從熱毒痰瘀論治小兒過敏性紫癜

1.貴陽中醫學院研究生院，貴州 貴陽 550003 ;2.貴陽中醫學院第二附屬醫院，貴州 貴陽 550001 ;3.河南省周口市中醫院，河南 周口 466000

過敏性紫癜又稱“出血性毛細血管中毒癥”,是一種以毛細血管炎為主要病理改變的變態反應性疾病[1]。其病因尚不明確，目前認為與感染、過敏、特異性體質、花粉吸入、蟲咬、疫苗接種等有關，感染因素往往占第一位[2]。臨床以皮膚紫癜、關節腫痛、腹痛為主癥，常伴皮膚瘙癢和游走性關節疼痛，重者有嘔血、便血、尿血和蛋白尿。皮膚紫癜以雙下肢踝關節、小腿伸側為多，紫癜初發時為針尖至黃豆大小粉紅色斑丘疹，壓之褪色，成批對稱出現，之后顏色加深成紫色、棕色，最后消退，不留痕跡[3]；半數以上的患兒或以腹痛、或關節腫痛為主癥就診，也有伴蕁麻疹、水腫或多行性紅斑[4]。本病西醫以抗生素、激素、免疫抑制劑、血小板抑制劑等對癥治療為主，部分患兒易復發，可繼發腎衰竭伴顱內出血等[5]。

導師彭玉教授為第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從醫執教30余年，擅長中醫藥防治小兒紫癜、厭食、腹瀉、哮喘等病證，尤其對紫癜病證擅用中西醫結合治療方法，療效顯著，復發率低，能有效減少繼發病證發生。現將筆者跟師侍診中彭玉教授辨治小兒過敏性紫癜的臨證經驗介紹如下。

1 病名與病因病機

1.1 病名 中醫稱之為“紫癜”，歸屬“血證”范疇。中醫古籍記載的“葡萄疫”、“肌衄”、“紫癜風”、“斑毒”、“斑疹”、“紫斑”、“陽斑”、“血溢”等與本病相似。如《外科心法要訣》有“此證多因嬰兒感受癘疫之氣，郁于皮膚，凝結而成。大、小青紫斑點，色狀若葡萄，發于遍身，惟腿脛居多”等記載，與其雙下肢對稱性紫癜主癥相似。該病發生責之于稟賦不足之內因，感受風熱毒等外因誘發，病機關鍵在血熱、氣虛，臨證辨證論治，發作期以疏風、清熱、涼血、化瘀為主要治則，后期以扶正祛邪為主。

1.2 觀紫癜形色與小兒體質，辨風熱痰瘀虛之輕重

1.2.1 觀皮疹形色，辨風熱毒濕之輕重 紫癜初發時皮疹色淡紅、皮膚瘙癢，皮疹呈點狀、片狀，易變，常伴關節疼痛游走不定，行走不便，符合風邪“善行而數變”、“無風不作癢”的特點，此為風熱外侵，邪熱與氣血相搏，迫血妄行，溢于脈外發為紫癜；且初發時是紅色的細小皮疹，重者踝膝關節周圍常融合成片，隨時間延長皮疹顏色加深成深紅、或紫色，皮疹腫脹，抓破后有少許液體滲出，此為熱(毒)夾濕為主。

1.2.2 辨證候之輕重緩急，識痰瘀虛之盛衰 該病多發于學齡兒童，病情易于反復[4]。臨證除辨患兒體質、臟腑虛實外，對伴隨癥狀輕重緩急的辨別非常重要。如紫癜雙下肢多發、顏色暗紫腫脹，關節腫痛行走不便、病情反復者，導師認為是“痰瘀互結”，因血熱熾盛，一可迫血旺行，二可傷津煉液為痰(濕)，痰濕粘膩纏綿，重濁趨下，隨氣流行，痰瘀互結滯于經脈，或留于臟腑，離經之瘀血阻滯氣機，固定不移，可見紫癜、腹痛、舌下脈絡瘀紫，或便血、尿血；痰留住于關節則腫脹疼痛，留住于皮下則紫癜腫脹，病情纏綿難愈。

1.2.3 辨體質虛實，防治并發癥發生 體質在病理狀態下可表現為對某類疾病的易患性和疾病傳變轉歸的某些傾向性。葉天士在 《臨證指南醫案·幼科要略》記載 “小兒熱病最多者，以其體質屬陽，所患熱病最多”，說明小兒體質有易被外邪所傷、易化熱的特點。有報道[6]稱在該病的發生發展過程中,多項免疫學指標發生了明顯的變化,提示免疫因素在該病的發生、嚴重程度、并發癥及預后中扮演著重要角色。張少卿等[7]研究亦表明，過敏性紫癜兒童中醫體質類型以不均衡質為主導。導師在治療中將體質虛實貫穿始終，對病情反復、病程長者，適當予以補氣；尤其在恢復期治療中，時時關注正邪虛實狀態，予以益氣活血，防止“紫癜腎”等疾病的發生。

