失獨家庭醫養結合服務研究進展

許才明，榮超，譚建剛

根據計算機仿真技術所得數據，2016年我國35歲及以上失獨婦女總量共140萬左右，預計2050年失獨家庭總量達到450萬左右［1］。失獨家庭數量排在前4位的地區分別為四川、山東、江蘇及廣東［2］。失獨家庭存在醫療、養老、經濟幫扶、生活照料、心理慰藉等一系列需求，在某種程度上屬于弱勢群體，需要引起全社會的關注和重視。醫養結合是十九大中提出的實施健康中國戰略的一項重要舉措，隨著失獨家庭數量的增加，失獨家庭醫養結合問題日益得到相關領域學者的關注。但失獨家庭醫養結合問題的解決，需要政府、社會、市場、個人的共同努力和協作，而現有幫扶措施尚不能完全解決該群體的根本問題。本文旨在對失獨家庭醫養結合的既往研究進行綜述，以期為進一步的研究和失獨家庭醫養結合服務模式的提出提供方向和依據。

1 失獨家庭醫養結合研究的理論與方法

宋有成［3］采用社會支持理論、馬斯洛需求層次理論、福利多元化理論等，調查了失獨家庭在物質支持和精神撫慰等方面的困境與需求。顧翠翠［4］采用文獻分析法，結合政府角色論、公平正義論、社會保障理論及新公共服務理論等，探討如何科學合理地界定政府的性質、職能及權力、從而為公眾提供公共產品與服務，而非簡單的管理統治功能。彭夢瑤［5］采用文獻分析法、問卷調查法、訪談法，結合家庭生命周期理論、ABC性格理論、發展性社會福利理論、優勢視角理論等，調查了南昌市D區失獨家庭的養老服務需求、服務現狀，并嘗試從政府、社會及個人層面分析困境產生的原因。謝啟文［6］采用增能理論對失獨家庭的困境和需求進行分析，提出了個體主動與外部推動兩種增能模式。陳盼盼［7］綜合運用社區照顧理論、福利多元主義、馬斯洛需求層次理論進行研究，認為只有多元主體共同參與的社區照顧模式才能緩解失獨家庭面臨的一系列困境。

2 失獨家庭困境及幫扶現狀

總書記習近平同志在十九大報告中明確指出，我國社會的主要矛盾已經轉化為人民日益增長的對美好生活的需要和不平衡不充分發展之間的矛盾。失獨家庭積極響應了國家計劃生育政策，但失獨后缺少了子女本應該提供的生活照料、物質資源補充、陪同就醫、精神寄托及養老送終等幫扶［8］，使其在一定程度上成為老無所養、病無所醫、經濟狀況窘迫、精神慰藉缺失、社會再適應難等的社會弱勢群體［4］。如何彌補失獨家庭的各方面損失，降低其困境指數，是學者們需要深入探討的問題。

2.1 經濟困境 部分失獨家庭由于子女患病而花費了巨額醫療費用，導致產生經濟困境；失獨后因飽受精神打擊，失去了生活的目標和方向，漸漸產生抑郁等心理健康問題，進而可能會導致軀體疾病的產生，面臨高昂的醫療、養老及生活費用；部分失獨家庭還需要撫養第三代或者照顧上一代，致使其經濟負擔更加沉重［9-10］。《國家衛生計生委等5部門關于進一步做好計劃生育特殊困難家庭扶助工作的通知》（國衛家庭發〔2013〕41號）中，將女方年滿49周歲的獨生子女死亡家庭夫妻的特別扶助金標準提高至城鎮每人每月340元、農村每人每月170元。但各地區的補助標準不盡一致，廣西、廣東、河南、貴州的標準較高，分別為每人每月860、800、680、605元；不同年齡段的補助標準也不一致，分49～59、60～69、≥70歲等多個檔次，年齡越大，補助標準越高［4］。補助金的來源為中央財政和省市財政共同承擔，中央財政承擔的比例在西部和中部地區分別為80%、20%［4］。然而隨著物價水平的不斷上漲，對于退休金較低甚至沒有或者需要撫養第三代的失獨家庭而言，生活的經濟壓力較大。

