從心肺脾論治小兒汗證

1.貴陽中醫學院研究生院，貴州 貴陽 550003;2.貴陽中醫學院第二附屬醫院，貴州 貴陽 550001;3.河南省周口市中醫院，河南 周口 466000

小兒汗證是指小兒安靜狀態下，正常環境中，全身或局部出汗過多，甚則大汗淋漓的一種病證[1]。汗證既是某些疾病中的兼證，也是兒科常見病證。汗為心液，汗血同源，其生成、排泄離不開心陽溫煦、心神調控與肺脾正常功能。小兒肺脾常不足，有腠理疏松，玄府不固，營陰易外泄而多汗的生理特點，也有病后失調衛外不固、或喜食肥甘厚味，濕滯內蘊化熱，熱迫津外泄而多汗的病理特點。頭為諸陽之會，小兒為純陽之體，故小兒汗出以頭汗多見。小兒汗證有生理與病理之分，對因氣候變化(氣候轉溫)、穿衣蓋被過多、進食辛辣、劇烈運動或驚恐恫嚇等導致的出汗，歸屬生理性出汗。生理性出汗是機體陰陽平衡、營衛調和的標志，反之則為病理性出汗。一般生理性出汗不需要治療，但生理性汗出過多或病理性出汗對小兒生長發育均有影響，臨床需及早干預，有文獻[2]報道“體質為肺脾氣虛型及脾虛濕盛型的小兒均有易出汗這一的特征”，可見小兒汗出與體質有一定關聯性。現代醫學將小兒汗證歸屬于“自主神經功能紊亂”，認為“多汗是由于交感神經過度興奮引起汗腺分泌過多所致。出汗可潤澤皮膚、調節體溫，但同時也會丟失一定量的鈉、鉀、氯等電解質及人體必需微量元素”[3]，目前西醫對小兒汗證尚無特效療法，中醫辨治收效甚佳。彭玉教授為第六批全國老中醫藥專家學術繼承工作指導老師，對小兒汗證辨治不拘于自汗、盜汗，常結合小兒生理特點、臟腑功能，辨臟腑、分陰陽，重在心肺脾三臟論治，療效明顯。筆者有幸跟師于彭玉教授，現總結其臨證經驗如下。

1 汗與心肺脾的相關性

1.1 汗與心 《素問·宣明五氣篇》記載：“五臟化液，心為汗，肺為涕，……”。汗為五液之一，是陽氣蒸騰氣化津液而成，心主血脈，津(汗)血同源，心血充盈，津液充足，汗出有源。小兒心常有余，心火易盛，心陰相對不足，汗出過多，必傷心陰，又可耗散心氣或心陽。

1.2 汗與肺 《靈樞·本臟》云：“衛氣者，所以溫分肉，肥腠理，司開闔也”，肺主宣發肅降，宣發衛氣于皮毛肌腠，以溫養臟腑、肌肉、皮毛，調節腠理開闔，控制汗液化生與排泄。《景岳全書·汗證》云：“自汗者屬陽虛，腠理不固，衛氣之所司也，人以衛氣固其表，衛氣不固則表虛自汗”，小兒肺常不足，腠理不密，一旦感邪或反復外感，或病后失調，肺氣虛弱，衛外不固則汗多。

1.3 汗與脾 《素問·評熱病論》曰：“人之所以汗出者，皆出于谷，谷生于精”，汗液化生于水谷精微物質，脾健則精血津液化生充足，汗液化生有源；又如《證治匯補》曰：“汗出于脾，濕氣盛也，當燥之，然有補脾燥濕之不愈者，乃火氣蒸騰也，當清其熱”，指出汗出與喜嗜肥甘厚味，谷積濕滯，困脾礙脾，脾運失健，濕積化熱，迫津外泄有關，但其汗出多為實證。

2 小兒汗證常見的證型[4]

2.1 肺衛不固證 自汗，汗出頻繁，頭頸、胸背部多見，動則甚，或伴盜汗，神疲乏力，面色少華，易感冒。舌質淡，苔薄白，脈弱，指紋淡。

2.2 營衛失調證 自汗，汗出遍身，惡風，或伴盜汗，低熱，四肢不溫，精神倦怠，胃納不振，舌質淡紅，苔薄白，脈緩，指紋淡紅。

2.3 氣陰兩虛證 盜汗，常伴自汗，形體偏瘦，心煩少寐，寐后汗多，或伴低熱，口干，手足心熱，口唇淡紅，舌質淡，苔少，脈細弱或細數，指紋淡。

2.4 陰虛火旺證 盜汗，頭身尤為明顯，甚淋漓不止，形體消瘦，口渴顴紅，煩躁易怒，夜寐不寧，唇燥口干，便結尿赤，舌尖紅起刺，苔少、光或剝苔，脈細數，指紋紫。

2.5 濕熱迫蒸證 自汗盜汗并見，額、心胸汗出明顯，汗漬色黃染衣，汗出粘手，口臭，口渴不欲飲，大便粘稠不爽，舌紅，苔黃膩，指紋紫。小兒喜食零食或肥甘厚味之品。

3 從心肺脾辨治小兒汗證

彭玉教授辨治小兒汗證，從病程長短、病變部位、病性虛實、證候與體質、原發疾病等入手，首辨生理與病理出汗，其次辨虛實，再辨臟腑、分陰陽；從心肺脾三臟論治，或補肺健脾固表，或補益肺脾、調和營衛，或益氣養心，或滋陰清心，或清熱化濕、健脾助運，臨證不固守于某一方劑用藥。

