無創高頻振蕩通氣和雙水平正壓通氣在早產兒呼吸窘迫綜合征中的臨床應用效果比較研究

婁五斌，張衛星，員麗，張冰

呼吸窘迫綜合征（RDS）是早產兒常見病之一，多數需要呼吸支持，由于有創通氣會帶來嚴重并發癥，無創通氣技術在RDS初始治療中逐漸受到重視和應用。無創呼吸支持可降低氣管插管率、支氣管肺發育不良（BPD）發生率，減少總用氧時間［1-3］。目前主要的無創通氣模式有經鼻持續氣道正壓通氣（NCPAP）、經鼻間歇指令通氣（NSIMV）、雙水平正壓通氣（DuoPAP）。近年來，一種相對較新的無創通氣模式——經鼻無創高頻振蕩通氣（NHFOV）逐漸應用于臨床，該模式通過經鼻通氣管、面罩或鼻咽管將振蕩壓力波作用于肺部而發揮呼吸支持作用［4］。目前國內外對NHFOV和DuoPAP應用的比較研究較少，本研究對NHFOV與DuoPAP對早產兒RDS治療支持的效果進行比較，以尋找一種更為安全有效的無創通氣模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年6月—2017年5月新鄉市中心醫院新生兒重癥監護病房收治的65例早產兒為研究對象。納入標準：（1）胎齡28～35周；（2）采用氣管插管-應用豬肺磷脂注射液-拔出氣管插管（INSURE）技術；（3）需要呼吸支持的RDS早產兒，RDS診斷標準［5］為：①臨床上有呼吸急促、呻吟、吸氣性三凹征等呼吸困難表現；②胸部X線片提示RDS，I、Ⅱ級視為輕度，Ⅲ、Ⅳ級視為重度。排除標準：（1）嚴重感染、貧血、顱內出血、肺出血造成的呼吸困難；（2）先天畸形需機械通氣者；（3）心力衰竭需機械通氣者。采用隨機數字表，將早產兒隨機分為NHFOV組33例，DuoPAP組32例。本研究獲得新鄉市中心醫院醫學倫理委員會批準，所有患兒家長均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法 患兒入組后立即給予INSURE技術，氣管插管機械通氣指征：（1）吸入氣中的氧濃度分數（FiO2）＞0.50時，動脈血氧分壓（PaO2）＜50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或血氧飽和度（SPO2）＜85%；（2）PH＜7.25，伴有二氧化碳分壓（PaCO2）＞60 mm Hg；（3）患兒反復呼吸暫停（24 h內＞4次）或無創呼吸支持SPO2不能維持在90%～95%。充分清理呼吸道后氣管插管。使用豬肺磷脂注射液指征：如患兒仍有呼吸困難表現，SPO2＜85%，結合胸部X線片可重復給予豬肺磷脂注射液1～3次，給藥間隔為6～12 h，最多給3次。選用豬肺磷脂注射液（意大利凱西制藥有限公司），首劑200 mg/kg，通過三通管經氣管插管導管滴入氣管內，邊滴邊氣囊加壓給氧，給藥后禁止吸痰6 h。撤機指征：氣道峰壓（PIP）≤15 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼氣末正壓通氣（PEEP）≤3 cm H2O，FiO2≤0.3，壓力轉換頻率（RR）≤20次/min，患兒呼吸情況好轉，SPO2＞90%或血氣提示肺通氣良好。

撤機后根據分組給予相應的呼吸支持模式，無創呼吸支持標準為使用頭罩吸氧（FiO2≥0.4）時仍有呼吸困難表現，且不能滿足SPO2維持在90%～95%。兩種模式不交叉使用，如可以維持患兒穩定，可逐漸停止呼吸支持，直接改用空氧混合儀或高流量鼻導管吸氧并逐漸停止氧療。若不能維持，再次使用豬肺磷脂注射液并機械通氣。撤有創呼吸機后，NHFOV組繼續予NHFOV模式，而DuoPAP組繼續予DuoPAP模式維持，如不能維持重新插管上機。具體參數如下：

NHFOV（英國，SLEbaby5000）參數及調節：FiO2為0.30～0.40，頻率為6～12 Hz，平均氣道壓（MAP）初設壓力為8 cm H2O，可在6～12 cm H2O之間調整，胸部X線片示肺容量在第8到第9肋間，振幅為MAP數值的2～3倍，具體以頸部及胸廓有良好的振蕩為基礎。撤機指征：MAP＜6 cm H2O，FiO2＜0.30，經皮 SPO2＞90%，可改為空氧混合儀或高流量鼻導管。

