城市社區健康管理理論與實踐經驗探討

周光清，付 晶，夏 瑤，趙瑞瑞，張龍生，朱 宏，李文源，戴 萌

本文創新點：本研究立足廣州市城市社區健康管理的發展現狀，以廣州市車陂街社區衛生服務中心為例，在大型綜合醫院——南方醫科大學南方醫院健康管理專家的指導下，針對該社區的實際問題，對癥下藥，通過創建健康管理團隊、打造健康管理家園、開展慢性病科普活動、成立廣東省老年健康管理專委會和優化“社區-醫院-社區”的綠色通道5個方面，不斷提升城市社區健康管理水平，打造健康管理示范基地，為探索適合廣州市城市社區健康管理模式提供了有力參考。

隨著《“健康中國2030”規劃綱要》［1］的出臺，習近平總書記重申“沒有全民健康，就沒有全面小康”的重要論斷。2017年廣州市統計年鑒數據顯示，廣州市60歲以上人口總占比為17.76%，廣州市已經進入老齡化社會［2］。面對廣州市的人口老齡化趨勢、城鎮化進程的不斷加快以及慢性病發展的嚴峻形勢，要想切實提高廣州市城市社區居民的生活質量，增強其幸福感，減輕政府、社會、家庭負擔，實現健康老齡化，開展城市社區健康管理工作迫在眉睫。這不僅是應對未來人口老齡化的需要，也是加快社會經濟發展、構建和諧廣州市的現實需要。

1 城市社區健康管理的背景和理論

1.1 城市社區健康管理的背景 2017-02-14國務院正式印發的《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》［3］表明，要加強慢性病防治工作，建立健康管理長效工作機制，提高居民健康期望壽命；《關于印發“十三五”健康老齡化規劃的通知》［4］中多次提到健康老齡化，并指出健康管理是應對我國老齡化及慢性病高發問題、實現健康老齡化的重要手段，而慢性病防治、健康促進最有效最恰當的地點就是城市社區。據統計，2015年我國60歲及以上人口達2.22億，占總人口的16.15%，預計到2020年，老年人口達2.48億，老齡化水平達17.17%，2025年60歲以上人口將達3億，成為超老年型國家［5］。而慢性病是威脅中國人健康的頭號殺手，占人群死因構成的86.6%，其疾病負擔近70%［6］。慢性病的高發態勢使實施分級診療制度迫在眉睫。在健康中國建設新形勢下，白書忠部長首次提出以防止慢性病為主要目標、以“防大病，管慢病，保健康”為核心服務內容、以基層醫療機構和健康管理機構為主體的健聯體（健康管理聯合體），將是強基層、衛生工作戰略前移和下沉的重要舉措［7］。因此，在我國目前人口老齡化、慢性病患病率上升、醫療費用急劇增長、政府不堪重負的嚴峻形勢下，城市社區健康管理的實施迫在眉睫。只有使健康管理在城市社區基層衛生服務機構真正落地，才能有效改變社區居民的行醫方式，影響其就醫模式，提高其健康素養。

