計算機輔助認知矯正治療對康復期精神分裂癥患者認知功能、自尊水平及社會功能的影響

朱春燕，孫繼軍，湯劍平，江長旺，張智雯，施劍飛*

精神分裂癥是一種病因復雜，臨床表現涉及感知、思維、情感及行為等多維度異常的嚴重慢性致殘性疾病，影響到全球約1%的人群［1］，占疾病總負擔的1.0%［2］。目前對精神分裂癥的治療目標、甚至治療結局的評價正由既往癥狀緩解的單維度評價方式轉變為涵蓋社會功能和精神衛生健康狀況的綜合評價方式［3］。認知功能是精神分裂癥治療結局的重要預測因子［4-5］。計算機輔助認知矯正治療系統是一套基于計算機輔助大腦康復訓練的系統，目前廣泛應用于臨床認知的康復［6-7］。已有文獻報道，計算機輔助認知矯正治療可改善精神分裂癥患者工作記憶和執行功能等測驗成績，是一種可有效改善精神分裂癥患者認知缺陷的非藥物治療方法［8-9］。本研究通過針對康復期精神分裂癥患者進行系統的計算機輔助認知矯正治療，探討其對患者認知功能、自尊水平及社會功能的影響，旨在尋求促進精神分裂癥患者快速康復、重返社會的治療方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年3—12月就診于浙江省杭州市第七人民醫院的精神分裂癥患者86例為研究對象。納入標準：（1）年齡為18～50歲；（2）文化程度為小學以上；（3）診斷符合美國《精神障礙診斷與統計手冊（第5版）》（DSM-V）［10］中精神分裂癥的診斷標準；（4）病情穩定，以陽性與陰性癥狀量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）［11］總分＜60分視為穩定期；（5）入組前3個月內使用相同的抗精神疾病藥物，藥物治療劑量穩定在一定水平。排除標準：（1）有酒精、藥物等物質濫用史；（2）嚴重腦器質疾病（腦血管病、癡呆等），軀體疾病（心血管疾病、肝腎疾病、內分泌疾病等），智能障礙者；（3）聾、啞、口吃、色盲、色弱等；（4）入組前6個月內接受過電休克治療（modified electra-convulsive therapy，MECT）。脫落標準：（1）病情波動無法進行系統訓練者；（2）患者或家屬要求終止治療。患者入組前，所有患者及其監護人均被告知本研究相關內容，患者及其監護人對本研究知情同意，并簽署了知情同意書。本研究通過杭州市第七人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 干預方法 采用隨機數字表將患者隨機分為對照組和干預組，每組各43例。對照組給予原劑量的常規藥物治療；干預組在對照組的基礎上給予計算機輔助認知矯正治療。計算機輔助認知矯正治療主要是采用計算機程序編制的軟件，針對患者注意、記憶方面進行強化訓練，具體方案如下：（1）注意訓練：應用持續性操作測驗軟件（continuous performance test，CPT）軟件進行訓練。包括專注力、警惕性、廣度、選擇、轉移及分配6個模塊，每一模塊又根據強度分為不同的級別，如專注力分為1～20級，級別越高，難度越大。針對每一模塊，逐級訓練。以注意廣度模塊為例，首先選定訓練級別6級，開始訓練，在計算機屏幕中呈現多個相同的圖形和訓練指導語“請記住目標出現的個數”，然后按鍵選擇正確的答案，記錄患者每次訓練按鍵正確和錯誤次數。訓練20 min/次，1次/d，訓練時間為8周。（2）記憶訓練：包括圖形及拓撲記憶、N-back工作記憶、再認、情景記憶、面容記憶訓練。每一模塊又根據強度分為不同的級別，均為電腦程序。以圖形及拓撲記憶為例，按照程序，電腦屏幕左側呈現數張不同的圖片，電腦屏幕右側顯示計時器，要求患者在規定的時間內（如1 min）記住每張圖片以及每張圖片所在的位置。計時時間結束，屏幕上圖片被隱藏，要求患者回憶出每一個位置上顯示的是哪一張圖片。訓練20 min/次，1次/d，訓練時間為8周。對照組和干預組治療時間均持續8周。

