天經水驟停，腹痛較甚，以后逐月加重。近幾個月來經行痛劇，上吐下泄，時伴昏厥。就診時正值經行第1天，小腹冷痛拒按，得熱痛減，經量少，色暗有血塊；面色蒼白，手足厥冷，額頭冷汗滾流，言語呻吟不清，舌暗苔白、脈沉緊。治宜溫經散寒、行血調經、祛瘀止痛。方藥：干姜10 g，艾葉10 g，炒當歸12 g，川芎15 g，附子6 g，吳茱萸6 g，紅花9 g，制沒藥9 g，延胡索9 g，炙甘草6 g，肉桂3 g，水煎服7劑。寒邪客于胞宮，寒性主痛，伏寒與經血搏結血行不暢，疼痛更甚，治當溫經散寒止痛。方中干姜辛溫，功能溫經散寒，善溫脾胃之陽而除里寒，適用于脘腹冷痛、嘔吐泄瀉；艾葉辛溫，功能散寒止痛，適用于虛寒型的月經不調、腹痛等癥，為婦科常用藥；當歸補血調經、活血止痛，以養血為主；川芎辛溫香竄，行氣活血，祛風止痛，以行氣為要；附子性溫味辛，功能回陽救逆、溫陽祛寒止痛；吳茱萸溫中散寒、下氣止痛；紅花活血通經、散瘀止痛；沒藥善化瘀以理血；延胡索辛苦溫，可活血利氣止痛；肉桂亦能散寒止痛，活血痛經；炙甘草可調和諸藥。全方共奏溫經散寒、行血止痛之功，適用于寒濕之邪凝滯胞宮所致痛經。在臨床上有一位原發性痛經患者，多年痛經劇痛難忍，嚴重影響生活和學習，常伴吐瀉、四肢厥冷、冷汗淋漓，首次治療用血府逐瘀湯加味治療效果不甚明顯，后詢問其有經期受寒病史，針對沉寒痛冷內伏，換用溫經湯加味，于經前1周開始服藥，投藥即效，疼痛癥狀明顯改善。因此，在治療原發性痛經時一定要重視宿病、沉寒伏邪是否存在。

5 結語

原發性痛經是臨床婦科常見病，病情反復，纏綿難愈，且其病因病機仍不明確，而治療效果往往不盡如人意。從“伏邪”的角度來理解原發性痛經的病因病機，多與正虛、伏郁、伏寒、伏瘀、伏濕等有關，以此更能切合原發性痛經的發病形式及臨床表現。因此，筆者曾提出原發性痛經存在“伏邪入絡”機制的假說，認為伏邪蘊積胞宮，留于沖任，是原發性痛經發生的關鍵要素[7]。臨床治療原發性痛經要充分重視伏邪，既要顧護正氣來扶正培本，又須用行氣活血、溫經散寒、清熱除濕等治療方法清除伏邪。同時防治結合，避免誘因，阻斷伏邪發病，降低復發率。伏邪理論對原發性痛經的預防和治療有著重要的臨床指導價值，為改善其臨床治療效果提供了新思路。

[1] 豐有吉. 婦產科學[M]. 北京:人民衛生出版社, 2002:330.

[2] 黃帝內經譯注[M]. 姚春鵬, 姚丹，譯注.北京:北京聯合出版公司, 2015:66.

[3] 趙進喜. 伏氣發病學說對中醫現代臨床的重要啟示[J]. 中國中醫藥現代遠程教育,2006,4(7):33-35.

[4] 陳修園. 女科要旨[M]. 北京:中國中醫藥出版社,2007:17.

[5] 侯玉. 基于伏寒理論探討原發性痛經的“因”“機”“證”“治”[D].哈爾濱：黑龍江中醫藥大學,2013.

[6] 趙明芬,安冬青,汪建萍. 試論伏邪理論的源流及發展[J]. 中醫雜志,2016,57(3):189-192.

[7] 李紹林,何偉,胡勇. 基于伏邪入絡探討原發性痛經的發生機制及治療[J]. 世界中西醫結合雜志,2017,12(6):741-743.