1.2 城市社區健康管理的理論 目前發達國家的社區健康管理主要有4種模式：（1）以美國為代表的多元化管理與經營模式。美國從社區籌資、資源使用、服務內容等方面進行管理化保健，強調管理的一體化，使生理服務與心理服務、醫院服務與社區康復、急診護理與長期護理有機結合，提高了社區健康管理的抗風險能力［8］。但從整個過程來看，該模式只執行了健康管理的一個階段，而慢性病的健康管理是一個可持續發展的循環過程，長遠來看，該模式因為覆蓋范圍不夠全面、深入，很可能不能完成持續的健康管理服務。（2）以英國為代表的國家經營管理模式。社區健康管理的源頭可以追溯到20世紀40年代的英國，經過一系列的改革，英國形成了一個由國家衛生行政部門統一計劃管理，社區健康管理機構和全科醫師與社區居民進行簽約，開展全科醫療、康復、預防、保健及其他社區服務為一體，具有責任性、連續性、綜合性的系統。（3）以德國為代表的國家計劃管理與私人提供服務模式。德國的社區健康管理包括社區醫療服務、社區健康站［9］、急救醫療網和勞動衛生服務。社區醫療服務為社區患者提供門診醫療保健服務，保證患者在醫院和社區之間流暢轉診；社區健康站是以家庭為服務對象，為社區各個家庭提供患者護理、健康教育和心理咨詢等多方面的健康生活指導；急救醫療網是以社區為單位，醫院急診中心和消防站為主題，保障居民安全，維護居民健康的安全防護網；勞動衛生服務對社區內的單位進行勞動監督，包括個人健康檢查、衛生學評價、職業病調查等工作。（4）以芬蘭為代表的政府和醫療機構合作的網絡模式。芬蘭的社區健康管理是一種由患者、社區、醫療機構和政府共同參與的網絡，其中的利益相關者之間緊密聯系，主要由政府投資計劃實行，由社區醫療機構來執行。該形式對區域性以及大范圍的人們的健康生活方式改善效果十分明顯，經過20年的努力，芬蘭國內的心、腦血管疾病發生率分別較干預前降低了1/3、1/2［10］，有效預防了常見慢性病和生活方式性疾病的發生，顯著提高了人們的健康水平。

當前我國慢性病健康管理主要由大型綜合醫院承擔，但存在重治療、輕預防的弊端。在社區開展慢性病健康管理是受益人群最多、最經濟、預防和治療慢性病最有效的途徑。但我國社區健康管理才剛起步，還需進一步實踐和探索。結合我國的國情，隨著醫療重心向基層下移的政策傾斜，以及“健康中國2030”的號召，將慢性病健康管理與社區衛生服務的工作緊密結合起來，建立以家庭為單位、以病人為中心、以健康為目標的健康照顧服務理念，是一項成本小、收益高的可持續健康戰略規劃。其既可解決我國醫療資源嚴重不足的現狀，完善和發展社區醫療服務功能，提高居民健康水平與生活質量，還可使醫療服務的公益性得到保障，真正實現人人可平等享受醫療服務。

2 大型綜合醫院對城市社區健康管理發展的推動作用

城市社區健康管理是指依托于城市社區衛生服務機構，對所有居民的健康進行全面監測、分析、評估并提供健康咨詢和指導，針對各種健康危險因素進行系統干預和管理，有效踐行三級預防，改善居民的健康狀況。大型綜合醫院在城市社區健康管理的發展中起很大的推動作用。第一，大型綜合醫院為城市社區健康管理提供優質資源。我國大型綜合醫院具有大量優質資源，可以在醫療技術水平、人員素質、硬件設備等方面提供幫助，有利于合理、有效配置衛生資源，滿足社區居民需求。第二，大型綜合醫院為城市社區健康管理提供先進管理理念。大型綜合醫院擁有比較完善的臨床、教學、科研管理隊伍，且在實際工作中擁有不斷創新與解決問題的能力，因此社區可依托于大型綜合醫院，結合社區實際情況和居民的健康需求，建立個性化的健康管理模式，使社區健康管理更加科學化。第三，大型綜合醫院為城市社區健康管理提供了良好的品牌效應。大型綜合醫院的知名度、美譽度和忠誠度在老百姓心中皆有口碑，因此構建社區衛生服務中心與大型綜合醫院合作的新型關系能夠為社區衛生服務機構建立穩定的患者群，提高城市社區健康管理的品牌效應。最后，大型綜合醫院為城市社區健康管理提供健全的人才培養體系。社區衛生服務中心可通過采取“請進來、走出去”的方式，如定期請大型綜合醫院的專家來社區坐診或者開展宣傳教育活動、定期參與大型綜合醫院開展的基層人才培訓班或者繼續教育活動，健全社區人才培養體系，為城市社區健康管理提供人才保障。