2.2 精神困境 “養兒防老”“傳宗接代”是我國傳統家庭文化中的重要觀念，失獨事件使失獨家庭失去了血脈延續和情感寄托，導致其容易陷入孤獨、空虛與恐慌情緒［9］；經歷失獨事件后，失獨家庭的精神世界受到嚴重打擊，多數失獨老年人會產生排斥和怨恨社會的心理，精神萎靡，易發精神和軀體等多種疾病［9］；失獨事件發生后，容易導致家庭結構的瓦解，部分失獨夫妻會經?；ハ啾г梗瑢е路蚱揸P系緊張甚至離異［11］，失獨家庭的離婚和喪偶比例均高于獨生子女父母［12］。目前，對失獨老年人的幫扶內容不夠全面，尤其是在心理關懷和精神慰藉層面。無論是在城市還是在農村，老年人的社會可塑性均會不斷下降，社會交往網絡不斷縮小。調研發現，63%以上的失獨老年人長期宅在家里，較少與鄰居和社區交往，避免談論子女問題［11］。孤獨情緒的產生，加之長期生活在自責中，導致失獨家庭父母容易產生精神障礙。據調查，80%的失獨家庭成員患有精神障礙或心理創傷［4］。李瀟等［13］認為，政府和社會各類組織對精神幫扶的投入有限，臨時性的幫扶較多，經常性的幫扶較少，春節、中秋等重大節日慰問較多，經常性的常規溝通機會較少。政府和社會組織對專業化的心理咨詢與疏導的人才隊伍和陣地建設投入不足。

2.3 養老困境 既往研究結果顯示，我國目前的公辦養老機構“一床難求”，同時失獨老年人還面臨著入住無子女簽字、擔心談論子女、遭受歧視等問題，而民辦養老機構費用較高、缺乏人文關懷［10］。宋強玲［14］認為，目前尚缺乏針對失獨家庭的有效、有力社會養老保障和醫療保障機制；建議建立“以人為本”的多重關懷機制，注重精神關懷，完善社會保障制度，健全社會化與專業化相結合的服務隊伍。肖云等［15］認為，失獨老年人存在精神創傷、經濟困難、疾病折磨、基本生活困境、機構養老困境等問題；建議多方共同努力為其提供精神慰藉，營造良好的外部環境，幫助失獨老年人早日融入社會，實現個人優勢與其生活環境的有機結合。

2.4 醫療困境 醫療和養老是失獨家庭最為關注的問題。KOROPECKYJ-COX等［16］研究發現，失獨老年人由于缺乏子女的護理，身體疾病得不到有效治療，生理功能弱化速度較快，約50%的失獨老年人患有慢性病，約15%的失獨老年人患有重大疾病。楊勇剛等［17］對河北省保定市失獨老年人進行調查，發現有78.13%的失獨老年人認為自身醫療費用負擔較重。一方面，失獨家庭不愿意接觸外界，逐漸退出社會，封閉自我；另一方面，年弱體衰和抑郁情緒共同導致其體質下降，疾病發生風險升高［10］。在我國的失獨家庭成員中，約有50%患有高血壓、心臟病、抑郁等疾病，約有15%患有卒中、癌癥、癱瘓等重大疾?。?］。失獨老年人就醫無子女陪同，手術治療無子女簽字，但目前醫療機構尚未針對失獨老年人制定專門的治療制度［10］。

