臨床醫(yī)學專業(yè)本科生對全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的意愿及其影響因素研究

馬琳琳，陸媛

《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)〔1997〕3號）做出了“加快發(fā)展全科醫(yī)學，培養(yǎng)全科醫(yī)生”的重要決策。《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（國發(fā)〔2011〕23號）指出：規(guī)范全科醫(yī)生培養(yǎng)模式。將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學（含中醫(yī)學）本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。在過渡期內(nèi)，3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)可以實行“畢業(yè)后規(guī)范化培訓”和“臨床醫(yī)學研究生教育”兩種方式。基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生。這對全科醫(yī)學的發(fā)展和全科醫(yī)生的培養(yǎng)將起到重大的推動作用［1］。近年來我國全科醫(yī)生制度的建立已經(jīng)取得明顯的進展。一系列關于全科醫(yī)生規(guī)范化培訓及基地建設的方針政策和培訓大綱指南的制定和完善，促進了在崗/轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生、骨干全科醫(yī)生的培養(yǎng)和師資隊伍從無到有的發(fā)展［2］。臨床醫(yī)學本科生對全科醫(yī)師規(guī)范化培訓看法如何？是否會選擇全科醫(yī)師規(guī)范化基地接受培訓？可能的影響因素有哪些？以上方面尚有待深入研究。本研究了解了同濟大學本科四年級臨床醫(yī)學生對全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的意愿及其影響因素，旨在為我國進一步促進全科醫(yī)學建設、加強全科醫(yī)學人才培養(yǎng)及制定相關政策提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取整群抽樣法，以同濟大學的全體大四臨床醫(yī)學生（考慮到文化和語言差異，排除了13例外國留學生）為研究對象，共計117例。

1.2 研究方法 于2016年11—12月，采用自行設計的調(diào)查問卷對117例學生進行問卷調(diào)查。問卷的主要內(nèi)容有：（1）學生的基本情況，包括性別、年齡、戶口、第一志愿、父母最高文化程度；（2）學習《全科醫(yī)學概論》前后對全科醫(yī)學的了解程度及收獲，了解程度包括非常了解、比較了解、一般了解、完全不了解；（3）畢業(yè)后對全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的意愿；（4）吸引學生選擇全科醫(yī)學的原因及排斥選擇全科醫(yī)學的原因。本研究調(diào)查員由本課題組馬琳琳擔任，現(xiàn)場發(fā)放問卷并進行指導，采取無記名形式進行調(diào)查。共發(fā)放問卷117份，回收有效問卷117份，問卷的有效回收率為100.0%。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 學生的一般情況 117例學生中，男69例（59.0%），女48例（41.0%）；年齡18～26歲，平均（21.6±0.87）歲；城市戶口79例（67.5%），農(nóng)村戶口38例（32.5%）；第一志愿選擇醫(yī)學者81例（70.1%）；父母最高文化程度為大學及以上學歷者64例（54.7%），初中/高中學歷者43例（36.8%），小學及以下者10例（8.5%）。

2.2 學習《全科醫(yī)學概論》前后對全科醫(yī)學的了解程度及收獲 117例學生學習《全科醫(yī)學概論》前對全科醫(yī)學非常了解、比較了解、一般了解、完全不了解者分別占4.3%（5/117）、23.1%（27/117）、53.0%（62/117）、19.6%（23/117）， 學習后對全科醫(yī)學非常了解、比較了解、一般了解、完全不了解者分別占17.9%（21/117）、61.5%（72/117）、17.9%（21/117）、2.7%（3/117）。學習《全科醫(yī)學概論》前后對全科醫(yī)學的了解程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（u=7.879，P＜0.001）。117例學生學習《全科醫(yī)學概論》后最大的收獲為了解全科與專科區(qū)別、了解全科基本理論、改變擇業(yè)方向者分別占65.0%（76/117）、33.3%（39/117）、1.7%（2/117）；在學習《全科醫(yī)學概論》的過程中，對社區(qū)參觀、全科思維、慢性病管理感興趣者分別占48.7%（57/117）、37.6%（44/117）、13.7%（16/117）。