2 辨證論治

2.1 初期 風熱(毒)盛，病在衛氣，風熱是最常見病因，常有流涕、發熱、咳嗽等癥。導師用藥多選輕清之品，以“清熱解毒而不傷陰耗氣”、“止血不留瘀”、“涼潤不礙脾”為原則，常選用荊芥、防風、金銀花、連翹、白鮮皮、地膚子、淡竹葉、荷葉、生地、紫草、紫花地丁、徐長卿等。荊芥系風藥中之血藥，血藥中之風藥，輕揚走表，善透疹祛風，活血止血。如《本草擇要綱目》云:“蓋荊芥......風病血病瘡病為要藥”；防風辛、甘，微溫，祛風解表、勝濕止痛，善治風疹瘙癢；徐長卿祛風止癢止痛，活血解毒消腫；金銀花，其既清氣分之熱，又解血分之毒，與連翹為清熱解毒之藥對；白鮮皮、地膚子、淡竹葉、荷葉，祛風清熱、淡滲利濕，祛在表之風濕熱；葉天士曰：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，故選生地、紫草、紫花地丁，既能清潤涼血止血，解血分熱毒之邪，又行血散瘀通經。

2.2 中期 痰瘀互結，病在營血，痰濕纏綿，瘀血難散，二者相兼為病，紫癜極易反復難愈。用藥以“養血不留瘀、活血不傷正”、“苦寒之藥不宜過用、久用”為原則，以免傷陽、留邪，使惡血不去，新血不生，痰濕難化。此期彭玉教授常用益母草、丹參、赤芍、牛膝、牡丹皮、地骨皮、地榆、白茅根、薏苡仁、半夏、蒼術、厚樸、吳茱萸、大薊、小薊等。丹參祛瘀以生新，益母草善活血調經，牛膝活血通經，可引血下行，赤芍、地骨皮涼血活血化瘀；薏苡仁、半夏、蒼術、厚樸、吳茱萸健脾燥濕化痰行氣；伴腹痛加白芍、延胡索，常與赤芍三藥合用，和中緩急，行氣化瘀止腹痛；關節痛者加防己、桑枝、伸筋草、木瓜、威靈仙等祛風濕止痹痛；彭玉教授此期無論有無血尿，當紫癜開始消退時常用益母草、丹參、赤芍、大薊、小薊、白茅根活血化瘀，防治血尿等。

2.3 后期 “防瘀調虛”為主，治以益氣養陰，健脾益腎，佐活血化瘀，以防治并發癥發生。對紫癜反復者導師重在后期及早防治并發癥發生，一是關注尿常規中蛋白質、紅細胞情況，堅持復查至半年。二是及早發現和干預隱匿型鏡下血尿。三是重在“防瘀調虛”，常選用玉竹、沙參、石斛、制黃精、桑寄生、牛膝，益母草、山藥、茯苓、白術、薏苡仁、陳皮、黃芪、黨參，健脾益氣，補益肝腎，活血化瘀。彭立教授在后期皮疹消退后，常用益母草、牛膝、石斛、黃精、黨參扶正化瘀，預防復發。