3 城市社區健康管理的實踐經驗

近年來，雖然我國城市社區慢性病健康教育工作取得較大進展，但社區衛生服務機構基礎設施有待完善、人力資源配置不盡科學、健康管理經費相對不足、居民自我保健意識不強等因素制約著城市社區健康管理的發展［11］。南方醫科大學南方醫院是一所集醫療、教學、科研為一體的大型綜合性三級甲等醫院，是全國百佳醫院，其開展床位2 300余張，即將擴建至3 300張，擁有技術人員4 000余人，擁有高級職稱人員600余人（其中院士3人），擁有設備總價值14億元。南方醫院健康管理科是全國首批“健康管理示范基地”，實現了“一站式服務”，且具有人性化服務佳、人才技術精、服務流程好、健康產品全、現代技術高等優勢。下面針對社區的實際問題，以南方醫科大學南方醫院為依托、現代化健康管理中心為輔助、廣州市天河區車陂街社區衛生服務中心為基地，并結合社區實際情況，站在三級甲等醫院角度，分享以下5個方面的具體實踐經驗。

3.1 創建實用型的城市社區健康管理團隊 健康管理作為一個“朝陽產業”，近年來得到了蓬勃發展。目前慢性病健康管理服務業多以健康體檢為主要服務內容，缺乏健康管理的專業團隊、科學系統的全面評估［12］。廣州市天河區車陂街社區衛生服務中心現有醫護人員70人，轄區面積5.6平方公里，下設13個社區，為10.8萬人口提供經濟、方便、綜合、連續的基層醫療衛生服務。目前廣州市天河區車陂街社區衛生服務中心在人才隊伍梯隊方面存在以下問題：一是社區健康管理專業人員缺乏，思想認識不到位；二是社區健康管理人才學歷和職稱偏低，專業技能不過關；三是社區健康教育人員的培訓機制不健全，人員知識結構更新也不及時。這造成服務團隊不夠專業化，難以達到健康管理服務的真正要求。而南方醫科大學南方醫院有專業的培訓團隊和強大的師資力量，其成功舉辦了3期健康管理師培訓班，先后承辦了2次國家健康管理師資格鑒定和資格考試，而且還連續6年與中國健康促進基金會聯合承辦了廣州市社區全科醫師培訓（共培訓297人），并連續3年榮獲“手拉手”健康管理社區行全科醫生公益性培訓“先進單位”和“先進個人”。南方醫科大學南方醫院通過2015年廣東省科技計劃課題，與廣州市天河區車陂街社區衛生服務中心簽訂了科研合作協議，南方醫科大學南方醫院通過開展多種形式的培訓和進修活動，定期舉辦技能培訓，極大提升了廣州市天河區車陂街社區衛生服務中心醫務人員的業務水平，受到社區醫生的一致好評。

南方醫科大學南方醫院健康管理中心依靠團隊優勢和豐富經驗，通過開展多種形式的培訓和進修活動，為社區培養出一批多梯隊、高水平的實用型健康管理人才。其中全科醫師團隊（以全科醫師為主體，由公共衛生醫師、中醫康復醫師、心理咨詢師等構成）進行網格化管理，專家科普團隊（由三級甲等醫院專家和高校教授組成，為健康講座、健康課堂及健康咨詢等活動提供專業支持）進行精細化管理，志愿者團隊（由社區居民或慢性病患者組成，分享寶貴經驗，共同對抗疾病）進行同伴教育。在南方醫科大學南方醫院的幫扶下，廣州市天河區車陂街社區衛生服務中心的人才結構不斷優化，醫務人員的科研能力也明顯提升。

3.2 打造規范化的城市社區健康管理家園 慢性病是病因復雜、病程遷延不愈且致殘率、病死率較高的慢性非傳染性疾病。隨著慢性病健康管理關卡的前移和人們健康觀念的加強，在社區進行的健康教育、健康宣傳和健康康復越來越受到人們的重視。開展全方位、全周期的健康管理成為現階段社區健康管理發展的主要目標。南方醫科大學南方醫院健康管理中心牽頭聯合廣州市天河區車陂街社區衛生服務中心申報了2項廣東省科技計劃課題和1項天河區科技計劃課題，科研經費共計110余萬元。近兩年，南方醫科大學南方醫院充分利用科研經費，深入基層社區，在廣州市天河區車陂街社區衛生服務中心打造了規范化的慢性病關愛家園，設置了膳食管理室、運動促進室、專家指導室、心理咨詢室、中醫理療室、康復保健室、健康教育室等全方位的關愛小屋，開通了醫院與社區之間的就醫綠色通道，不僅涵蓋了慢性病的預防、治療和康復的全周期，還從生理和心理各方面關愛慢性病患者和高危人群。