2.3 畢業(yè)后對全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的意愿 117例學生畢業(yè)后對全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的意愿為非常愿意、比較愿意、一般愿意、非常不愿意者分別占2.6%（3/117）、15.4%（18/117）、55.5%（65/117）、26.5%（31/117）。不同性別、戶口、第一志愿是否為醫(yī)學、父母最高文化程度的學生畢業(yè)后接受全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的意愿比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.4 吸引學生畢業(yè)后選擇全科醫(yī)學的原因及排斥選擇全科醫(yī)學的原因 117例學生中，吸引其畢業(yè)后選擇全科醫(yī)學的原因排在前3位的是工作壓力小（91.5%）、醫(yī)患關系和諧（90.6%）、性價比高（74.4%）；使學生畢業(yè)后排斥選擇全科醫(yī)學的原因排在前3位的是薪資較低（92.3%）、社區(qū)硬件水平欠佳（90.6%）、認為全科全而不精（87.2%，見表2）。

3 討論

經(jīng)過多年的發(fā)展，全科醫(yī)學已形成了具有獨特價值觀和方法論的知識和技能體系［3］。目前，全科醫(yī)學在多數(shù)發(fā)達國家發(fā)展成熟，英國、美國、澳大利亞、加拿大及新加坡等國家?guī)缀跛械尼t(yī)學院校都設有全科醫(yī)學教學部門，并對醫(yī)學生開展全科醫(yī)學相關課程的教育，構(gòu)建了完善的高等醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后教育以及繼續(xù)醫(yī)學教育相結(jié)合的全科醫(yī)學教育體系［4-5］。全科醫(yī)生在這些國家中具有很高的社會地位和威望，并真正成為社區(qū)居民的健康守門人。然而，全科醫(yī)學在我國發(fā)展較晚，我國醫(yī)學院校全科醫(yī)學教育的現(xiàn)狀依然不理想。目前，我國開設全科醫(yī)學教學課程的高等醫(yī)學院校并不多，全科醫(yī)學在我國高等醫(yī)學院校中受重視的程度普遍不高［6-7］，學生對全科醫(yī)學的認可度有待提高［8］。

表2 吸引學生畢業(yè)后選擇全科醫(yī)學的原因及排斥選擇全科醫(yī)學的原因Table 2 Reasons for becoming a general practitioner or not after graduation among the senior clinical medical students from Tongji University

3.1 學習《全科醫(yī)學概論》后對全科醫(yī)學的了解程度增加、收獲較多 本研究結(jié)果顯示，117例學生學習《全科醫(yī)學概論》后對全科醫(yī)學非常了解、比較了解者分別從4.3%、23.1%增加至17.9%、61.5%。這提示在醫(yī)學生本科階段學習全科醫(yī)學類課程的必要性和重要性。本研究結(jié)果顯示，本科生在學習《全科醫(yī)學概論》前對全科醫(yī)學非常了解的僅占4.3%。可能與院校和師資比較強調(diào)內(nèi)外婦兒等臨床專科的學習，而忽視了“全科醫(yī)學”這一門與其同屬于二級學科的重要性有關。因此，如何讓醫(yī)學院校師資認識到全科醫(yī)學的重要性，提高全科醫(yī)學教學的趣味性，是以后全科醫(yī)學教學需要解決的難題。本研究結(jié)果顯示，學生學習《全科醫(yī)學概論》后最大的收獲為了解全科與專科區(qū)別者占65.0%，對社區(qū)參觀、全科思維、慢性病管理感興趣者分別占48.7%、37.6%、13.7%。開展全科醫(yī)學類課程，可幫助學生在本科生階段了解全科與專科區(qū)別，增加對社區(qū)、全科思維等的興趣。因此，建議在學習理論課程的同時，可組織醫(yī)學生適當參加社區(qū)衛(wèi)生服務實踐，熟悉社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)工作的特點、任務、環(huán)境，早期并連貫地接受全科醫(yī)學知識和技能訓練，對培養(yǎng)其對全科醫(yī)學的興趣、引導其畢業(yè)后進入社區(qū)工作有重要意義。使其正確認識社區(qū)衛(wèi)生工作，尤其是農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生工作的重要地位，從而增強學生的社區(qū)衛(wèi)生服務意識，改變其就業(yè)觀念，讓學生逐漸認識到基層社區(qū)工作也是今后就業(yè)的主要方向之一［9］。

