加拿大家庭醫生簽約服務模式及對我國全科醫學發展的啟示

陳東暉，關春麗，王艷麗

世界衛生組織和世界家庭醫生組織（WONCA）在1994—1995年曾明確指出：“任何國家的醫療保健系統若不以受過良好訓練、采用現代方法的全科醫師為基礎，便注定要付出高昂的失敗代價”［1］。而家庭醫生簽約是全科醫生發展的基礎。自2016年國務院醫改辦等要求在200個公立醫院綜合改革試點城市開展家庭醫生簽約服務以來，我國家庭醫生簽約活動正在各地如火如荼地進行著。加拿大的家庭醫學起步較早，其服務質量和制度模式也得到了國際公認。目前，我國家庭醫生簽約經驗不足，仍存在一定的問題，學習和借鑒加拿大家庭醫生簽約模式的成功經驗，有助于推進我國家庭醫生簽約順利進行，少走彎路，促進我國全科醫學事業的蓬勃發展，為居民提供更優質的服務。

1 加拿大家庭醫生簽約服務模式

1984年，加拿大聯邦政府頒布了《加拿大衛生法案》（Canada Health Act），是加拿大衛生保健體系的基石，為加拿大公民或永久居民享受全民免費醫療提供了法律依據。加拿大的全民強制性醫保，免費醫療保健體制，被視為世界上最好的保健體制之一［2］。因為實行“全民公費醫療”的醫保制度，故加拿大的醫院全部是公立醫院，沒有私立醫院。雖然家庭醫生和專科診所屬于個體經營，但患者的所有診療費用由省政府統一支付，所以從某種程度來說，加拿大的家庭醫生診所、專科診所也是公立醫療體制下的一個具體部分。在加拿大，家庭醫生扮演著居民健康守門人的角色，專科醫生一般不直接接收患者，必須由家庭醫生轉診而來，所以大多數居民有自己的家庭醫生。家庭醫生在促進加拿大公費醫保制度順利進行占據極其重要的地位，而家庭醫生簽約也成為其不可或缺的一大特色。

1.1 簽約流程 在加拿大，居民可以自由選擇自己的家庭醫生。簽約時，每一位加拿大居民都要簽署一份《個人健康數據表》（personal health number，PHN），該表能夠保障在任何健康狀況下，他們均能夠享受免費醫療，當然，這個過程實踐中有點困難。為保證照顧的連續性，患者通常只選擇一人作為其家庭醫生。大多數醫生愿意接收沒簽約的患者，而不愿接收已簽約的患者。在這種情況下，醫生會根據自己已有的患者數量，決定是否愿意接收新的患者，通常人數在1 500～2 000例，當其所在的醫療機構的名額滿員時，也會拒絕接收新的患者。然而，當醫患關系受損時，醫生有權拒絕為患者提供進一步服務。

大多數居民看病首先要預約自己的家庭醫生，家庭醫生為其建立健康檔案和提供基本醫療服務，對于不能診治的疾患，可以通過電子郵件或電話等方式把患者轉診至專科醫生。此外，還有一些因急癥未預約而進入社區診所的“步入式”患者，家庭醫生可以選擇不為此類患者服務，或者該診所規定不接收此類患者。對于此類患者，加拿大設有專有的24 h開放的急癥診所為其服務。不過較多診所對急癥患者有特定的優先時間。

1.2 轉診流程 加拿大的初級及次級醫療保健體制是非常成熟的。通常，家庭醫生通過電子郵件把患者轉診至專科醫生，一般等待預約的時間為1～6個月；但是對于緊急情況下，家庭醫生也可以直接打電話給專科醫生，預約當天的就診時間。整個轉診過程只涉及到個人，即家庭醫生把一位患者轉診于一位專家。當然，患者也可以選擇自己想要拜訪的專家。如果需要的話，家庭醫生也可以打電話給專科醫生，與其一起討論患者的病情。在緊急情況下，家庭醫生也可以打電話咨詢專科醫生。

1.3 社區診所運行模式 在加拿大，初級醫療保健的工作是由家庭醫生完成的，而家庭醫生的執業機構是私營的。家庭醫生需要租賃辦公室作為社區診所，除了每月的房租外，家庭醫生還需支付護士、秘書等的費用，省政府承擔患者的醫療費用，所以患者無需支付醫療費用。家庭醫生每次接診的時間為10～15 min，是以家庭為中心的看診，不僅是接診患者，還要考慮患者所涉及的家庭環境。假如遇到急癥，患者可以找他們的家庭醫生，可以去急癥診所或者去醫院的急診室。如果就診后者，護士會根據疾病的情況進行分診，若等待時間過長，患者可以預約他們的家庭醫生。