廣州市天河區車陂街社區衛生服務中心健康管理家園是社區慢性病管理的一種功能延伸，可以為社區居民提供健康咨詢、健康教育及健康促進等多種福利。社區通過不斷整合優勢資源，充分發揮基層衛生服務機構的便捷性和靈活性，在家園與患者進行充分溝通，給予全方位的關愛，為社區居民慢性病的綜合防控提供了舒適、安全、便捷的場所，為慢性病患者提供了溫馨、舒適、連續及個性化的綜合服務。打造健康管理家園后，廣州市天河區車陂街社區衛生服務中心65歲及以上老年人的健康管理率逐年上升，2016年達49.26%，免費體檢、測血糖、測血壓、進行老年保健指導的人次也越來越多；2型糖尿病患者管理率、規范管理率以及血糖控制率均得到了提升；高血壓患者的管理率略有起伏，但規范管理率、血壓控制率均呈上升趨勢。

3.3 開展精細化的城市社區慢性病科普活動 我國城市社區健康管理現處于起步階段，目前傳統的社區健康管理已無法完成大量的社區衛生工作，特別是城市社區健康教育工作。在患者層面：高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病是當前導致慢性病患者死亡的“三大殺手”。而老年人作為慢性病的高發人群，老年慢性病患病率是一般人群的2.3～3.2倍，60%以上的老年人患有多種疾病［13］。面對廣州市社區老年人“重疾病、輕預防”觀念嚴重、慢性病健康素養較低的問題，在城市社區開展健康教育工作刻不容緩。在社區層面：醫務人員健康教育意識有待提高，健康教育方法有待創新，健康教育內容有待精細化。整體而言，城市社區健康管理現狀與老年慢性病患者多樣化健康需求還存在較大差距。在政府層面：政府一直鼓勵建立“政府指導，部門協作，動員社會，全民參與”的慢性病防治工作機制。然而目前社區的健康教育工作大多流于形式，為了年終考評虛報數據，并未真正惠及于民，落到實處。南方醫科大學南方醫院健康管理中心積極順應《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》政策要求［14］，以廣州市天河區車陂街社區衛生服務中心為實踐基地，以健康促進和健康教育為主要手段，成功完成了2018年廣州市科技計劃項目科普專項課題的申報，并將格林模式［15］運用在健康教育科普活動設計中，制定出精細化的活動方案。在PRECEDE-PROCEED模式的理論指導下，南方醫科大學南方醫院依托社區現有衛生服務設施，充分發揮高校和醫院雄厚的人力資源、先進的技術設備等優勢，在申報的2018年廣州市科技計劃項目科普專項課題經費的支持下，立足廣州城市社區開展實踐活動，針對社區居民特別是老年人的科普需求，深入開展了一系列精細化的社區慢性病科普活動，近3年來累計舉辦健康講座54場次（受益居民6 318人次），舉辦健康咨詢活動共計36場次（受益居民4 584人次），播放音響資料共計45類（播放時長1 876 min）。雖然居民的健康意識不斷增強，社區居民的知曉率、行為改變率及滿意度不斷提高，但是仍舊任重道遠，需要不斷提高活動質量和水平，提升居民健康管理活動參與度。

3.4 成立多方聯動的省老年健康管理專委會 目前社區居民對基層社區醫務人員的信任度不高、參加活動的積極性較差，甚至對癌癥等健康隨訪有抵觸心理；且社區慢性病管理經費有限，活動形式和開展規模局限性較大；而大型綜合醫院強大的學科背景、豐富的醫療資源和優質的醫療服務均使老百姓對其有較高的滿意度。因此為建立社區與醫院的資源共享機制，南方醫科大學南方醫院健康管理中心牽頭成立廣東省老年保健協會，其中除主委、副主委外，大部分常委和委員為各個社區主任，通過聯合醫院與社區的人脈與資源，優勢互補，做好城市社區健康管理工作。廣東省老年保健協會每年會定期聯合中國健康促進基金會、中華醫學會健康管理學分會舉辦“城市社區健康管理論壇”，邀請國內健康管理領域最知名的專家進行社區健康管理專題匯報，吸引了省內外500多名基層社區衛生服務中心領導和醫生參與，更為促進社區健康管理的交流合作提供了一個良好的交流平臺。