3.2 學生畢業(yè)后接受全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的意愿 本研究結(jié)果顯示，117例學生畢業(yè)后接受全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的意愿為非常愿意、比較愿意、一般愿意、完全不愿意者分別占2.6%（3/117）、15.4%（18/117）、55.5%（65/117）、26.5%（31/117）。這提示，學生畢業(yè)后非常愿意接受全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的比例極低，僅占2.6%。且仍有26.5%的學生畢業(yè)后完全不愿意接受全科醫(yī)師規(guī)范化培訓。原因可能與以下幾點有關：雖然目前多數(shù)地區(qū)、院校已陸續(xù)開展全科住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)試點工作，但仍存在起步較晚、發(fā)展不夠完善等問題；學生對全科醫(yī)學缺乏了解；師資對全科醫(yī)學重視程度不足，教學過程中涉及全科醫(yī)學的內(nèi)容較少；社會各界對全科醫(yī)學的宣傳力度不夠等。應繼續(xù)強調(diào)全科醫(yī)學的重要性，重視本科生階段全科醫(yī)學的教學，提高全科醫(yī)學師資水平，制定相應政策，吸引更多的優(yōu)秀全科醫(yī)生加入到全科醫(yī)學師資中。

表1 不同基本情況的學生畢業(yè)后接受全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的意愿比較〔n（%）〕Table 1 Intention of receiving standardized general practitioner training after graduation among the senior clinical medical students from Tongji University by demographic data

本研究結(jié)果顯示，不同性別、戶口、第一志愿是否為醫(yī)學、父母最高文化程度的學生畢業(yè)后接受全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的意愿無明顯差異。周志衡等［10］曾對全科醫(yī)學專業(yè)方向本科生的擇業(yè)意向及影響因素進行研究，其中第一志愿報讀全科醫(yī)學專業(yè)方向的學生愿意成為全科醫(yī)生的比例明顯高于非第一志愿報讀全科醫(yī)學專業(yè)方向的學生，而不同性別、生源地、城鄉(xiāng)來源及家庭經(jīng)濟狀況的學生間比較，無明顯差異。本研究針對臨床醫(yī)學專業(yè)方向?qū)W生開展調(diào)查，而周志衡等［10］研究對象為已經(jīng)選擇報讀全科醫(yī)學專業(yè)方向的學生，結(jié)果有所差異。目前，上海各大醫(yī)學院校尚未在本科生階段開設全科醫(yī)學專業(yè)，全科醫(yī)學僅作為臨床醫(yī)學專業(yè)課程中的一個二級學科，因此學生對全科醫(yī)學的理解和認識仍不足。醫(yī)學院校應加強全科醫(yī)學教育，全力培養(yǎng)學生的全科醫(yī)學理念，為以后選擇全科醫(yī)生規(guī)范化培訓打下堅實基礎。