1.3 觀察指標 （1）一般資料：入組前收集患者一般資料，并由2名經過培訓的精神科主治醫師采用中國修訂韋氏成人智力量表（Wechsler adult intelligence scale revised in China，WAIS-RC）評估患者智力水平［12］，采用PANSS評估精神分裂癥患者的精神癥狀及嚴重程度。（2）心理學評估：分別于干預前和干預后，由1名接受過正規培訓的心理評估人員進行。①威斯康星卡片分類測驗（Winsconsin Card Sorting Test，WCST）：將128張卡片按照顏色（紅、黃、綠、藍）、形狀（三角形、十字形、圓形、五角星形）、圖形數量（1、2、3、4）的不同而繪制。要求被試者根據4張目標卡片對128張卡片進行分類，操作時不把分類順序的原則告訴被試者，只告訴其每次選擇是正確或是錯誤。測驗記錄被試者完成卡片分類的總測驗次數、正確分類數、持續錯誤數、隨機錯誤數及分類完成數，該方法主要用來測試患者的抽象能力、概念形成等認知過程［13］。②連線測驗：分為連線測驗A型（Trail Making Test A，TMT-A）和連線測驗B型（Trail Making Test B，TMT-B）。A型是一張紙上隨意印了25個小圓圈，圓圈里隨機標出數字1～25，要求被試者按數字順序找出25個圓圈并用直線將其依次連接起來；B型是紙上有25個圓圈，其中13個分別任意標上數字1～13，另外12個圓圈則任意標上A～L字母，要求被試者按一定順序連接數字和字母，評定被試者完成連線的時間和操作的正確性，觀察指標為連線時間A和連線時間B［14］。③WAIS-RC中的數字廣度及數字符號測驗：數字廣度測驗分為順背和倒背兩種模式，順背有10個數字串，倒背有9個數字串，主要用來評估被試者的即刻記憶或短時記憶、注意力、工作記憶。按通過的數字位數計分，而不是按通過的項目數計分，順背最高12分，倒背10分。數字符號測驗主要用于評估被試者學習新聯想的能力、視覺-運動、持久能力及操作速度。要求被試者按照已給出的數字1～9對應的符號，在90 s內以最快的速度給其他90個數字配上相應的符號。每正確填寫一個符號計1分，倒轉符號計0.5分，錯誤或不填計0分，分值0～90分［12］。④自尊量表（Self-Esteem Scale，SES）：該量表用于評估個體自尊水平的高低，共10個條目，5個條目正向記分，5個條目反向計分，各條目得分相加即為總分。采用4級評分法，每個項目評分1～4分，總分范圍是10～40分，分值越高，自尊程度越高［15］。⑤個人和社會功能量表（Personal and Social Performance Scale，PSP）：該量表用于評估個體的心理社會功能，分為4個維度，分別是對社會有益的活動、個人和社會關系、自我照料、擾亂和攻擊行為。總分0～100分。71～100分，表示患者社會功能和人際交往無困難或有輕微困難；31～70分，表示有不同程度的能力缺陷；0～30分，表示功能低下，患者需要積極的支持或密切監護［11］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件進行數據錄入和統計分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以相對數表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者性別、年齡、受教育年限、病程、WAIS-RC評分、PANSS評分、氯丙嗪當量比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 干預前后兩組患者認知功能、自尊水平、社會功能的比較

2.2.1 干預前后兩組患者認知功能的比較 干預前，兩組患者WCST總測驗次數、正確分類數、持續錯誤數、隨機錯誤數、分類完成數、連線時間A、連線時間B、數字廣度得分、數字符號得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者WCST總測驗次數、正確分類數、持續錯誤數、隨機錯誤數、連線時間A、連線時間B、數字廣度得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；分類完成數、數字符號得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.2.2 干預前后兩組患者自尊水平的比較 干預前，兩組患者SES得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者SES得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2.3 干預前后兩組患者社會功能的比較 干預前，兩組患者PSP得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者PSP得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

3 討論

精神分裂癥的認知缺陷被認為是精神分裂癥五維癥狀之一，獨立于陽性癥狀和陰性癥狀之外，涉及注意、記憶、執行功能等多個方面，其中注意障礙和記憶障礙是主要殘缺癥狀［16-18］。目前藥物治療能夠有效改善陽性癥狀和部分陰性癥狀，但是對認知癥狀的療效甚微。計算機輔助認知矯正治療越來越多地被用于精神障礙患者認知功能損害的康復治療。計算機輔助認知矯正治療的訓練形式為一人一機進行課程練習，提供標準化、系統、靈活且有吸引力的訓練任務，對患者在任務中的表現進行準確、即時的記錄和反饋。研究發現，精神分裂癥患者經過認知矯正治療，其腦網絡激活模式明顯改變，兩側額葉皮質間信息傳遞增加［19-20］。本研究對精神分裂癥患者進行為期8周的注意、記憶強化訓練，探討其對精神分裂癥患者認知功能的療效，以期為精神分裂癥患者提供有效的康復治療措施。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of the baseline data between the computer-assisted cognitive remediation therapy group and control group

表2 兩組患者干預前后認知功能、自尊水平、社會功能比較（±s）Table 2 Comparison of cognitive function，levels of self-esteem and social performance between computer-assisted cognitive remediation therapy group and control group before and after intervention