3.1 益氣養心法 適用病后氣陰不足或素體氣陰兩虛之汗證，以盜汗、形體偏瘦為主證。導師常用沙參麥冬湯加減，選用南沙參、黃芪、桂枝、大棗、白芍、蓮子、浮小麥、五味子、黃精、玉竹、地骨皮、炙甘草等，益氣固表，養陰生津，斂汗。

3.2 補肺健脾固表法 適用肺衛不固之汗證，多見先天稟賦不足、后天失養、反復外感等體質虛弱，或肺氣虛弱，衛外不固者，以自汗出，頭頸、胸背部明顯，乏力，易外感等為主證。治予黃芪桂枝五物湯加減，選用黃芪、黨參、桂枝、大棗、白芍、茯苓、浮小麥、麻黃根、五味子、山藥、薏苡仁、桔梗、葛根、白術、蒼術、陳皮、甘草等，以補肺益氣，固表止汗。導師常“從脾治肺”，重在恢復脾胃運化之樞，濡養肺氣，達到肺氣充實，衛外自固，汗證自愈。

3.3 補益肺脾、調和營衛法 適用營衛不和之汗證，多為病后邪祛正虛，衛陽不固、營陰外泄，以自汗多，汗出遍身，汗后惡風，四肢不溫、面色蒼黃等為主證，治予玉屏風湯加味，選用防風、黃芪、麥冬、白術、白芍、桂枝、大棗、茯苓、肉蓯蓉、枸杞、葛根、浮小麥、麻黃根、薏苡仁、陳皮、甘草等。導師認為扶正祛邪為治療本病的關鍵，如《成方便讀》曰:“大凡表虛不能衛外者，皆當先建立中氣，故以白術之補脾建中者為君，以脾旺則四臟之氣皆得受蔭，表自固而邪不干;而復以黃芪固表益衛，得防風之善行善走者，相畏相使，其功益彰，則黃芪自不慮其固邪，防風亦不慮其散表，此散中寓補，補內兼疏，顧名思義之妙，實后學所不及耳”。可見玉屏風湯有固表不留邪、祛邪不傷正，使營衛調和、陰陽平衡而汗自止之功效。

3.4 滋陰清心法 適用陰虛內熱之汗證，常見素體陰虛，或熱病、或暴瀉久瀉后陰液耗傷，陰血虧損，虛火內生，迫津外出，以盜汗為主，頭身汗出較多，甚則淋漓不止，口渴顴紅，煩躁易怒等為主證。治予自擬方，選用熟地、生地、南沙參、太子參、枸杞、蒲公英、地骨皮、青蒿、白芍、五味子、酸棗仁、枳殼、陳皮、焦山楂、玉竹、石斛等滋陰清熱，用藥中需注意滋陰不礙脾，少佐太子參、枳殼、陳皮、焦山楂等益氣健脾助運之品。

3.5 清熱化濕、健脾助運法 適用濕熱迫蒸之汗證，以自汗盜汗并見，額、心胸為甚，汗出膚熱，汗漬色黃、口臭苔黃厚膩等為主證，實證多見。此證患兒體質較好、食欲好，或喜食肥甘厚味之品，或零食，但較多患兒家長誤以為汗出為虛證，常予以補虛之品，使病程遷延難愈，導師先自擬清熱利濕、健脾助運方，選用天花粉、黃精、玉竹、黃芩、蒼術、白術、藿香、荷葉、滑石、車前草、薏苡仁、竹茹、知母、萊菔子、枳實等；待舌苔恢復正常、汗出減少、中焦濕熱退凈后，再行健脾助運或養陰益氣之方治療，同時指導家長進行飲食起居調養。

4 驗案舉隅

崔某某，男，6歲，2016年9月9日初診。主訴：多汗2月。自汗出，頭背汗出明顯，活動及睡眠后汗出更甚，汗出粘手，伴食少口臭，大便干結，兩日一行，小便正常，病后無發熱惡寒、肢冷等癥。平素喜甜食，家長因患兒多汗，曾予服用“玉屏風顆粒劑”無效。望之精神好，面黃，咽紅(+)，舌紅苔黃厚，心肺(-)，脈滑數。病為汗證，證屬濕熱迫蒸證，屬實證，治以清熱化濕，予自擬方：炒蒼術9 g，白術10 g，枳實6 g，白芍9 g，炒萊菔6 g，天花粉2 g，竹茹3 g，石斛9 g， 地骨皮6 g， 大腹皮6 g，茯苓10 g， 桔梗10 g，厚樸6 g，甘草6 g。6劑，水煎服，日1劑，40～50 mL/次，日3次。