1.4 慢性病管理 在社區診所，家庭醫生除負責普通居民每年的體檢外，還要對其慢性病（如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等）進行管理。管理慢性病不僅促進患者的健康和預防并發癥，還節約醫療費用和資源。為更好地服務患者，家庭醫生制定了慢性病護理模式（chronic care model，CCM）［3］作為一種概念性框架來指導慢性病護理的過程，為更好地幫助患者掌握自己的病情和有計劃地隨訪，醫生和患者共同制定一個“綜合的護理計劃”（complex care plan，CCP），包括：待解決的問題清單，生活方式的問題，當前的用藥情況，其他健康促進專業人士的參與，全年隨訪的日程安排，臨終關懷等，這些內容每年審核1次，基于上一年的完成情況，制定下一年的醫療計劃。

慢性病管理團隊［4］是由家庭醫生，護士，藥師，營養師和運動專家等組成，如果病情需要，專科醫生也可以參與進來。慢性病的管理需要患者積極參與，整個過程由家庭醫生主導，其他醫療人員或資源為輔。首先，家庭醫生評估患者的病情，告知存在的危險因素和討論治療的目標（如生活方式的干預，戒煙等），選擇治療方案，觀察治療作用，并制定隨訪及護理方案；治療后不久，護士開始有計劃地隨訪患者的治療進展和不良反應，通常患者出現不良反應或多藥并存，醫生會咨詢藥劑師；為達到治療目標，營養師會告知患者如何更佳進食和控制體質量，運動專家會和患者一起制定個性化的鍛煉計劃。就診或隨訪時間需要患者與團隊成員預約，起初更為頻繁，后期更為規律且間隔時間長。

1.5 其他醫療相關人員 在加拿大社區診所，護士不但承擔護理等方面的工作，還要協助醫生完成其他工作，例如洗耳，疣治療，協助患者填寫認知評估表，審查“慢性病的管理”，測量踝肱指數等。

對于藥品，是以藥店銷售的，醫生開具一張1年慢性藥物處方，當患者反復在同一藥房拿藥，醫生可以隨時打電話，且和藥劑師進行討論。另外，藥劑師可以更換藥物（除麻醉藥），從而患者不用再去看醫生。

1.6 全科醫學病房 在加拿大，家庭病床也是可供選擇隨訪的一種方案，但因為經濟及交通等各種原因，這種方案實施效果并不好。每個大型醫院均有全科醫學病房，20～25張床位，收治膿毒血癥、充血性心力衰竭及髖部骨折等病種，家庭醫生可以管理自己的患者，做些日常的檢查和治療，如有需要的話，可以尋求專業人士的協助。

2 對我國全科醫學發展的啟示

家庭醫生簽約服務是一項長期、復雜的系統工作，而現階段我國家庭醫生簽約還處于探索階段，大都由政府倡導及督促完成，在實施家庭醫生簽約服務的過程中，也存在很多問題，如缺乏有效簽約機制及激勵機制不足；宣傳工作不到位，居民知曉度和參與度不高；缺乏統一量化的績效考核指標等，除此之外，也有些因素阻礙家庭醫生簽約服務事業的發展，如簽約雙方對簽約認識不清、信任度不夠；社區首診負責制的落實不到位等政策性因素，亟待解決。

加拿大全科醫學的發展有60多年的歷程，目前有85%的加拿大居民配有自己的家庭醫生［5］，醫生和人口的比例為2.4/1 000，在聯合國經濟合作和發展組織中排名第26位［6］。與加拿大相比，我國的全科醫生人數還遠遠不夠。我國社區診所是國營機構，醫療人員、設備和技術不足，若這些問題不解決，很難保證醫療質量和提高居民的滿意度，家庭醫生簽約也就成了一紙空談。