2.5 社交困境 CLOUTIER-FISHER等［18］認為，擁有較小的社會支持網絡與生理和心理的易損性相關。失獨事件發生后，家庭關系改變，夫妻情感衰退。由于擔心提及子女問題，失獨家庭成員不愿意與原來的同事、朋友、鄰居等交往［9］，從而使其社會支持體系越來越弱小。即使社區會給予失獨家庭補助或精神慰藉，仍有部分家庭由于抵觸心理和抑郁情緒而不肯接受［10，13］。失獨家庭成員常會主動逃離“熟悉人社會”，隔離原來的社會關系網，進入“陌生人社會”，以逃避失獨后的現實壓力［2］。姚抒予等［19］認為，失獨老年人常封閉自我，呈現出社交退縮與回避的特征，躲避從前熟悉的地方和親朋好友，甚至遠離家鄉。梁明輝等［20］的研究結果顯示，近50%的失獨家庭成員經歷過自殺或搬遷，也有少數失獨家庭成員選擇流浪或搬至寺廟居住。

3 失獨家庭醫養結合服務的對策建議

3.1 強化政府責任 既往研究認為，失獨老年人養老問題是一個需要多元化主體介入的綜合性社會問題，而多元化主體中的核心地位是政府部門，其應承擔的職責及發揮的作用需要明確到位；建議完善政策支持、加大財政投入力度、設立專門的行政救助機構、引導組織多供給主體、塑造良好的社會氛圍［4］。也有研究認為，政府相關部門應為失獨家庭建立個人檔案，便于從照護、心理、經濟等方面為失獨家庭成員提供全方位、立體化、多層次的綜合服務［21］。有學者認為，政府應為失獨家庭成員購買商業保險，從而為其提供一份額外保障［22］。

3.2 非政府組織（NGO）等多元主體參與 福利多元理論認為，福利可以由政府、市場、第三部門、家庭等多方共同參與［23］。劉文潔等［24］提出，街道應委托社區家庭綜合服務中心，由其為失獨家庭提供個性化的服務方案，推廣社區自助養老模式。沈蓓緋等［25］提出了失獨家庭社會支持系統要素，包括政府、社會組織、社區、社會工作者、志愿者、失獨老年人互助群體、親友及其自身。目前，各地區均提出老年人自行養老、配偶間互相幫扶、志愿者與社會工作者介入、社區關懷、社區衛生服務中心特殊服務的綜合服務，但仍缺乏一種協調治理機制的構建。協調治理機制的構建可以保障政策、資金、人力資源、服務內容、運行模式等方面的合理配置與協同發力，進而保證服務的持續性和全面性。有學者提出，應構建以政府為主導的，政府、社會、社區、家庭共同參與的多層次、多維度、多渠道運行系統，通過多元化的支持幫助失獨家庭脫離養老困境［3，26-27］。

3.3 服務內容多元化 郎貴申［28］認為，應為失獨家庭提供經濟救助、醫療救助、生活照料、精神撫慰等多方面一體化的服務，要將失獨老年人面臨的教育、醫療、養老等問題統籌考慮；可以組建專業化的志愿者團隊，定期為失獨家庭提供服務，如送餐、家政、藥品購買、理發、交通、購物、陪護、慰問等，實施失獨家庭暖心工程，幫助失獨家庭在社會中“再扎根”，重新建立起生活信心。宋?。?9］提出，要充分利用社會工作者資源，構建失獨家庭社區層面的服務機制，建立覆蓋再生育、收養、心理干預及救助、經濟幫扶、就醫協助、生活照料、養老扶持等多方面、多層次的服務，以滿足失獨家庭的個性化需求。

3.4 加大經濟補償 政府部門可調撥一部分社會撫養費，通過專項轉移支付給予失獨家庭經濟救助，從而建立失獨家庭養老專項基金賬戶。對于存在特殊困難的失獨家庭，政府應提高其醫療保險的保障水平，對災難性疾病給予相應補助，同時為其購買專項附加險，確保再次遭遇意外災害時其能得到及時有力的保障［28］。也有學者建議，國家層面應該統一城鄉扶助標準，鑒于失獨家庭贍養人缺位問題，可以參照社會平均消費水平設立合適的扶助標準，同時根據當地的生活成本和物價水平進行動態調整［29］。