3 驗案舉隅

蔣某，男，5歲，主訴：咳嗽、清涕5天，伴下肢皮疹、踝關節腫脹2天。2017年4月14日初診:5天前患兒受涼后出現咳嗽、清涕，自服“清感靈片”、“三九小兒感冒顆粒”后上述癥狀好轉。2天前，患兒在運動后出現雙踝關節腫脹、活動稍受限，臀部、雙下肢散在多形性皮疹，略高出皮膚，色深紅，部分融合成片，瘙癢明顯。在外院已排除外傷、骨折，考慮“過敏性紫癜”，已服“西替利嗪”、“復方甘草酸酐”。要求中藥治療。否認腹痛、便干、便血、尿血。PE：精神好，面色黃，咽(++),扁桃體I°腫大，心肺(-)，臀部、雙下肢散在多形性皮疹，色深紅，略高出皮膚，部分融合成片，雙踝關節腫脹，無壓痛，活動稍受限。腹(-)，舌紅苔白厚，舌下瘀紫，指紋紫滯見于風關。輔查：尿常規(-)。診斷：過敏性紫癜(熱毒夾濕、血行脈外)，咳嗽(風熱未盡)。治以疏風清熱解毒，涼血活血化瘀。處方如下：紫花地丁6 g，丹參6 g，黃芩10 g，白鮮皮10 g，地膚子6 g，牛膝6 g，浙貝母10 g，白前6 g，鹽吳茱萸2 g，玄參6 g，牡丹皮6 g，益母草6 g，地榆6 g ，桑葉10 g，防風6 g，生甘草6 g。 6劑，日1劑，水煎，分3次服。中藥外洗以清熱解毒、祛風止癢為法。處方如下：黃連10 g，蒲公英15 g，地丁草15 g，地膚子15 g(包煎)，冰片3 g(另包)，苦參15 g。2劑，水煎，外洗 3～4次/d。囑清淡流質飲食。4月21日二診: 藥后皮疹逐漸消退，顏色轉為暗紅色，癢感明顯減輕，遇熱則癢，無關節腫痛、腹痛、便血、尿血，2天前發現大腿內側偶有數粒，時會消退。偶咳，流清濁涕，軟質飲食，二便調。PE：精神好，面色黃，咽(++),扁桃體I°紅腫，臀部、雙下肢散在多形性皮疹，色暗紅，略高出皮膚，部分融合成片，無關節腫脹、疼痛、活動受限。心肺腹(-)，舌紅苔黃稍厚，舌下瘀紫，指紋紫滯見于風關。診斷：紫癜，皮疹(血熱漸化，痰瘀互結)。治以清熱化痰散結，活血化瘀通絡。上方去紫花地丁，牛膝、白前、玄參、地榆，加紫草6 g，徐長卿、北沙參10 g，黨參10 g，茯苓10 g。4劑，日1劑水煎，分3次服。繼前方外洗。4月25日三診:藥后皮疹明顯消退，顏色轉為淡紅，癢感消失，有黃濁涕，不咳，無新發皮疹，無關節痛、腹痛、便血、尿血，軟質飲食，二便可。PE：精神好，面色稍黃，咽(+),扁桃體無大，雙下肢散在淡紅色片狀皮疹，不高出皮膚，無關節腫脹、疼痛、活動受限。心肺腹(-)，舌紅根黃稍厚，指紋紫滯。診斷：紫癜恢復期，皮疹退(血熱退，痰濕瘀未盡)。治以活血化瘀通經，健脾燥濕化痰。去紫草、浙貝、防風、北沙參、吳茱萸，加石斛6 g，赤芍6 g，姜厚樸6 g，地骨皮6 g，6劑，日1劑，水煎，分3次服。5月2日四診皮疹完全消退，未見新發皮疹，納眠可，二便調。已長胖。晨起時有清嗓子、黃濁涕。 PE：精神好，面色可，咽(-)，舌淡紅，苔中稍白厚，心肺腹(-)，指紋淡紫。輔查：尿常規(-)。診斷：紫癜愈 (余邪未盡，肺脾不足)，治以處方：赤芍6 g，益母草10 g，黨參10 g，茯苓10 g，制黃精4 g，法半夏6 g，枳殼6 g，藿香6 g，炒葶藶子6 g，蟬蛻6 g，桑葉10 g，金銀花6 g，姜厚樸6 g，薏苡仁10 g，炒建曲6 g，生甘草6 g。6劑，日1劑，水煎，分3次服。后患兒長期門診治療，期間曾時有感冒，均中藥內服治療后病愈，紫癜未曾復發。

按：本案為典型熱毒壅盛紫癜病例。以下肢紫癜為主癥，深紅色片狀紫癜、紫癜瘙癢，舌下脈絡瘀紫、雙踝關節腫脹，舌下瘀紫，舌苔白厚，為熱毒赤盛。一診重用紫花地丁、丹參、牡丹皮、地榆等清熱解毒化瘀，白鮮皮、地膚子、桑葉等清熱祛風，黃芩、浙貝、白前等化痰祛濕，牛膝引諸藥下行；二診、三診，患兒皮疹顏色由深紅—暗紅—淡紅，瘙癢明顯—遇熱癢—無瘙癢，苔由白厚—苔黃稍厚—苔根白厚，通過癥候、體征改變等著重辨別風熱痰瘀輕重的變化，二診以清熱解毒為主，三診重在化痰。四診后紫癜退，腫脹消，清嗓子、濁涕，苔中稍白厚，此時熱毒熱病后期氣陰耗傷，肺脾功能未復，治以扶正祛邪，選用黨參、茯苓、益氣、黃精、姜厚樸、薏苡仁益氣滋陰，健脾益肺以扶正，赤芍、益母草防瘀。后患兒堅持復診2月，中藥內服以益氣扶正、防瘀為主，時有感冒佐以祛邪之品，積極預防疾病復發，觀察尿常規正常半年，紫癜未復發而治愈。

4 小結

近幾年兒童過敏性紫癜的發病率呈上升趨勢[8]，該病雖有自限性，但易反復,腎臟受累的嚴重程度影響該病的長期預后[9]。現代藥理研究表明，補益肝腎中藥可以通過調控 gR水平及敏感性發揮抗炎、鎮痛作用[10]；清熱解毒藥有調整抗體免疫功能作用及活血化瘀藥抑制或減輕變態反應性損害,抑制結締組織代謝；清熱涼血與活血化瘀藥相輔相成,能阻止免疫復合物的形成,防止對腎臟的進一步損傷[11]。導師運用中西醫結合治療辨治小兒紫癜，擬期通過清熱解毒、活血化瘀、補益肝腎等中藥調整機體免疫功能，并逐步替代西藥激素療法,實現激素逐漸減量、不反跳，減少腎損傷的目的。此外紫癜的早期發現及生活護理，除定期復診調理，監測血常規、尿常規、免疫功能，及必要時心電圖、胸片的檢查，對皮膚、關節癥狀的檢查和詢問也不容忽視，尤其是臨床上容易被忽視的以胃腸道、牙痛等不典型癥狀為首發癥狀者，而在生活中也需要預防感染、避免過敏原，以盡可能避免紫癜的復發。

參考文獻

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