3.5 優化便捷性“社區-醫院-社區”的綠色通道 雙向轉診是社區衛生服務的重要組成部分，國內學者描述的概念是：根據病情和人群健康的需要而進行的上下級醫療機構間、綜合醫院與專科醫院間的轉院診治過程［16］。通過雙向轉診工作的落實，達到高效利用有限的衛生資源、有效引導患者的分流和分級救治、合理控制醫療費用的目的，促進疾病的“初緩期進社區，急重期進醫院，康復期回社區”良性循環的真正實現［17］。目前我國社區的雙向轉診工作存在諸多問題：轉診渠道大多不通暢，形同虛設；轉上不轉下，社區機構向醫院轉診，而醫院轉向社區的患者并不多；缺乏統一的標準和監督機制，重形式不重實質；不持續，虎頭蛇尾。廣州市天河區車陂街社區衛生服務中心業務用房2 002 m2，是天河區首批12家政府公辦社區衛生服務機構之一，是集醫療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導為一體的公益一類非營利性事業單位、廣州市醫保定點機構、天河區公費醫療定點單位，開設有全科醫療、中醫科、康復科、口腔科、預防保健科等科室，配備X光機、生化分析儀、血球計數儀、尿常規分析儀、B超機、心電圖機等大型設備。南方醫科大學南方醫院健康管理中心聯合南方醫科大學醫學工程學院專家共同申報了省科技計劃課題——院外健康管理用人參數遠程診斷系統的研制和健康管理服務系統的建設，對推進城市社區的信息化建設起到很大的推動和宣傳作用。在南方醫科大學南方醫院專家的指導下，廣州市天河區車陂街社區衛生服務中心與廣州市多家三級甲等醫院簽訂了技術幫扶和雙向轉診協議，在加強基層與上級醫院的互動合作、提高基層全科醫生執業技能、提高上級醫院分級診療的功能性、提升本社區居民滿意度方面發揮了積極的作用，為日后全面完善、細化分級診療、雙向轉診制度提供參考和借鑒。

近兩年來，社區與醫院之間雙向轉診的社區居民明顯增加，便捷的綠色通道和良好的就醫體驗增強了社區居民對醫護人員的信任，同時，也促使社區居民的觀念由疾病管理轉變為健康管理，從被動接受治療到主動參與社區治療及雙向轉診。在南方醫科大學南方醫院健康管理中心的指導下，廣州市天河區車陂街社區衛生服務中心目前已經成為全國城市社區健康管理示范基地，借鑒大型綜合醫院的先進管理理念，有效改善了社區慢性病患者的健康狀況。

4 小結與展望

隨著分級診療制度的不斷落地，健康管理觀念不斷深入人心，基層社區應該以大型綜合醫院為依托，以城市社區為健康管理的主戰場，在社區構建慢性病健康管理模式，打造健康管理示范基地，并通過加強健康管理示范基地的規范化管理和質量建設，不斷完善信息化服務系統，努力探索出滿足人們健康需求的健康管理服務模式與路徑，更科學、系統地對居民進行健康管理。這不僅符合國家建設健康中國、實施慢性病綜合防治戰略的要求，更是投入小、產出大，降低醫療費用，從根本上保障居民健康的重要舉措。

作者貢獻：周光清進行文章的構思與設計，撰寫論文；付晶進行文章的可行性分析、英文的修訂；付晶、夏瑤、趙瑞瑞進行文獻/資料收集；張龍生進行文獻/資料整理；朱宏、李文源進行論文的修訂；戴萌負責文章的質量控制及審校；周光清對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。