DuoPAP（瑞士菲萍新生兒及兒童呼吸機）初始參數及調節：初始參數：FiO2為0.30～0.40，PEEP 5 cm H2O，PIP 12～15 cm H2O，高壓水平維持時間（Ti）為0.5 s，RR為30～40次/min。參數調節：FiO2每次調整0.05，PIP每次調整2 cm H2O，PEEP為1～2 cm H2O。撤機指征：FiO2＜0.3，PEEP≤3 cm H2O，PIP≤5 cm H2O，患兒無呼吸困難表現，經皮SPO2＞90%，血氣分析無異常。

1.3 觀察指標 通過查閱病歷收集兩組患兒基本資料、主要觀察指標和次要觀察指標。基本資料包括性別、出生體質量、發病時間、胎齡、產前使用激素情況、豬肺磷脂注射液使用時間、生產方式、RDS分級。主要觀察指標為使用無創呼吸支持前、使用無創呼吸支持后1、12、24、48、72 h PaO2、PaCO2及氧合指數（OI）。次要觀察指標包括72 h內呼吸暫停發生率、有創呼吸支持率、無創呼吸支持時間、總用氧時間、豬肺磷脂注射液重復使用率、肺氣漏、BPD、新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC）、腦室周圍白質軟化（PVL）的發生率及死亡率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 15.0進行統計分析。呈正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，重復測量資料采用重復測量的雙因素方差分析；計數資料以相對數表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒基本資料的比較 兩組患兒性別、出生體質量、發病時間、胎齡、產前使用激素情況、豬肺磷脂注射液使用時間、剖宮產率及RDS分級比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組患兒主要觀察指標的比較 兩組患兒PaCO2的比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；PaO2、OI比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。不同時間點PaO2、PaCO2及OI比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。組別和時間在PaCO2上存在交互作用（P＜0.05），組別和時間在PaO2和OI上不存在交互作用（P＞0.05）。DouPAP組1、12、24 h時PaCO2高于NHFOV組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 兩組患兒次要觀察指標的比較 NHFOV組72 h內呼吸暫停發生率低于DuoPAP組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組72 h內有創呼吸支持率、無創呼吸時間、總用氧時間、重復使用豬肺磷脂注射液率、肺氣漏、BPD、NEC、PVL發生率及死亡率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

3 討論

RDS是早產兒常見的呼吸系統急癥，起病急，進展迅速，常常需要呼吸支持，正確使用無創通氣可以有效治療各類疾病所致的輕中度呼吸衰竭，避免和減少氣管插管和機械通氣的使用，減少相關并發癥，從而提高新生兒生存率及生活質量［1，3］。NHFOV是一種新型有效的無創通氣模式［6］，結合了NCPAP和高頻通氣的優點，具有無創、小潮氣量、持續肺膨脹等優點，可迅速改善氧合及清除CO2［7］。國際上對新生兒NHFOV的安全性及有效性做了一些研究，但缺乏隨機對照報道，本研究通過比較RDS患兒使用NHFOV與DuoPAP兩種通氣模式的臨床療效及并發癥發生情況，從而為RDS患兒的呼吸支持提供參考。

表1 兩組患兒基本資料比較Table 1 Comparison of baseline characteristics of premature infants with respiratory distress syndrome in two groups

表2 兩組患兒不同時間PaO2、PaCO2、OI比較（±s）Table 2 Comparison of PaO2，PaCO2 and OI between two groups at different time points

表2 兩組患兒不同時間PaO2、PaCO2、OI比較（±s）Table 2 Comparison of PaO2，PaCO2 and OI between two groups at different time points