3.5 強化社區養老服務 近年來家庭養老功能日益弱化，機構養老存在不被廣泛接受或不能滿足老年人服務需求的情況，因此社區養老將會成為未來的重點發展方向。日本老年護理模式的開展效果較好，主要內容包括：居家上門服務、短時托付與長期照顧服務、健康指導服務等；英國的社區照顧模式強化人文關懷色彩，建構由“生活照料-經濟支持-心理慰藉-全面關懷”的全方位服務體系，可以分為健康照護、社會照護兩類；美國的養老服務內容包括：個人照料、健康照料、心理慰藉、居住服務、看護服務、交通和陪伴服務、老年食堂、老年人日托中心、臨終關懷等［5］。由于失獨老年人對家庭有特殊的情感，不愿意與外界過多接觸，因此居家養老服務模式具有一定優勢。此外，可以鼓勵企業認購、社會募捐、慈善投入及志愿者“一對一”幫扶等，采用多種形式解決失獨家庭的養老問題。

3.6 建立精神慰藉和心理幫扶機制 失獨家庭成員普遍存在不同程度的精神障礙，如何幫助其坦然走出精神低谷，重新融入社會，實現“再社會化”，是其精神養老的核心問題。建議借鑒傳統心理學和意念療法實施專業化、個性化的心理干預和精神關懷［12］。有學者建議將生存性養老轉變為發展性養老，發展性養老是指在滿足老年人“老有所住、老有所養”等基本生活需要外，引導其進行社會互動，強化情感寄托和心理發展，逐步實現“老有所學、老有所樂”［30］。針對失獨家庭的心理幫扶機制，劉雪明［31］提出：（1）建立政府主導的心理救助機制，形成良好的社會幫扶氛圍，配置充足的社會服務資源，健全配套的法律法規；（2）健全以社區為依托、全社會共同參與的精神關懷機制；（3）創新綜合干預模式，建立動態跟蹤的服務機制。

3.7 借鑒社會工作方法 個案管理是一種專業的社會工作方法，可以將政府、民間機構、NGO、社區、志愿者及家庭等多方資源進行有效結合，進而差異化、個性化地解決失獨家庭的養老問題，可以實現時間上的連續性和服務上的完整性。專業的個案管理團隊，包括醫生、護士、養老照護員、心理咨詢師、健康管理師等，這種多專業合作可以為失獨家庭提供“全人”服務［32-33］。

綜上所述：（1）目前基于管理學、社會學、心理學等理論對失獨家庭醫養結合問題進行探討的研究較多，但多為理論層面的探討，缺乏針對服務需求的定量研究，定性研究與定量研究相結合的方法則使用得更少，因此難以為失獨家庭提供“量身定做”的服務。（2）既往研究雖然提出了需要多元主體為失獨家庭提供服務，但是尚缺乏強有力的理論支持和多部門協作機制的構建，缺乏各種服務內容的整合機制，尤其是醫療與養老服務的有機整合機制。（3）既往研究雖然提到了失獨家庭醫療服務的困境，但尚未提出行之有效的對策建議，如如何與家庭醫生簽約服務結合、應構建怎樣的醫療和公共衛生服務機制等。（4）既往研究雖然證實了失獨家庭成員的心理健康較差，但缺乏對其心理健康的定量評估和對各干預模式的效果評價。（5）既往研究雖然提到了應借鑒社會工作方法，但尚缺乏對社會學三大工作方法——個案、小組、社區的深入探討，也缺乏對可行路徑的探討。尚未能在積極老齡化和發展性養老的理念下，構建系統、全面、清晰的運行模式，以最終幫助失獨家庭實現“老有所醫、老有所養、老有所靠、老有所為、老有所樂、老有所終”的根本目標，而這也是本研究組的進一步研究重點。

作者貢獻：許才明進行文章的構思與設計，撰寫論文；榮超進行文獻/資料收集；譚建剛進行論文的修訂，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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