2.1 規范簽約制度建設，完善分級診療制度，保障家庭醫生簽約服務順利進行 推行家庭醫生簽約服務和分級診療制度依賴于相關政策的完善。與加拿大簽約模式相比，我國國情決定了醫療保險還達不到“全民醫保”，而現存的醫保分類較多，在推行社區首診負責制時困難重重，如綜合醫療保險通行的“一卡通”政策使得居民即使與家庭醫生簽約，也可以隨意到其他醫療機構就診，其造成的無序就診、醫療服務不連貫等問題，使得全科醫生對居民的屬地化管理難度很大。同時，居民對全科醫生整體服務素質信任度不夠，缺乏有效簽約制約的機制，穩定的契約式服務關系很難建立。雖然目前自由就醫的就診模式短期內難以改變，但逐步推行社區首診負責制是解決“簽而不約”的關鍵。我國可以借鑒加拿大的簽約模式，將全科醫生的首診制與門診統籌醫療捆綁，簽約居民可優先享受預約門診，預約專家，優先就診，優先安排住院床位等優惠服務，且簽約居民在轉診時優先使用醫保，報銷比例大幅度提高。除此之外，鼓勵及扶持符合條件的全科醫生個體或合伙在城鄉開辦全科診所，增加行業內的競爭力，調動全科醫生的積極主動性，避免財力及人力資源的浪費，為居民提供更好的醫療保健服務。

完善全科醫生薪酬制度，提高全科醫生崗位吸引力也是家庭醫生簽約制順利開展的必備條件之一。家庭醫生簽約服務是以全科醫生為主，以家庭為單位，依托于全科醫生團隊進行簽約。現階段，若沒有相應的薪酬制度及激勵制度的完善，很難保證現有的全科人才不流失，更勿提到2020年，城鄉每萬名居民擁有2～3名合格的全科醫生。2018年1月《國務院辦公廳關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》指出推行家庭醫生簽約服務，簽約服務費作為家庭醫生團隊所在基層醫療衛生機構收入組成部分，可用于人員薪酬分配［7］。將服務對象健康狀況和居民滿意度納入考核指標，加強簽約服務質量考核，考核結果與全科醫生團隊的簽約服務收入掛鉤，確保簽約服務質量。現階段，深圳市已普遍把簽約服務落實到個人，每簽約1名居民，給予全科醫生120元的簽約服務費，但會根據居民滿意度及居民檔案管理材料等指標，酌情給予克扣。

2.2 完善全科醫生團隊建設 家庭醫生簽約模式最核心的部分是全科醫生團隊。全科醫生團隊人員的配置及崗位勝任力不僅影響居民的信任度及再簽約率，且對家庭醫生簽約事業的發展起著關鍵性的作用。全科醫生團隊要運用自己專業的醫療知識和技術，為簽約患者提供有針對性的公共衛生服務及醫療服務，綜合評估其病情，給出具體可行的診療方案，促進簽約關系的和諧穩定推行。對比于加拿大家庭醫生團隊，深圳市羅湖醫院集團所屬的每個社康中心可組建2個及其以上全科醫生團隊，每個全科醫生團隊至少由1名全科醫生和1名護士組成，根據居民健康需求、簽約服務內容和社康中心人才儲備狀況，可增加公共衛生人員、專科醫生、臨床藥師、健康管理師、健康促進員、心理醫師、營養師、外國高級顧問等技術人員組成。且截至2016年底，羅湖醫院集團已組建195個全科醫生團隊。但我國大多數社康中心全科醫生團隊是由全科醫生、護士、臨床藥師等組成，其中全科醫生承擔了診療、健康教育、隨訪等大部分工作，護士除了承擔護理方面的工作，也會承擔部分公共衛生及隨訪等方面的工作，而藥劑師除了審查處方單外，并沒有充分發揮其應有的價值。因人員配置不足，在崗人員身兼多職，造成所做的工作泛而不精，甚至出現對簽約居民的隨訪、體檢及檔案等資料進行隨意填寫，弄虛作假。建立一支具有中國特色的家庭醫生簽約服務團隊，除了要加大全科醫生的薪酬投入，也可以參照深圳市羅湖醫院集團家庭醫生簽約模式，以社康中心為單位，組建2個及其以上全科醫生團隊，每個全科醫生團隊至少由1名全科醫生和1名護士組成，根據居民健康需求、簽約服務內容和社康中心人才儲備狀況，藥劑師，中醫理療師，健康管理師，營養師，心理醫師及專科醫生等技術人員組成。只有保證全科醫生團隊中人員的穩定性及積極性，才能推進家庭醫生簽約服務順利進行，為廣大居民提供綜合性、可及性及持續性服務。