注：PaO2=動脈血氧分壓，PaCO2=二氧化碳分壓，OI=氧合指數；與NHFOV組比較，aP＜0.05

組別 例數PaO2（mm Hg）0 h 1 h 12 h 24 h 48 h 72 h NHFOV 組 33 47.5±3.4 58.3±2.5 63.9±4.3 64.6±5.8 70.3±10.5 75.2±10.9 DouPAP 組 32 46.8±3.3 56.8±2.7 62.5±4.2 65.7±4.2 69.3±10.8 73.2±10.5a F值F組別=1.523，F時間=1.465，F交互=3.271 P值 P組別=0.128，P時間=0.029，P交互= 0.057組別PaCO2（mm Hg）0 h 1 h 12 h 24 h 48 h 72 h NHFOV 組 54.5±8.2 41.5±6.3 39.0±3.3 37.5±8.3 38.2±7.3 38.1±8.9 DouPAP 組 53.6±7.4 50.5±6.5a 45.2±4.6a 44.2±8.9a 39.1±7.5 37.5±8.2 F 值F組別=5.751，F時間=7.354，F交互=4.381 P 值 P組別=0.021，P時間=0.038，P交互=0.037 OI 0 h 1 h 12 h 24 h 48 h 72 h NHFOV 組 175.2±35.0 192.3±36.0 227.0±35.3 253.5±38.4 254.3±40.1 263.5±4.9 DouPAP 組 174.1±36.0 190.1±34.0 222.5±34.1 251.4±42.8 242.5±6.3 257.2±6.2 F 值 F組別=2.391，F時間=1.965，F交互=4.567 P 值P組別=0.364，P時間=0.017，P交互=0.063組別

表3 兩組患兒次要觀察指標比較Table 3 Comparison of the secondary observation indices between two groups

研究結果顯示NHFOV組無創呼吸支持后1、12、24 h PaCO2與DuoPAP組相比有明顯改善。此結果提示NHFOV較DuoPAP有更好的CO2清除能力。VAN DER HOEVEN等［8］對21例呼吸衰竭的早產兒使用NHFOV，結果表明治療效果有效，尤其是能夠觀察到PaCO2降低以及有創通氣必要性的降低。在COLAIZY等［9］進行的研究中，對已經使用NCPAP進行7 d通氣的14例早產兒使用NHFOV超過2 h就能明顯觀察到PaCO2降低以及pH值升高，CZERNIK等［10］的研究也得出了類似的結果。NHFOV降低PaCO2與其工作原理有關，NHFOV直接將高頻率、低潮氣量的氣流通過無創的方式快速進入氣道內，由偏向氣流產生的持續膨脹壓，通過振蕩疊加于自主呼吸，這種振蕩有恒定的頻率和主動的呼氣相，持續存在的氣道壓起到機械性支氣管擴張作用，防止細支氣管的氣道陷閉，增大功能殘氣量，改善通氣/血流比值，提高氧分壓，更好地促使肺泡CO2排出。但48 h和72 h未觀察到兩組有明顯差異，考慮與再次使用豬肺磷脂注射液且病情嚴重者通過有創通氣使患兒肺功能較前改善有關。NHFOV組無創呼吸支持后1、12、24、48、72 h評估PaO2、OI與DuoPAP組比較均無明顯差異。DuoPAP在NCPAP的基礎上增加頻率的間歇正壓通氣，能以較低的FiO2達到NCPAP通氣所能提供的氣體交換和氧合水平。有報道顯示DuoPAP在RDS的治療中具有較高的臨床價值［11-12］。本研究顯示NHFOV在改善氧合方面與DuoPAP無明顯差別，NHFOV能達到與DuoPAP相似的氧合效果。

本研究結果顯示NHFOV組患兒72 h內呼吸暫停發生率較DuoPAP組低。DuoPAP可通過降低胸腹運動的不協調性和氣流阻力，減輕呼吸性酸中毒和呼吸暫停，而NHFOV優于DuoPAP其原因可能是NHFOV通過疊加振蕩更好改善肺泡順應性，促進CO2排出，較好改善氧合，減少呼吸暫停。MUKERJI等［4］研究結果顯示，新生兒使用NHFOV模式可減少呼吸暫停、SPO2或心率下降的次數，降低對FiO2的要求，可減少高危兒氣管插管的風險。王陳紅等［13］應用NHFOV模式在極低出生體質量兒中進行呼吸支持治療，總體有效率達89%，營救性治療患兒在其他無創通氣模式失敗后改用NHFOV治療，其中88%成功避免再次氣管插管，應用后CO2潴留及呼吸暫停的發作明顯好轉，從而證實NHFOV是一種有效的無創通氣模式。

本研究結果顯示NHFOV組與DouPAP組72 h內呼吸暫停發生率、有創呼吸支持率、無創通氣時間，重復使用豬肺磷脂注射液率、總用氧時間、肺氣漏、BPD、NEC、PVL發生率及死亡率無明顯差異，證實早期使用NHFOV是安全的，且與DuoPAP相比，不會增加副作用。NULL等［14］的研究結果得出NHFOV能以較低的FiO2維持良好的氣體交換，從而推斷在早產兒中盡早應用NHFOV可能會促進肺組織發育，降低BPD發生率。但本研究未顯示NHFOV組BPD發生率與DuoPAP組無明顯差異，可能與本研究為單中心研究，且納入樣本量偏小有關。