二診(2016年9月14日)：藥后癥減，汗出時間縮短，頭背汗出為主，入睡后則汗止，伴口臭、食少，大便干稀不調，兩日一行。望咽紅(+)，舌尖紅，舌紅苔根黃厚膩，脈滑數。濕邪致病具有纏綿難愈的特點，患兒仍汗多、口臭、舌苔厚膩，此時濕熱難化，繼以清熱化濕為法，守前方加減，去桔梗、厚樸、石斛、竹茹、炒萊菔子，加浮小麥6 g，麻黃根6 g，太子參10 g，焦山楂6 g；枳殼6 g易枳實。6劑，煎服法同前。

三診(2016年9月21日)：汗出少，動后頭背有汗，時有汗出濕衣，口臭喜飲，食少，大便干稀不調，舌紅苔根黃厚膩，脈滑。二診后汗出減少，苔黃厚膩漸退，為中焦濕熱始化，守前方去白芍、焦山楂、天花粉、地骨皮，加吳茱萸2 g，荷葉6 g，胡黃連2 g，黃精4 g，山藥6 g，魚腥草10 g，炒萊菔子6 g，砂仁6 g，以清熱化濕、健脾助運。6劑，煎服法同前。

四診(2016年9月28日)：僅動后微汗，頭汗為主，口臭食少，黃色稀糊樣大便，日一行，舌紅苔根稍黃厚，脈滑。濕熱未盡，脾運未復，汗多2月，陰液有傷，前方去荷葉、浮小麥、胡黃連、太子參、魚腥草、炒萊菔子，加地骨皮6 g，焦山楂6 g，石斛6 g，蓮子6 g，厚樸6 g，益氣養陰助運。6劑，煎服法同前。

五診(2016年10月5日)：偶動則頭汗，靜則止，口臭消，喜飲，食好，二便調，舌淡紅苔白，脈細。中焦濕熱祛，脾運漸復。汗證愈，病后氣陰不足，當益氣養陰、調理鞏固為主，自擬方：黨參10 g，茯苓10 g，枳殼6 g，黃精4 g，砂仁6 g，地骨皮6 g，焦山楂6 g，蒲公英10 g，浮小麥6 g，玉竹6 g，北沙參10 g，麻黃根6 g，甘草6 g。6劑，煎服法同前。

按語：本案為濕熱迫蒸之汗證的典型醫案，患兒汗多2月，誤為“虛證”予補虛無效。本證以自汗甚，汗出色黃粘手，口臭食少，大便干結，舌紅苔黃厚膩等為證候特點；病程兩月以暑季當值，汗出必傷陰，加患兒喜甜食，暑季貪涼，傷脾生濕，日久熱蘊中焦，胃腸糟粕之氣向上熏蒸，則口臭、苔黃厚膩；濕熱迫津外泄則汗多；中焦腑氣不通則便結，脾失運化則食少，故病為汗證，證屬濕熱迫蒸，病位在脾，為實證，治以清熱化濕、健脾助運。本證治實為主，但需清熱利濕不傷陰。觀之本案，彭玉教授分3個階段治療：初期中焦濕熱盛，一診二診選用天花粉、竹茹、萊菔子、厚樸、大腹皮、地骨皮、枳實等清熱利濕，蒼術、白術、枳殼、茯苓等健脾助運；中期的三至四診，苔黃厚膩開始消退，汗出少，諸癥減，為濕熱始動，脾運漸復，守前方，加吳茱萸、荷葉、山藥、砂仁溫化濕邪，胡黃連、黃精滋陰清熱化濕；后期五診汗證愈，諸癥消，但因濕熱中阻、汗出傷陰日久，必致氣陰不足，實證轉化虛證，病在心脾，為鞏固療效，治宜益氣養陰、調理心肺脾臟腑為主。

縱觀本案，彭玉教授辨治小兒汗證不拘一格，圍繞病邪所在臟腑病位、病性、陰陽屬性與虛實孰輕孰重辨證論治為主。邪氣實則祛邪為主，不盲目斂汗止汗；當汗出減少，濕熱之征未復之時，堅守病機，判斷濕熱、陰傷之偏重，用清熱利濕、健脾利濕、養陰利濕之法，靈活用藥，調整陰陽平衡而愈。彭玉教授辨治小兒汗證，重在辨病之虛實、病之屬性、病之臟腑，從心肺脾論治，當陰陽平衡、營衛調和時，汗出自愈。同時指導家長合理飲食，避免一味補虛或進食味厚之品，否則不僅汗出不減，反滋生中焦濕熱，使寒熱虛實夾雜，導致病情纏綿難愈。

參考文獻

[1]徐榮謙.劉弼臣實用中醫兒科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2014：301.

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[4]顏鵬飛,萬力生,張翔，等.中醫兒科臨床診療指南·小兒汗證(制訂)[J]. 中醫兒科雜志,2017,13(1):5-9.