表2 兩組患者干預前后認知功能、自尊水平、社會功能比較（±s）Table 2 Comparison of cognitive function，levels of self-esteem and social performance between computer-assisted cognitive remediation therapy group and control group before and after intervention

注：SES=自尊量表，PSP=個人和社會功能量表

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本研究結果顯示，治療后，干預組連線時間A和連線時間B均明顯短于對照組，這提示，針對性認知矯正治療可以改善精神分裂癥患者的注意障礙，與國內外研究結果一致［21-22］。研究發現精神分裂癥患者的注意障礙主要體現在注意警覺性下降，以及信息加工過程中不能濾除無關刺激［23］。本研究患者連線時間的縮短與患者提高注意警覺性，以及加強濾除無關刺激有關。此外腦影像學研究發現，精神分裂癥患者聽覺、感覺、運動以及頂葉區域功能紊亂較額葉功能紊亂更明顯，使得其注意功能損害嚴重［24］。推測患者注意功能的改善與負責注意功能的腦區如頂葉、額葉以及腦區之間連接的改善有關，但尚需進一步結合腦影像學研究進行驗證。本研究結果顯示，干預后兩組數字符號得分無明顯差異，推測原因為：（1）數字符號測驗主要評估被試者心理活動速度、集中注意的能力，該測驗有時限的要求，其反映的心理活動強度、難度更大，精神分裂癥患者在該方面的損害較嚴重；（2）本研究干預時間為8周，可能訓練時間不足，需要進一步延長時間或者提高訓練強度來觀察干預效果。

本研究結果顯示，干預組患者治療后WCST總測驗次數、正確分類數、持續錯誤數、隨機錯誤數、數字廣度得分優于對照組，與國內外研究結果一致［21-22］。計算機輔助認知矯正治療的訓練通過電腦程序，設定訓練任務。以圖形及拓撲記憶為例，按照程序，電腦屏幕左側呈現數張不同的圖片，電腦屏幕右側顯示計時器，要求患者在規定的時間內（如1 min）記住每張圖片以及每張圖片所在的位置，記錄患者每次訓練按鍵正確次數和錯誤次數。計時時間結束，屏幕上圖片被隱藏；要求患者回憶出每一個位置上顯示的是哪一張圖片。每天訓練1次，20 min/次，連續8周。由此可推測，干預后患者記憶水平的增強和認知功能的改善與本研究計算機輔助認知矯正治療的強化訓練等有關。精神分裂癥患者注意功能的改善尤為重要，注意功能參與每一個認知加工過程，隨著注意功能得到改善，整體認知功能水平也有望隨之提高。

有研究發現精神分裂癥患者自尊水平普遍較低，且低自尊水平可影響患者的康復和治療效果［25-26］。本研究結果顯示，經過系統的訓練，干預組精神分裂癥患者SES得分高于對照組，提示其自尊水平較前有所改善。目前關于精神分裂癥患者自尊水平的治療研究主要為團體心理治療［27-28］，而國內外關于計算機輔助認知治療對自尊水平的影響研究較少［29］。分析該治療有效的原因可能與訓練過程本身增加了患者能動性，測驗成績的及時反饋有助于患者客觀認識自己，增強自我認同、自我接納程度。本研究結果還顯示，干預組PSP評分高于對照組。說明經過訓練精神分裂癥患者認知功能改善，其社會功能水平也伴隨著改善。目前國內外關于精神分裂癥社會功能的研究較多［30-34］，但是探討計算機輔助認知矯正治療對社會功能的影響研究較少［35］。社會功能水平可能與起病年齡、發病后未治療時間、反復發作次數、病程、癥狀以及病前、病后患者自我概念、自我認同等個性特征多個因素有關，仍需要進一步進行多因素的分析研究。在歐洲，精神分裂癥患者被雇傭的比例不足20%，隨訪1年的大型研究發現美國20%的精神分裂癥患者無家可歸［36］。由此可見，精神分裂癥患者社會功能水平的提高，值得精神衛生工作者關注和重視。

綜上所述，本研究結果提示，計算機輔助認知矯正治療能夠改善康復期精神分裂癥患者的認知功能、自尊水平以及社會功能。然而本研究尚存在不足：樣本量小，未進行系統隨訪，治療效果的持久性有待進一步評估。建議今后為精神分裂癥患者建立隨訪檔案，結合電生理技術進一步了解患者認知功能的演變過程。本研究中計算機輔助認知矯正技術靈活簡單，便于操作訓練，但目前尚不能基于個體化評估基礎上給出不同級別水平的訓練，仍需進一步發展，進行個體化干預成為迫切需要。

作者貢獻：朱春燕進行試驗設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；孫繼軍、江長旺、張智雯進行試驗實施、評估、資料收集；朱春燕、湯劍平、施劍飛進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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