NHFOV由于目前的研究較少，對于應用指征尚無統一的標準。主要運用于以下幾方面：（1）新生兒呼吸衰竭；（2）其他無創通氣治療失敗后的營救性治療，可有效改善氧合及清除CO2，減少氣管插管率；（3）氣管插管機械通氣拔管后的過渡治療，減少再次氣管插管率或脫機困難。筆者前期研究顯示早產兒重度RDS撤機后的過渡選用NHFOV較NCPAP相比有更高的撤機成功率［15］。張濤等［16］研究顯示NHFOV作為拔管后呼吸支持與經鼻間歇正壓通氣具有相同的撤機成功率、無創呼吸支持時間短等臨床特點，是安全有效的通氣模式。

NHFOV參數的設置對于通氣效果顯得尤為重要。對NHFOV有效性的影響因素包括：呼吸機裝置、吸氣和呼氣所占時間比、壓力、振幅、頻率、肺部基礎疾病以及經鼻管道或面罩的特征等［17］。NHFOV存在壓力和流量衰減特點［18］。DE LUCA等［19］研究結果顯示呼吸機的潮氣量受管路直徑及材料軟硬程度的影響。參數設置相同的情況下，管徑越大其實際的壓力和潮氣量越大。呼吸機管路的長度不宜過長，以盡量減少無效腔。文獻推薦振幅為MAP的2倍，具體以看見胸壁振蕩起伏為初調標準［8］。頻率的初始設置為6～10 Hz，在壓力、振幅、吸氣時間都恒定的情況下，頻率8 Hz時可達到最佳的CO2排出狀態［2］。MAP在出生后早期首次使用NHFOV時推薦為8 cm H2O，可在6～12 cm H2O之間調整［20］。但目前臨床尚無統一標準，仍需更多的研究。

“在聽到自己患有男科、婦科特別是性傳播疾病時，一些患者羞于到大醫院看病，而選擇民營醫院。”廣州市增城區人民醫院副院長黃延年說，有些不正規的民營醫院，在治療疾病尤其是生殖系統疾病時，喜歡夸大病情，打擦邊球，用似是而非的語言描述病情，加重患者心理負擔，增加患者治療費用。

研究顯示NHFOV的不良反應主要是腹脹、氣道分泌物的增多所致的通氣困難、煩躁等［21］，但也有國外學者在動物實驗發現NHFOV不容易引起聲門關閉，在一定程度減少了腹脹的發生［22］。本研究顯示患兒NEC發生率與DoiPAP組相比無明顯差異，進一步證實其安全性。國內學者報道使用NHFOV有鼻中隔黏膜破損的情況［13］，考慮與NHFOV的氣流較大有關，因此在臨床應用中應加強對鼻中隔黏膜的檢查和保護。

綜上，在RDS的初始治療中，NHFOV與DuoPAP相比可以更好減少CO2潴留，減少呼吸暫停發作次數，且不增加不良反應發生率，是新型的安全有效的通氣方式。但本研究樣本量較小，因此，尚需更有說服力的大樣本隨機對照研究證實其有效性和安全性。

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有創機械通氣和無創機械通氣的區別

無創機械通氣：（1）工作原理：吸氣時呼吸機通過一定的高壓力把空氣壓進人的肺部，呼氣時機器給予較低的壓力使人把CO2由口或鼻子從面罩的排氣孔排出體外。（2）儀器特點：體積較小、操作面板簡單、報警設置簡單。（3）應用指征：①出現較為嚴重的呼吸困難；②動用輔助呼吸機，常規氧療方法（鼻導管和面罩）不能維持氧合或氧合障礙，有惡化趨勢時應及時使用；③患者意識狀態、咳痰能力、自主呼吸能力較好，血流動力學穩定，有良好的配合能力。

有創機械通氣：（1）工作原理：一種人工的機械通氣裝置，用以輔助或控制患者的自主呼吸運動，以達到肺內氣體交換的功能，降低人體的消耗，以利于呼吸功能的恢復。（2）儀器特點：體積較大、管路連接復雜、操作面板復雜、報警設置完善。（3）應用指征：①患者經治療后病情仍繼續惡化；②意識障礙，呼吸形式嚴重異常；③血氣分析提示嚴重通氣和氧合障礙。

（摘自醫脈通）

本文無利益沖突。

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