2.3 加大宣傳，提高居民的知曉度和參與度 提高居民對家庭醫生簽約服務的知曉度及參與度是提升簽約率的有效措施。首先要明確簽約服務內容及其雙方的權利和義務，降低簽約服務的相關風險。對家庭醫生簽約團隊開展相關簽約服務政策和服務能力的培訓，務必保證信息的準確性、適應性及局限性。其次，通過廣播、電視和報刊等媒體途徑，采取健康咨詢、社區義診、知識講座、入戶上門等多種活動形式向居民宣傳全科醫生服務理念、服務內容和服務形式，有效營造家喻戶曉的宣傳氛圍。最后，建議家庭醫生簽約服務平臺采用微信、App等多種互聯網線上簽約服務的方式，實現“診前咨詢-診中治療-診后健康管理”一站式移動醫療服務，把互聯網平臺與家庭醫生簽約服務融合一體，讓信息多播散，醫患少跑路，提高患者的滿意度，從而提升居民對簽約服務的知曉度和參與的積極性。

2.4 建立全科醫學病房 全科醫學病房，是基層醫療衛生機構與二、三級醫院之間建立有效的信息互通平臺，也是雙向轉診的綠色通道，同時也為家庭醫生簽約事業提供源源不斷的師資力量。現階段，我國全科醫生住院醫師規范化培訓采取的是一般的專科輪轉培訓方式，規培學員與患者建立的關系至多8周就要被打破1次，基本上沒有與患者建立長期穩定的關系，違背了全科醫生對患者進行持續性醫療服務的主要任務，同時現在的慢性病管理和健康管理等內容缺乏臨床實踐機會，只能進行課本理論教學。全科醫學病房收治患者的病種繁多，教學目標也具有全科醫學的特色，避免規培學員時間和精力的浪費。建立全科醫學病房，從全科醫學的臨床行為和對學生未來職業認可度的考慮來看，這種教學模式取得的效果可能遠優于僅進行專科病房輪轉的教學效果。同時全科醫學病房也是實現雙向轉診的綠色通道，便于全科醫生對簽約患者的隨訪和治療。而現階段，國內所建的全科醫學病房，更偏向于內科或體檢部，大多由專科醫生帶領，失去了全科醫學病房建立的真正意義。建議完善全科醫學病房的運行，以全科醫生帶教全科醫生，開展全科醫學適宜技術，推行雙向轉診制度，使簽約居民真正享受到優先、優惠的好處。

基于我國的國情，需要加強全科醫學學科建設，使全面性、持續性的全科醫生服務理念落到實處。借鑒國外家庭醫生簽約模式，以最佳的狀態服務居民，不能僅追求達標率和滿意度，否則服務質量也就成為一紙空談。促進多崗位醫務人員（如護士，藥師，營養師及運動師等）的共同發展，防止醫生“過勞死”，推行中國適宜的全科醫學模式的實施，靈活安排，滿足不同居民的醫療需求；完善激勵政策，保證全科醫生的收入，吸引和穩定全科優秀人才到社區工作；加強和規范全科師資培訓，提高全科醫生培養效率。借鑒加拿大簽約服務模式，推行具有中國特色的家庭醫生簽約服務模式，力求更好地為我國居民服務，促進全科醫學事業的發展。

本文無利益沖突。

［1］史翠翠.培養社區全科醫生的必要性［J］．中國煤炭工業醫學雜志，2013，17（2）：153-155．DOI：10.11723/mtgyyx 1007-9564 201301093.SHI C C.The necessity of cultivating community general practitioners［J］．Chinese Journal of Coal Industry Medicine，2013，17（2）：153-155．DOI：10.11723/mtgyyx 1007-9564 201301093.

［2］BARATA A N.Working as a family physician in Canada and Portugal：how different is it［J］．J Family Med Prim Care，2016，5（3）：518-522．DOI：10.4103/2249-4863.197255.

［3］SOLBERG L I，CRAIN A L，SPERL-HILLEN J M，et al．Care quality and implementation of the chronic care model：a quantitative study［J］．Ann Fam Med，2006，4（4）：310-316．DOI：10.1370/afm.571.

［4］BARR V J，ROBINSON S，MARIN-LINK B，et al．The expanded chronic care model：an integration of concepts and strategies from population health promotion and the chronic care model［J］．Hosp Q，2003，7（1）：73-82.

［5］Statistics Canada.Canadian community health survey［EB/OL］．（2011-07-21）［2018-02-01］．http：//www.statcan.gc.ca/daily-quotidien/110621/dq110621b-eng.htm.

［6］Human Resources Factsheet.CMA's Canadian collaborative centre for physician resources（C3PR）［Z］．

［7］國務院辦公廳.國務院辦公廳關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見［EB/OL］．（2018-01-24）［2018-02-01］．http：//www.gov.cn/zhengce/content/2018-01/24/content_5260073.htm.