3.3 吸引學生畢業(yè)后選擇全科醫(yī)學的原因及排斥選擇全科醫(yī)學的原因 本研究結(jié)果顯示，吸引學生選擇全科醫(yī)學的因素中，排名前3位的因素為工作壓力小（91.5%）、醫(yī)患關系和諧（90.6%）、性價比高（74.4%）。學生排斥選擇全科醫(yī)學的因素中，排名前3位的因素為薪資較低（92.3%）、社區(qū)硬件水平欠佳（90.6%）、認為全科全而不精（87.2%）。全科醫(yī)生為個人、家庭和社區(qū)提供集預防、保健、診斷、治療、康復、健康管理一體化的基層醫(yī)療保健服務，進行生命健康與疾病的全過程、全方位負責式管理。全科醫(yī)生的服務涵蓋不同性別、年齡的對象及其所涉及的生理、心理、社會各層面的健康問題［11］。本研究結(jié)果提示，多數(shù)醫(yī)學生對全科工作存在一定的認識誤區(qū)。全科醫(yī)生工作壓力并不小，全科工作是以解決社區(qū)常見健康問題為主的一種基層醫(yī)療實踐活動，這并不代表全科醫(yī)療是一種低水平醫(yī)療，但現(xiàn)階段社會各階層對全科醫(yī)學、全科醫(yī)療及全科醫(yī)生的認識依然不夠全面。全科醫(yī)生面向的是社區(qū)居民，與社區(qū)居民相處關系較融洽，醫(yī)患關系和諧，相對我國日漸緊張的醫(yī)患關系，學生比較看重醫(yī)患關系，因此，應繼續(xù)保持全科醫(yī)生與社區(qū)居民之間良好的醫(yī)患關系，吸引更多優(yōu)秀人才的加入。關于全科醫(yī)生的薪資待遇，據(jù)2013年丁香園《2012—2013年度中國醫(yī)生薪酬情況調(diào)查報告》，我國大陸醫(yī)生平均年收入為67 516元，其中全科醫(yī)生收入最低為49 284元［12］。上海市薪資水平高于全國，《2013上海統(tǒng)計年鑒》統(tǒng)計顯示2012年上海市衛(wèi)生類職工年平均工資104 276元，粗略推測上海市全科醫(yī)生的平均年收入為76 114元［13］。李曼［14］曾對上海市全科醫(yī)學規(guī)范化培訓學員選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心就業(yè)的影響因素進行調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)104例（68.4%）學員工作后前3年期待年薪（稅后）高于10萬元，接近上海市衛(wèi)生類職工年平均工資，但遠高于目前上海市全科醫(yī)生工資水平。因此，要吸引并留住全科醫(yī)學人才，需要改善全科醫(yī)生的工資和福利待遇。上海新一輪醫(yī)療體制改革中也關注到了全科醫(yī)生收入過低的問題，擬采取措施予以解決。

全科醫(yī)生是基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和居民健康的“守門人”，加強全科醫(yī)生隊伍建設是落實預防為主衛(wèi)生工作方針的必由之路。本研究結(jié)果提示，非常愿意接受全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的學生比例過低，且多數(shù)學生對全科醫(yī)生和全科工作存在認識誤區(qū)。因此，需要進一步加大全科醫(yī)學的宣傳力度，強調(diào)在醫(yī)學生本科階段完善全科醫(yī)學教育的重要性，提高全科醫(yī)生的待遇，改善社區(qū)硬件水平等，提高全科醫(yī)學的影響力，吸引更多的臨床醫(yī)學生加入全科隊伍，為未來全科的發(fā)展做出貢獻。

作者貢獻：馬琳琳進行研究設計與實施、資料收集、撰寫論文、成文并對文章負責；陸媛進行質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

［1］葛運運，徐靜，周亞夫，等.我國全科醫(yī)學發(fā)展歷史與現(xiàn)狀分析［J］.中國全科醫(yī)學，2013，16（19）：2201-2203.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.19.004.GE Y Y，XU J，ZHOU Y F，et al.History and present situation of development of general practice in China［J］.Chinese General Practice，2013，16（19）：2201-2203.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.19.004.

［2］徐國平，牛麗娟，王家驥.對中國全科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地和培訓大綱的研究和建議［J］.中國全科醫(yī)學，2014，17（19）：2171-2178.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.19.001.XU G P，NIU L J，WANG J J.Perspectives on China's development in general practice （family medicine） residency programs and curriculum［J］.Chinese General Practice，2014，17（19）：2171-2178.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.19.001.

［3］王以新，廉京雷，楊杰.我國在校醫(yī)學生全科醫(yī)學教育的教學模式研究［J］.中國全科醫(yī)學，2016，19（13）：1552-1555.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.13.017.WANG Y X，LIAN J L，YANG J.Modes of general medical education for medical students at school［J］.Chinese General Practice，2016，19（13）：1552-1555.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.13.017.

［4］金晶，馬亞楠，何欽成.英美全科醫(yī)學教育模式及對我國城市社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設的啟示［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2007，5（3）：76-78.DOI：10.3969/j.issn.1672-4232.2007.03.037.JIN J，MA Y N，HE Q C.The revelation of all-inclusive medical education patterns in UK and USA on the construction of medical talent team in the urban communities of our country［J］.Modern Hospital Management，2007，5（3）：76-78.DOI：10.3969/j.issn.1672-4232.2007.03.037.

［5］WONG T Y，KOH G C H，LEE E H，et al.Family medicine education in Singapore：a long-standing collaboration between specialists and family physicians［J］.Ann Acad Med Singapore，2008，37（2）：132-135.

［6］WANG J，KUSHNER K，F(xiàn)REY J J，et al.Primary care reform in the peoples' republic of China：Implications for the world's largest country［J］.Family Medicine，2007，39（9）：639-643.

［7］許輝，周毅，王湘驥，等.順時應變，開設全科醫(yī)學本科教育［J］.湖南醫(yī)科大學學報（社會科學版），2009，11（3）：207-209.XU H，ZHOU Y，WANG X J，et al.Run general practitional undergraduate education［J］.Journal of Social Science of Hunan Medical University，2009，11（3）：207-209.

［8］李芳健，王家驥，王心旺.臨床醫(yī)學專業(yè)全科醫(yī)學方向本科學生對全科醫(yī)學教育認知的調(diào)查與分析［J］.中國全科醫(yī)學，2008，11（19）：1741-1742.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2008.19.006.LI F J，WANG J J，WANG X W.Investigation on recognition of general practice education by undergraduates majoring in general practice medicine［J］.Chinese General Practice，2008，11（19）：1741-1742.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2008.19.006.

［9］史衛(wèi)紅，喬學斌，莊林，等.醫(yī)教協(xié)同推進“3+2”江蘇省基層全科醫(yī)學人才培養(yǎng)示范區(qū)建設的實踐與思考［J］.中國 全 科 醫(yī) 學，2017，20 （34）：4289-4293.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.34.015.SHI W H，QIAO X B，ZHUANG L，et al.Construction and thought of Jiangsu grassroots general medical talents training demonstration area using " 3 + 2" program promoted by medical college -hospital cooperation［J］.Chinese General Practice，2017，20（34）：4289-4293.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.34.015.

［10］周志衡，王彩霞，楊華杰，等.全科醫(yī)學專業(yè)方向本科生的學習需求和擇業(yè)意向及其影響因素研究［J］.中國全科醫(yī)學，2012，15（8）：2502-2505.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2012.18.004.ZHOU Z H，WANG C X，YANG H J，et al.General practice oriented medical undergraduates' learning needs，career intension and the influencing factors［J］.Chinese General Practice，2012，15（8）：2502-2505.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2012.18.004.

［11］LI L Q，ZHOU X J，LI Z J.General medical practice in China：evaluation of urban community health care service functions based on a rough set reduction theory［J］.Fam Med Community Health，2013，1（3）：19-26.DOI：10.15212/FMCH.2013.0305.

［12］丁香園調(diào)查派.2012—2013年度中國醫(yī)生薪酬情況調(diào)查報告［J］.中國衛(wèi)生人才，2014，16（5）：74-75.Investigators of Dingxiangyuan.The Investigation of income of Chinese doctors from 2012 to 2013［J］.China Health Human Resources，2014，16（5）：74-75.

［13］上海市統(tǒng)計局.2013上海統(tǒng)計年鑒［M］.北京：北京統(tǒng)計出版社，2013：3-10.

［14］李曼.中文版腦力負荷主觀評估量表在上海市社區(qū)醫(yī)院醫(yī)師中信效度評估及應用［D］.上海：復旦大學，2012.LI M.Reliability and validity verification of the Chinese version subjective instruments of mental workload and the application in general practitioners of Shanghai［D］.Shanghai：Fudan University，2012.